דעות

בעבור החולים, הקושי מתחיל אחרי שתרופה נכנסת לסל הבריאות

נדמה, כי לעתים הקושי האמיתי הוא לא בהכרח המאבק הציבורי להכניס את התרופה לסל, אלא המאבק הפרטי בקופת החולים במטרה לקבל את התרופה שנמצאת בסל

מאבק שלא נגמר, מלחמת התשה, תסכול - זו המציאות של מטופלים רבים שנאלצים להיאבק מול מערכת הבריאות כדי לקבל טיפול תרופתי. המאבק מתחיל במקביל לתחילת פעילותה של ועדת סל התרופות, אך הוא רחוק מלהסתיים עם החלטת הוועדה, אפילו אם הוחלט להכניס את התרופה לסל הציבורי.

נדמה, כי לעתים הקושי האמיתי הוא לא בהכרח המאבק הציבורי להכניס את התרופה לסל, אלא המאבק הפרטי בקופת החולים במטרה לקבל את התרופה שנמצאת בסל. לרוב, המאבק לממש את הזכאות לתרופה הוא אפל ולא מתוקשר.

עצם העובדה שתרופה מסוימת הצליחה להיכנס לסל הבריאות, ממש לא מבטיחה שאכן תקבלו אותה במימון ציבורי, אם בכלל

ביטוי ממשי לכך נחשף באחרונה ב"דה מרקר" (רוני לינדר־גנץ, "הקופות קיבלו מיליונים עבור תרופה לכאב — אך מערימות קשיים על הזקוקים לה"). ואולם, חשוב להדגיש כי במרבית המקרים, החסמים והקשיים שמערימה קופת החולים נובעים מתוך מצוקתה הכלכלית החריפה והרצון לצמצם גירעונות, ולא מתוך רצון לעשות רווח או סתם כוונה רעה.

המציאות העגומה מלמדת, כי עצם העובדה שתרופה מסוימת הצליחה להיכנס לסל הבריאות, ממש לא מבטיחה שאכן תקבלו אותה במימון ציבורי, אם בכלל — גם אם יש הצדקה רפואית לקבל את הטיפול התרופתי המסוים, ואפילו אם הרופא של הקופה המליץ.

בעוד המאבק להכניס תרופה לסל נתמך בדרך כלל על ידי גוף מאוגד או מאורגן, המאבק לקבל מקופת החולים תרופה שכבר אושרה הוא בדרך כלל אישי, בודד ורחוק מאור הזרקורים. מאבק סיזיפי שלעתים מוכרע מראש בשל הקשיים הסובייקטיביים והאובייקטיבים שניצבים בפני המטופל.

אדם שנאלץ להיאבק על זכויותיו לקבל טיפול רפואי הוא בדרך כלל חולה שנמצא בנקודת חולשה. על אחת כמה וכמה כשמדובר בקשישים, ובמטופלים שחולים במחלות מסכנות חיים או סופניות. לכן, ומעבר לעובדה כי פעמים רבות המטופל כלל אינו מודע לזכויותיו, לא אחת אין ביכולתו הנפשית והכלכלית לפעול מול קופות החולים לשינוי ההחלטה.

מחובתו של משרד הבריאות לקיים מנגנון שיידע לאתר ולזהות חריגות ותת־שימוש ביחס למספר המוערך של המטופלים הצפויים להזדקק לתרופה שבסל

לעתים גם הפניה לערכאות משפטיות אינה מעשית בעבור מטופלים רבים, זאת נוכח העלויות הכספיות הגבוהות, כמו גם העובדה שהזמן שנדרש והמשאבים הפיסיים והנפשיים מושקעים באותה עת בטיפול במחלה.

בפועל, פעמים רבות נותר המטופל ללא מזור או מענה ממשי למצוקותיו. במקרים אחרים המטופל מוצא את עצמו משלם מאות ואלפי שקלים בגין רכישת תרופות באופן פרטי או בסבסוד חלקי של ביטוח משלים או מסחרי, על טיפול רפואי שהוא זכאי לו במימון ציבורי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על תקנותיו ותוספותיו — טיפול שאף תוקצב על ידי המדינה בשנה זו או אחרת כחלק ממנגנון עדכון סל הבריאות, ושהכסף בגין הכנסת הטיפול המסוים לסל הבריאות הועבר לקופות החולים.

האם התוספת התקציבית שניתנה בגין טיפול מסוים אכן הגיעה לייעודה? יש לקוות שכן, ואולם, כפי שחולים יודעים, תקווה לבדה לא תמיד מספיקה.

נוכח מציאות עגומה זו, מחובתו של משרד הבריאות לקיים מנגנון הדוק לבקרה ופיקוח. מנגנון שיידע לאתר ולזהות חריגות ותת־שימוש ביחס למספר המוערך של המטופלים הצפויים להזדקק לתרופה שבסל ולהפך. כך, ייתכן שיימצא כי תרופה מסוימת שנמצאת בסל הבריאות אינה מונפקת למטופלים, ולחילופין שקופת החולים נדרשת לממן טיפול מסוים מעבר לתקציב שהוקצה לטיפול.

מרגע שתרופה או טכנולוגיה מסוימת נכנסה לסל הבריאות, מחובתה של קופת החולים לאשר את הנפקת הטיפול לחולים הרלוונטיים. חובה זו אינה תלויה בשאלה אם ההערכה המספרית שעל בסיסה נתנה התוספת התקציבית היתה מדויקת או לאו. בפועל, אם בדיקה תגלה שבפני חברי ועדת הסל הוצגה הערכת חסר של מספר החולים הפוטנציאלי — חובתה הרפואית, המשפטית, האתית והמוסרית להשלים פער תקציבי זה.

 * המאמר פורסם לראשונה בעיתון "דה-מרקר"

נושאים קשורים:  דעות,  סל הבריאות,  קופות החולים,  תרופות,  תקציב הבריאות
תגובות