איך מדייקים מינוני תרופות לפעוטות עד לגיל שנתיים?

איך מדייקים מינוני תרופות אצל פעוטות עד לגיל שנתיים למשל? בכנס השנתי הבינלאומי של המערך ההמטואונקולוגי לילדים שנערך לאחרונה בבית החולים רות לילדים ברמב"ם, בהשתתפות מומחים מישראל ומאירופה, נסקרו סוגיות טיפוליות שונות, חידושים ונערכו דיונים מקצועיים.

בין השאר דנו המומחים באחד האתגרים הגדולים ביותר שאיתם מתמודדים בעולם הרפואה - התאמת מינון תרופות למטופלים. אמנם יש פרוטוקולים מסודרים, הנחיות וחישובים שונים, אך אלה פונים למכנה ממוצע של מטופלים, תוך כדי לקיחת סיכון של חשיפת יתר או תת מינון לתרופות במטופל הפרטני. בכנס הוצג שירות הפועל במרכז הרפואי רמב"ם, המאפשר להתגבר על המכשול הזה, תוך כדי התאמת מינוני התרופות למטופלים באופן אישי.

"פרמקוקינטיקה, התחום המתאר את ריכוזי התרופות בגוף לאורך זמן לאחר מתן התרופה, מיושמת יותר ויותר ברפואה הקלינית", מסביר פרופ' דניאל קורניק, מנהל המערך לפרמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית בקריה הרפואית רמב"ם. "השיטות הישנות של מתן מינון קבוע לכל המטופלים הולכות ומפנות את מקומם לתפיסות חדשות, ואנו רואים איך יותר ויותר מרכזים בעולם מצטרפים לגישה הזו".

השיטות הקיימות מתאימות את מינוני תרופות לפי משקל או שטח גוף החולה, אך שיטות המתחשבות בגודל החולה (משקל/ שטח גוף), אינן מביאות בחשבון הבדלים אחרים שקיימים בין חולה לאחר, כולל יכולת הפינוי של התרופות, מגדר, שינויים גנטיים ועוד. ולכן, על אף התאמת מינוני התרופות למשקל או שטח גוף, עדיין צפויה שונות גדולה בין חולה לאחר בריכוזי התרופה המתקבלים בדם ולכן גם לשונות ביעילות ובסיכוי לתופעות לוואי בין חולה לאחר.

"הדרך הטובה ביותר לתת תרופה בצורה מדויקת ויעילה היא באמצעות מדידה של ריכוזי תרופות שונות בדם. על פי תוצאות הריכוזים הללו והבנת השפעות התרופה על המטופל באופן אישי, ניתן להתאים את המינון בצורה טובה יותר במחזור הטיפול הבא", מפרט פרופ' קורניק את התהליך.

"במחלות כמו סוכרת ולחץ דם, כאשר לא חייבים להגיע להשפעה מקסימלית של התרופה מיד מתחילת הטיפול, אנחנו יכולים להתחיל את הטיפול במינון נמוך, ובהמשך מעלים או מורידים מינויים בהתאם לתגובה של המטופל. אבל מה קורה כשיש צורך להגיע להשפעה מירבית מיד עם תחילת הטיפול, כמו במצבים של מתן אנטיביוטיקה שיכולה להציל חיים בזיהום חריף או במצבים של טיפול כימותרפי? שם אנחנו נדרשים לעבוד באופן יותר מאומץ כדי לדייק את הטיפול התרופתי. ברמב"ם מבצעים את התהליך הזה עבור מגוון תרופות וכעת אנחנו עובדים על פיתוח היכולות המעבדתיות שלנו כדי להמשיך ולהרחיב את המאגר".

מחשבים לכל מטופל את הטיפול שלו

פרופ' קורניק ועמיתתו ד"ר רזאן סכראן, רוקחת קלינית בכירה העובדת מול אונקולוגיית ילדים ברמב"ם, עסקו בהרצאתם בקבוצה מאתגרת במיוחד של מטופלים בני שנתיים ומטה: "במקרה של קבוצת הגילאים הזו, ישנם תהליכים נוספים שקורים כשמדובר בהשפעת תרופות", אומרת ד"ר סכראן. "מעבר לנתונים של גודל הגוף, צריך להביא בחשבון תהליכי הבשלה של מערכות הגוף שמפנות את התרופות, כמו כליות וכבד, ופועלות בקצב אחר מזה שבילדים גדולים יותר ובוודאי במבוגרים".

לדבריה, במתן תרופות אונקולוגיות שונות, ובמיוחד כימותרפיה, לילדים כל כך קטנים, הדרך הטובה ביותר היא להשתמש במודלים מתמטיים שכוללים את כל המורכבות הזו. "במטופלים אלה, שיטה הנקראת שיטה אלומטרית, עם התאמה לתהליכי הבשלה, מוצאת את המינון האופטימלי לתינוק בצורה מדויקת יותר מאשר שיטות המקובלות. לתרופות מסוימות ובמטופלים מורכבים, אנחנו נמדוד את ריכוז התרופה בדם או נצבע בדיקות גנטיות (במידה ומתאפשר) כדי להתאים את המינון של התרופה באופן אישי".

ד"ר סכראן מספרת: "יש לי למשל מטופל בן כמעט שנתיים, שנמצא אצלנו כבר כמה חודשים. הוא אמנם כבר לא תינוק קטן על פי גילו, אבל נמצא בתת משקל וממשיך לאבד ממשקלו. עבור מטופל כזה, החישוב הנהוג לא יתאים. עבור כל מקרה כזה אנו מקיימים דיונים משותפים תקופתיים לפני כל מחזור טיפולי, בהשתתפות הרופאים המטפלים במחלקת אונקולוגיה ילדים וצוות היחידה לפרמקולוגיה קלינית, כדי להתחשב בשיקולים ובדעות השונות ולהגיע להחלטה מושכלת על משטר הטיפול".

על יתרונות השיטות הנהוגות ברמב"ם מעידה ד"ר שפרה אש, מנהלת המערך ההמטואונקולוגי בילדים: "מדובר בהשקעה אדירה במטופלים שלנו", היא אומרת, "דיונים ארוכים ומקיפים על המקרים השונים, בחינה של היסטוריה רפואית מול ספרות רפואית, הצלבת חישובים ובדיקות והתחשבות באגרסיביות המחלה או אגרסיביות הטיפול לפי הצורך. כל אלה מובאים בחשבון כאשר המומחים שלנו עובדים על מינוני התרופות השונות. זהו כלי חשוב להתמודדות עם האתגרים הרפואיים שאנו עומדים מולם".

כאמור, כבר היום קיימים תחת השירות הפרמקוקינטי ברמב"ם טווח גדול של מודלים להתאמת תרופות שונות באופן אישי, ביניהן תרופות נגד זיהומים על ידי חיידקים, פטריות ווירוסים (כגון אנטיביוטיקה), תרופות אונקולוגיות ואפילו בדיקות גנטיות, לצד שימוש רחב בשיטה האלומטרית עם התאמות שונות.

לדברי המומחים לתרופות, מדובר בכלים מתקדמים התורמים משמעותית לבטיחות ויעילות השימוש בתרופות, בעיקר בילדים. "יש צורך בהשקעה בכוח אדם מיומן, בפיתוח יכולות מעבדה ומשאבים נוספים הדרושים להרחבת התחום והפיכתו לחלק בלתי נפרד מהפרוטוקולים הטיפוליים הבינלאומיים", אומרים פרופ' קורניק וד"ר סכראן ומסכמים: "זה העתיד והוא כבר כאן".