המשורר אלכסנדר פופ, קבע במאמר שפרסם ב-1711 כי לטעות זה אנושי וגם הוסיף כי הסליחה באה מהקב"ה. הוא לא היה הראשון, קדמו לו חכמי יוון שהבינו כי אנשים טועים ולכן זו תכונה שטבועה בנו. אף משורר תהילים חשב כי שְׁגִיאוֹת מִי יָבִין מִנִּסְתָּרוֹת נַקֵּנִי והפרשנים השונים הבינו כי האדם טועה, או חוטא, מבלי דעת וכמובן בורא עולם אמור להסיר מכשולים אלה מדרכו של אדם.
כיום משמש הביטוי "טעות אנוש" שימוש כפול – מחד הסבר לתקלה (האחות לא הסתכלה על המרשם), ומאידך העברת האחריות מן המערכת אל העומדים בשער, אל מה שמכונה בעגה הצהלית: השין גימל. אלא שלהערכתי לא קיימות טעויות אנוש. נהג האוחז בהגה ושולח מסרון וחלה תאונה? זו אינה טעות אנוש. הטעות אינה טבועה באנושיות שלנו כמו תכונות אחרות. היא תוצאה של מגבלות יכולת קוגניטיבית מסוימת, אשר המערכת אינה מתחשבת בה ומביאה לתוצאה קשה. למשל, אי ציות של נהג לא עייף לתמרור המורה על עצירה, שהוצב במקום שבו אי אפשר לראות אותו; או מגיפת זיהומים ביחידת פגים בבית חולים, שבה הצפיפות של האינקובטורים אינה מאפשרת טיפול נאות.
כאשר מתגלה טעות שגרמה נזק בולט, מקימים ועדת בדיקה או ועדה חקירה, הפועלת "לבדוק את התקלה כדי להפיק לקחים". הוועדה פועלת לאחר הקמתה ולאחר תיאום לוחות זמנים בין חבריה העסוקים. לעתים היא מתחילה בחקירה בחלוף חודשים מהאירוע המצער שיש ללמוד ממנו.
מי שממנה את הוועדה מבקש למעשה להסיר מעצמו את האחריות, להראות כי הוא מבצע "בקרת איכות" ועתה הוא מחכה שהוועדה תמצא סוף סוף את האשם. הוועדה מצידה, ברגע שזיהתה כשל של אחות ביחידה לטיפול נמרץ, או של רופא מתמחה שלא ביצע על פי ההנחיות את הזיהוי הנדרש, סיימה ברגע זה את עבודתה.
והרגולטור? משרד הבריאות, על פי המדווח בעיתונות, אכן ביצע בדיקה של ההליכים ביחידת הפריה או בחדר ניתוח ומצא ליקויים רבים, אבל דו"ח הליקויים הודפס ותוקן והועבר לידיעת היחידה המבוקרת לאחר זמן. מדוע לאור בדיקה וגילוי ליקוי אין משביתים מיד את היחידה הנבדקת, מדוע אין מודיעים לציבור, כמו בשעה שמגלים זיהום בחוף הים שהוא אסור לרחצה?
המערכת? היא יוצאת זכה ונקייה. היא הרי פרסמה הנחיות, שמטרתן העיקרית היא לבוא לידי ביטוי ברגע שחלה תקלה. זאת לעומת הודעות מהשטח - על מחסור, על סיכונים - שאין מתייחסים אליהן או שמודיעים כרגיל ש"אין תקציב"
בשבוע הקודם היינו עדים ל"פרשת הבולען", כאשר שני צעירים זיהו כי בכביש נפער בור שהיווה סכנה איומה לחיי אדם. הם עשו את מה שצריך לעשות ובכך הצילו חיים ומנעו אסון. הם הציבו משולש אזהרה, סימנו לנהגים להיזהר מחלק המסלול הפגום והזעיקו את המשטרה. אם הם היו חברים בוועדת חקירה שגילתה, למשל, כי לא מזהים חולים כנדרש וכי לא רוחצים ידיים בהתאם להנחיות, הם היו באחת מודיעים להנהלת בית החולים: תציבו משולש אזהרה; תפסיקו לנתח. הם היו פועלים כך ללא כל אינטרס למעט הרצון למנוע אסון.
ועדות הבדיקה הללו מורכבות על ידי הרגולטור המחפש, כאמור, דרכים להתנער מכל אחריות. יהיו שם, בין חברי הוועדה, שופט בדימוס (למה בדימוס? אם הוא לא טוב לשפיטה, מדוע הוא יכול לכהן בוועדה בנושאים של חיים ומוות), יועץ משפטי, שחלילה לא ייתן לעדויות לא מתאימות לבוא לכלל ביטוי, וכן מספר רופאים הבאים ממקצוע שכנראה בו התרחשה התקלה.
בוועדות בדיקה שבהן השתתפתי כרופא המתמחה בנושאי הנדסת גורמי אנוש, לא סיפקתי את הסחורה. הוועדה שבה הייתי חבר מצאה, למשל, כי בית החולים הביא לכך שאחיות טיפול נמרץ, שהשגיחו על חולים מונשמים, נלקחו למלא מקום במחלקה אחרת ושלא סופקו כלל אמצעי ניטור. דו"ח הוועדה נדחה על ידי המשרד מאחר שלא הצבענו על האשם והוקמה מיד ועדה נוספת. לאחר מספר חקירות שבהן השתתפתי, לא הוזמנתי יותר למלא תפקיד זה אבל גם לא הוזמנו ולא השתתפו בוועדות הללו מומחי הנדסת גורמי אנוש אחרים או אנשי ארגון ושיטות עבודה העשויים לרדת לעומקם של תהליכים ולהציע לקחים ישימים מבלי להגיש את שמו של זה שיעמוד לדין.
מגדילים לעשות גם עיתונאים, אשר ברגע שבו נמצא האשם מודיעים "והוא עדין ממשיך ולא פוטר מעבודתו", כאילו זה הלקח שיש ללמוד. המערכת? היא יוצאת זכה ונקייה. היא הרי פרסמה הנחיות, שמטרתן העיקרית היא לבוא לידי ביטוי ברגע שחלה תקלה. זאת לעומת הודעות מהשטח - על מחסור, על סיכונים - שאין מתייחסים אליהן או שמודיעים כרגיל ש"אין תקציב". אסון משנה את התמונה כמובן.
למרות כל ההנחיות הנכתבות והנהלים שאין לזוז מהם, המערכות אינן ידידותיות למשתמש. להפך, הן עוינות לו. שיטות הבקרה אינן מפיקות לקחים אלא מטייחות ומאפשרות לרגולטור להמשיך ולהפיץ נהלים ואיסורים שאי אפשר לעמוד בהם.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
