במדינת ישראל אנו מרבים בדיון על מצוקת המיטות במערכת הבריאות הציבורית. בשאר העולם, לעומת זאת, דווקא צמצום מיטות בבתי חולים כאמצעי להתייעלות של מערכת הבריאות מהווה סוגיית מחקר בבריאות הציבור כבר מעל חצי מאה. נהוג להתייחס לחוק רומר (Roemer's Law) הגורס כי עבור ציבור של אנשים מבוטחים, יש להניח שכל מיטה של מערכת הבריאות צפויה שתיתפס. מכאן שתיאורטיקנים ומנהלי מערכות בריאות שואפים תמיד למצוא את האיזון הנכון והיעיל של כמות מיטות עבור האוכלוסיה מתוך ההנחה שהתפוסה תהיה תמיד מלאה. במסגרת דיון זה עומדת האלטרנטיבה של טיפול בקהילה כחלופה טיפולית לאשפוז.

מדינת ישראל נמצאת נכון להיום במקום אחד לפני אחרון במדינות ה-OECD לכמות מיטות לנפש (לפני מקסיקו), ככל הנראה הרבה מתחת נקודת האיזון האופטימלית, ואין פתרון הנראה לעין. העיסוק בחוק רומר בהקשר המקומי שלנו נראה כחלום רחוק אל מול עומק מצוקת המיטות בישראל, ויש צורך דחוף לנהל דיון על מרחב האפשרויות להתמודדות עם מצוקה זו.

בתוך כך, ועדת ישראל לרפואה שנערכה שבוע שעבר (יום שלישי) בחרה לפתוח את המושב הראשון שלה בסוגיית אשפוזי הבית וערכה שולחן עגול בנושא המעבר מטיפול בבתי החולים לרפואה קהילתית ואשפוז בית. בפאנל המרתק נכחו מנכ"ל משרד הבריאות מנכ"לי קופות החולים, מנהלי בתי החולים הדסה ושערי צדק, סגן מנהל בית החולים לענייני חדשנות של שיבא, נציגת חברה המעניקה שירותי בית ואחות המעניקה טיפולי בית. הדיון הצליח להאיר זרקור על המכשולים העיקריים במבנה ובמארג הכוחות הנוכחי בין שחקני מערכת הבריאות הישראלית, תוך הסכמה רחבה של חברי הפורום ברוב הנושאים.

מפגש חשוב זה של מנהלים ושחקני מפתח של מערכת הבריאות מחייב דיווח. לכן אבקש להציג כאן את עיקרי הדברים בתקווה שיתרום לשיח ויזקק את הצעדים הנדרשים להתמודד עם מצוקת המיטות בעשור הקרוב.

מנקודת מבטם של בתי החולים סיפרו הנציגים השונים על פיילוטים הרצים היום בתוך מוסדותיהם. פרופ' זאב רוטשטיין סיפר על תהליך המתנהל בהדסה בו מתכוונים לבחון פלח חולים לאחר ניתוחים מסוימים (סטריליים) ולשחררם מוקדם יותר להמשך התאוששות בבית. פרופ' עופר מרין סיפר על פיילוט בשיתוף מאוחדת ובית חולים שערי צדק לאפיון וזיהוי מוקדם בחדר המיון של חולים שדורשים טיפול ממושך אבל מתאימים לאשפוז ביתי במקום בבית החולים. ד"ר אייל צימליכמן, סמנכ"ל רפואה וחדשנות של בית החולים שיבא, התייחס שמנקודת מבטו פער המיטות בישראל הוא בלתי ניתן לגישור, מכאן שאין ברירה אלא לחזק את אשפוזי הבית. צימליכמן הדגיש שיש אמצעים טכנולוגיים המסוגלים להנגיש את הרופאים לטיפול בבתים וסיפר כיצד כבר היום בשיבא מתנהלת מחלקה עם 30 חולים אמיתיים ועוד "מיטות וירטואליות" של ניהול מטופלים מרחוק.

מנקודת מבטן של קופות החולים, פתחה הגב' סיגל רגב רוזנברג, מנכ"לית מאוחדת, אשר הדגישה את היעדר הגדרות תקינה של מיטות בית כמכשול לניהול נכון של משאב זה. מר ניסים אלון, מנכ"ל לאומית, התייחס שהמעבר לטיפול בקהילה מבוסס על אמון וביטחון בתהליך מצד המשפחות וכמו גם רופאי הקהילה. הוא סיפר על פיילוט מוצלח שקופ"ח לאומית ערכה באשדוד שיורחב לכל הארץ ומתכנן צמיחה ל-500 מיטות אשפוז בית בחמש שנים. על פי גישתו גם מתארים אקוטיים כגון דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן, והתלקחות אי ספיקת ריאות או לב יכולים להיות מטופלים מהבית, אך הדבר מחייב יצירה של חלופה טובה ואיכותית לאשפוז הכוללת גישה לתרופות, ליווי רפואי, דימות ועוד. לדבריו, הבעיה נובעת מכך שהכנסות בתי החולים היום תלויות בכמות המטופלים שמאשפזים ולכן צריך לשנות את הקונספט – לעבור מיעד הכנסות ליעדי תפוסה של 85% ולתמרץ את בתי החולים בהתאם.

