נציבות קבילות הציבור: עלייה מתמשכת במספר התלונות נגד קופות החולים

יותר ויותר מבוטחים בקופות החולים נתקלים בגישה חסכנית ומקשה מצד הקופות, בין השאר בשל הגדרות מעורפלות של סל התרופות באילו מצבי מחלה נדרשות הקופות לממן את התרופות; כך נקבע בדו"ח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שפורסם אמש (ד').

הדו"ח גם מבקר את סירוב הקופות לממן שירותי רפואת חירום, ושליחת מטופלים לבדיקות CT במקום בדיקות MRI. הדו"ח סוקר את פעילות הנציבות לשנים 2014-2013 ומצביע על ליקויים שונים בפעילות הקופות.

נציבת הקבילות, עו"ד ד"ר אסתר בן חיים, ציינה כי נמשכת העלייה במספר הקבילות מדי שנה מאז 2011 – מ-5,542 בשנה זו עד כדי 7,481 ב-2014.

27.2% מהקבילות בשנת 2013 נמצאו מוצדקות ו-25.3% נמצאו מוצדקות בשנת 2014. ב-12.1% מהקבילות ב-2013 וב-13.1% מאלו שהוגשו ב-2014, הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות.

בשנים האחרונות ניכרת ירידה בשיעור הקבילות לנפש ב"שירותי בריאות כללית". למעשה, "כללית" היא הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר (5.6 ו-6.3 ל- 10,000 נפשות בשנים 2013 ו-2014 בהתאמה).

לעומת זאת, החל מ-2009 חל גידול בשיעור הקבילות שהוגשו נגד "מכבי שירותי בריאות", שבמשך שנים ארוכות הייתה הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר, וגם בעלת שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר. ב-2013 שיעור הקבילות לנפש ב"מכבי" עלה ל-6.8 וב-2014 ל-8.0 ל-10,000 נפש.

"הרושם העולה מן הקבילות הוא של הנהגת גישה הולכת ומחמירה מצד הקופות וצמצום האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפנייה"

בקבילות נגד "מאוחדת" חלה עלייה בתקופת הדו"ח - ובולטת במיוחד ב-2014, כאשר שיעור הקבילות נגדה הוא הגבוה ביותר מבין 4 הקופות: 10.0 ל-10,000 נפשות. ב-2014 נרשמה גם עלייה בשיעור הקבילות המוצדקות נגדה – 2.65 ל-10,000 נפש, לעומת 1.92 בשנה שקדמה לה.

ב"לאומית" נרשמה ב-2014 עלייה בשיעור הקבילות לעומת השנה הקודמת – 9.3 ל-10,000, לעומת 8.4 ל-10 אלפים. שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר - 1.55 ו-1.66 ל-10 אלפים בשנים 2013 ו-2014, בהתאמה - נרשם ב"כללית"; הגבוה ביותר היה 2.1 ל-10 אלפים ב-2013 ב"לאומית" ו-2.65 ל-10 אלפים ב"מאוחדת".

מרבית הקבילות נגד הקופות (65% ב-2013 ו-67% ב-2014) היו בנושאי סל שירותי הבריאות. מוקדי התלונות הבולטים ביותר נגד הקופות היו על שירותי החירום (כמו פניות לחדרי מיון והסעה באמבולנס) ובדיקות דימות (בעיקר MRI ו-PET CT).

נציבת הקבילות ציינה, כי בנושא שירותי החירום, הקובלים מלינים על הנטל הכבד, מאות שקלים, המוטל עליהם במקרים שבהם פנו לחדר המיון ורק בדיעבד, לאחר בדיקה רפואית, הסתבר להם שאינם זכאים למימון השירות. המבוטחים הלינו גם על ליקויים בשירות הטלפוני הניתן להם או כשלא ידעו על החלופות העומדות בפניהם.

"הרושם העולה מן הקבילות הוא של הנהגת גישה הולכת ומחמירה מצד הקופות וצמצום האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפנייה", כתבה נציבת הקבילות בדו"ח. והיא מעירה: "קיימת חשיבות להרחיב את היקף השירותים במוקדי החירום, נגישותם ושעות הפעילות בהם וכן יש להרחיב את הפרסום על המוקדים הטלפוניים ומוקדי החירום שאליהם ניתן לפנות ולוודא פריסתם ושעות פעילותם".

באשר לבדיקות PET CT, שלושת המצבים השכיחים ביותר שלגביהם הוגשו קבילות היו בנשאים הרפואיים הבאים: גידולים בשלפוחית השתן, סרטן הלבלב וגידולים בכליה. מרבית הפניות היו למעשה בקשות להרחבת הסל בתחום הזה.

לעומת זאת, בכל הנוגע לבדיקות MRI ציינה הנציבה כי רבות מהקבילות בנושא הזה נתקבלו ממבוטחים שהאלטרנטיבה שהוצעה להם על-ידי הקופה הייתה בדיקת CT. הקובלים הביעו חשש מהקרינה המייננת הכרוכה בבדיקה זו והלינו על סירוב הקופה לאשר בדיקת MRI שאיננה מצריכה שימוש בקרינה מייננת.

"נוכח היקף הפניות הרב בנושא הזה", נכתב בדו"ח, "פנתה הנציבות לגורמים המתאימים במשרד הבריאות בבקשה שתיבחן הסדרה נוספת, שתבהיר באלו מצבים אכן קיים סיכון". פניות רבות קיבלה הנציבות ובהן בקשות להרחבת הסל, בשירותים הפארא-רפואיים, במיוחד הידרותרפיה ופיזיותרפיה לחולים כרוניים.

עוד נאמר בדו"ח :"נושא חשוב נוסף, הנלווה לקבילות שעניינן סירוב מתן טיפולים/בדיקות, הוא תלונות על התנהלות לקויה של הקופה המוסיפה סבל על סבלו של המטופל. יש לציין כי גם כאשר מאושרת בסופו של דבר בקשתו של המבוטח - אם עד לאישור המיוחל הוא נאלץ לעבור בדרך חתחתים - הדבר מותיר לאחריו תחושת אכזבה ופגיעה באמון, שנמשכים גם לאחר קבלת השירות. בקבילות כאלו חשוב להפיק את הלקחים המתאימים ולהביא לשינוי למניעת הישנות ליקויים מסוג זה גם ביחס למבוטחים אחרים".

"כללית" מסרה בתגובה, כי "הממצאים מלמדים כי ב'כללית', המטפל נמצא בידיים טובות, מממש את זכויותיו ומקבל שירות איכות"

"מכבי" מסרה: "הנתון החשוב ביותר הוא שב-'מכבי' שיעור הפניות המוצדקות הנמוך ביותר ב-4 השנים האחרונות".

"לאומית" מסרה: "הוקם אצלנו אגף שירות ונעשה מאמצים לשיפור איכות השירות ולטיפול מיטבי בתלונות המבוטחים".

"מאוחדת": "הנהלת הקופה תקיים דיון מעמיק בממצאים ותגבש דרכי פעולה לשיפור המצב".