בתקופת שירותי כראש מחלקת בריאות הנפש בצה"ל, דיווחו מטופלים ביחידה לתגובות קרב על החלמה מסימפטומים פוסט טראומטיים בעקבות שימוש במריחואנה – הקלה עד הפסקה של חלומות חודרניים עם חזרה לשינה תקינה, והקלה ביתר הסימפטומים עד החלמה וחזרה לתפקוד. לכן, יזמנו בשיתוף פעולה עם גדול המדענים בתחום המערכת הקנאבינואידית, פרופ' רפאל משולם ז"ל, ניסוי פתוח בטיפול בקנאביס רפואי, בו השתתפו נפגעי מערכת הביטחון.
עוד בעניין דומה
הפסיכיאטר הראשון שנרתם לניסוי בעקבות הצלחה מרשימה של הטיפול אצל מטופליו היה ד"ר מיכאל סגל, ורוב המשתתפים בניסוי הפתוח הראשון היו מטופלים שלו. מאז הוא צבר ניסיון רב בתחום הטיפול בנפגעים פוסט טראומטיים בעזרת הקנביס הרפואי.
בשבת שמחת תורה, "השבת השחורה", 7.10.23, נפגעו בהתקפה הרצחנית של החמאס גם אלפי ישראלים בנפשם. להם נוספו רבים מאלה שנחשפו ישירות לזוועות ונפגעים נוספים מהמשך הלחימה.
כיום, הטיפול בקנאביס רפואי נחשב לטיפול ייעודי לנפגעים פוסט טראומטיים ומוכר ככזה גם על ידי משרד הבריאות. ואולם, בהודעה לציבור כשבועיים לאחר תחילת מלחמת חרבות ברזל פרסמו ד"ר גלעד בודנהיימר (ראש האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות) ופרופ' איל פרוכטר (יו"ר המועצה הלאומית לפוסט טראומה) "הודעה לציבור בנושא זהירות משימוש (ב)קנאביס כהתמודדות לאחר אירועי טראומה". בהודעה שללו מתן קנאביס כטיפול מיידי וקבעו כי "טיפול בקנאביס מתאים רק במצבים הכרוניים ורק לאחר כישלון חלקי או מלא של טיפולים בשיחה או טיפולים תרופתיים מבוססי מחקר".
כיום נמצאים אלפי נפגעים פוסט טראומטיים - רובם מאירועי "השבת השחורה" - בטיפול, כאשר מצב חלק גדול מהם מתאים להגדרה "כשלון חלקי או מלא של טיפולים בשיחה או טיפולים תרופתיים". לאור זאת, ביקשתי מעמיתי ד"ר מיכאל סגל, כאמור מומחה ותיק ומנוסה בתחום, לענות על שאלות לגבי עקרונות הטיפול בנפגעים אלה על ידי קנאביס רפואי.
מהו שיעור ההצלחה של הטיפול בין מטופליך הפוסט טראומטיים?
"לפחות שני שליש מהם, ומדובר במאות רבים, חזרו לעבוד או ללמוד. זאת אומרת: אין מדובר רק בהצלחה בהורדת הסימפטומים הפוסט טראומטיים בשאלונים, אלא בטיפול שיש לו ערך מעשי משמעותי ביותר. למיטב הבנתי, זה המצב אצל רוב המטופלים בישראל".
האם הצלחת להפחית מינון של תרופות פסיכוטרופיות במקרים של הצלחה בטיפול בקנאביס?
"כמעט בכל המקרים הצלחתי להפחית לחלוטין מתן תרופות נוספות המקובלות בטיפול בפוסט טראומה, בעיקר תרופות נוגדות דיכאון. רק בחלק קטן של המטופלים יש להשאיר מינון מסוים של תרופות כאלו, אם הסימפטומים מתגברים בעת הפחתת המינון שלהן".
כיצד מתאימים את סוג הקנאביס, את דרך מתן הקנאביס ואת המינון למטופלים?
"מתן הסוג והמינון של הטיפול בקנאביס הוא לרוב בהתאם לניסיון האישי של הרופא המטפל, בהתאם לסימפטומים הבולטים: הפרעה בשינה, הפרעת חרדה וכדומה. יש להתחשב גם בניסיון של המטופלים - חלק לא מבוטל מהנפגעים הפוסט טראומטיים אינם נאיביים להשפעת הקנאביס גם בעת המפגש הראשון עם הפסיכיאטר.
"אין כמעט תופעות לוואי לקנאביס כטיפול ב-PTSD. אחוז קטן מהמטופלים מדווחים על חרדה, בעיקר אחרי שימוש בסטיבה. בניגוד לשימוש שאינו רפואי: אין ישנוניות, אין מנצ'יס, אין פגיעה בתגובות המוטוריות ואין התמכרות"
"לגבי סוג הקנאביס, ברוב המקרים הסוג היעיל של הקנאביס עבור נפגעי PTSD הוא ברמה של 20% THC ו- 4% CBD. בשל החלטה רגולטורית לתת מינון נמוך של THC בשלושת החודשים הראשונים של הטיפול, יש כמעט תמיד להעלות את הריכוז. כך גם הוחלט ללא הצדקה להתחיל תמיד במינון של 20 גרם לחודש, למרות שלרוב יש להתחיל במתן 30 גרם.
"יש לזכור כי יש הבדלים אינדיבידואליים בין המטופלים לגבי זן הקנאביס המתאים להם. יש שמבקשים את זן הסטיבה לטיפול במשך היום, יש שמבקשים את זן האינדיקה – המרדים יותר – ללילה, ויש המבקשים שילוב של שני הזנים. בשני הזנים ניתן לקבוע את שיעורי ה- THC וה-CBD הרצויים.
"לגבי דרך המתן, חלק גדול מהמטופלים צורכים את הקנאביס דרך עישון או דרך מכשיר אידוי, וכך אין מעבר של החומר במערכת העיכול, וכאשר הם מרגישים רגיעה הם יכולים להפסיק את מתן החומר. יש מטופלים שמעדיפים טיפול בבליעת שמן קנאביס, למרות שיעילות הטיפול בו פחותה מעט מהתפרחת. ואולם, כאמור אלה שמעדיפים לא לעשן יכולים להשתמש במכשיר אידוי".
"לגבי המינון, מנסיוני, המינון החודשי הממוצע הוא כ-40 גרם. כאמור, כדאי לנסות להתחיל במינון קטן יותר – של 30 גרם. אם כי לצערי, הרגולטור איננו מאשר זאת".
מהן תופעות הלוואי העיקריות של הקנאביס הרפואי אצל המטופלים הפוסט טראומטיים?
"אין כמעט תופעות לוואי לקנאביס כטיפול ב-PTSD. אחוז קטן מהמטופלים מדווחים על חרדה, בעיקר אחרי שימוש בסטיבה. בניגוד לשימוש שאינו רפואי: אין ישנוניות, אין מנצ'יס (הגברת התיאבון), אין פגיעה בתגובות המוטוריות ואין התמכרות".
האם היו למטופלים שלך התפרצויות פסיכוטיות ואם כן, איך ניתן להימנע מהן?
"מתוך כמעט 3,000 מטופלים בהם טיפלתי במשך כ-15 שנים, היו לכ-30 מצבים פסיכוטיים. לרוב מדובר במטופלים שהפרו את הנחיות הטיפול: השתמשו שימוש מסיבי מבוקר עד ערב, או שהשתמשו גם באלכוהול ו/או בחומרים פסיכואקטיביים 'כבדים'.
"יש לתת טיפול בקנאביס בשלב מוקדם ככל שניתן לאחר טראומה. כבר כעת כי מספר נפגעי 'השבת השחורה' אשר השתמשו בקנאביס דיווחו כי חשו הקלה מיידית בחרדה ובהפרעות השינה"
"במיעוט המקרים הגברת הסיכון לפסיכוזה היא כאשר קיימת תורשה דו-קוטבית או של סכיזופרניה, וכמובן כאשר היו מצבים פסיכוטיים בעבר. לכן, לא ניתן להימנע לחלוטין מהסיכון הפסיכוטי, אך ניתן לסנן מטופלים עם עבר פסיכוטי מכל סיבה שהיא. לדעתי, מצבים דו-קוטביים לא אמורים לגרום לפסילה אבסולוטית במידה שיש כיסוי תרופתי מאזן".
האם היו למיטב ידיעתך התאבדויות בעקבות הטיפול?
"למיטב ידיעתי, לא היה בין מטופלי אף מקרה של התאבדות בעקבות הטיפול בקנאביס ב-PTSD".
האם בכל מקרה יש לשלב טיפולים נוספים, בעיקר פסיכותרפיה, או שיש מטופלים שמצבם משתפר כתוצאה מטיפול בקנאביס בלבד?
"חלק גדול מהמטופלים, שלא הגיבו לטיפול תרופתי ולפסיכותרפיה, מפסיקים ליטול תרופות פסיכוטרופיות ואינם נזקקים לפסיכותרפיה. יש לא מעט מטופלים שנמנעים מטיפול פסיכותרפי בשל העלאת תכנים פוסט טראומטיים שמחמירים את מצבם (אלה שמגיבים בסנסיטיזציה במקום להשיג דה-סנסיטיזציה). כמו כן, רבים נעזרים בטיפולים משלימים מגוונים".
מאיזה שלב של ההפרעה הפוסט טראומטית כדאי להתחיל בניסיון טיפולי בקנאביס?
"מנסיוני, יש לתת טיפול בקנאביס בשלב מוקדם ככל שניתן לאחר טראומה. כך גם שמתי לב כבר כעת כי מספר נפגעי 'השבת השחורה' אשר השתמשו בקנאביס דיווחו כי חשו הקלה מיידית בחרדה ובהפרעות השינה".
האם לדעתך יש לנסות כעת לטפל בקנאביס בכל נפגעי "השבת השחורה" שסובלים מהפרעה פוסט טראומטית?
"לדעתי יש לטפל מיידית בכל הנפגעים הפוסט טראומטיים שהם עדיין סימפטומטיים, בשל ההנחה שחומרת הטראומה אצלם היא כזאת שאין סבירות שתחלוף ללא טיפול. לצורך זה יש להגמיש ולשנות את הכללים למתן קנאביס לנפגעי PTSD, כפי שנעשה למשל עבור חיילים אחרי מבצע צוק איתן. אז ניתנה הרשאה מיוחדת לטיפול בקנאביס ועשרות חיילים טופלו מספר חודשים לאחר האירועים הטראומטיים ובהצלחה רבה".
מהו הבסיס המדעי לטיפול בקנאביס בנפגעים פוסט טראומטיים?
"כפי שלמדנו מהספרות ומפרופ' משולם ז"ל, דווקא לטיפול בקנאביס ב-PTSD יש הצדקה מדעית, שנתמכת בניסויים בבעלי חיים. למשל, כאשר הצליחו ליצור זן של עכברים טרנסגניים חסרי קולטנים קנאבינואידיים, אלה לא הצליחו להתגבר על זיכרון טראומטי לעומת עכברים רגילים. רק אחרי שהוזרקו להם כמויות גדולות של THC הצליחו להתגבר על הזיכרון הטראומטי, שמנע מהם לגשת לאוכל.
"בדומה לכך גם מדווחים לנו הנפגעים המגיבים היטב לטיפול על שיפור ניכר בסימפטומים החודרניים, במקביל להשפעה מיטיבה על השינה, יחד עם רגיעה בסימפטומים האחרים. מנסיוני, אם בעבר טיפול בתכשירי ריטלין סייע להפרעה בקשב ובריכוז של נפגעי PTSD, בעקבות הרגיעה בסימפטומים גם הקשב והריכוז של המטופלים בקנאביס מתאזנים!".
ד"ר סגל מסכם: "לאור כל אלה, יש להעניק לנפגעים הפוסט טראומטיים של השבת השחורה ניסיון טיפולי מיידי בקנאביס רפואי ולצרף טיפול זה מיידית לארסנל הטיפולים בהם".
הכותב הוא פרופ' חיים קנובלר, יועץ לחוסן ובריאות הנפש לארגון נכי צה"ל ולמד"א ויו"ר הוועדה המקצועית של ער"ן; המכללה האקדמית הדסה, ירושלים
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