רן סער, מנכ"ל מכבי, העריך שכ-20% מהחולים המאושפזים כיום יכולים להיות בבית. סער קרא לקבלת החלטה ממשלתית שלא יועברו כספים לבתי חולים עבור חולים המתאשפזים במסדרונות. בנוסף, הדגיש את הצורך בהשקעה במיטות המשכיות בנוסף למיטות אשפוז ראשוני. הוא בהחלט הסכים שהפתרון למצוקה הוא בקהילה - אשפוזי יום, פתיחת מוקדי רפואה חזקים וחיזוק רפואה ראשונית בקהילה. לשם כך, כל מערכת הבריאות צריכה לגלות אחריות ולשנות סדרי עדיפויות כדי לייצר "win win" בין בתי החולים והקהילה, להימנע מתחרות אלא לשאוף למצב ששני הצדדים ירוויחו מהמהלך.

אהוד דודסון, מנכ"ל כללית, הצהיר שלדעתו מרחב הטיפול המועדף הוא לעולם בבית. כיום קופת חולים כללית מחזיקה בבתים בין 800-1000 מיטות, מספר מיטות השקולה לבית חולים נוסף (בית החולים ה-15 של כללית). לא כל המטופלים כרוניים אלא גם מצבים חריפים עם השגחה של רופאי הקהילה. דודסון מקווה להגדיל את המיומנות של רופאי המשפחה על מנת לתמוך בפריסה זו.

סמנכ"לית ניאופארם ישראל, חברה המעניקה שירותי אשפוז בית, רותי עמרני, הוסיפה נקודת מבט מעניינת וסיפרה כיצד כבר היום יש יכולת להעניק טיפול בית איכותי. מניסיונה, גם החולים המורכבים לא צריכים ביקור רופא כל יום ואפשר למצוא מודל מדויק יותר של שימוש בצוות סיעודי ורוקחות יחד עם תמיכה רפואית של בתי החולים והקופות. לבסוף ציינה שהתחום לא מנוהל ברמה הרגולרית ושנדרשים בקריטריונים ונהלים ברורים.

סיכם את השולחן העגול מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב: "אנחנו ניצבים לפני הכפלת מספר הקשישים, לצד צמיחה בעוד שני מיליון תושבים בעשור הקרוב. בכך אנחנו ייחודיים מכל המדינות המפותחות בעולם וזה מציב בפנינו אתגר אדיר שאין לו אח ורע. כשעומדים בפני אתגר כזה צריכים גם וגם וגם".

בר סימן טוב סיפר שבעת הנוכחית מבשיל מהלך לפתיחה של בית חולים חדש בבאר שבע, ושנדרש לפתוח בתי חולים גם בקריות ובבית שמש. בנוסף, משרד הבריאות מתכנן הקצאה של 600 מיטות חדשות שיפוזרו בין בתי החולים כמיטות אשפוז המשכיות (גריאטריה פעילה, אשפוז מורכב), על מנת לגשר על הפער של 20% המאושפזים במסדרונות. מטרת תכנית זו לייצר מהלך מערכתי שבסופו תוך חמש שנים ייעלמו האשפוזים במסדרונות. במקביל המשרד מעודד תהליכים לחיזוק אשפוז הבית.

"צריך להיות ריאליים ולהכיר במציאות - בעשר השנים הקרובות הטיפול בחלק האקוטי צריך להיות בבית חולים, אבל שאר הטיפול במהלך המחלה יכול להיות בבית", ציין בר סימן טוב. לפיכך התחייב שמתוך הגידול השנתי במיטות עתידיות (כיום גידול של כ- 200 בשנה) יוקצו 20% מדי שנה למיטות בבית.

בר סימן טוב העניק בעיני את ההתייחסות המעניינת ביותר במושב כשהסביר שהיום יש שיווי משקל מעוות שיוצר מצב נוח לכולם לשלוח את המטופל לבית חולים. לפיכך, אחריות המשרד בראשותו לבחון את מארג האחריות בין הקופות לבתי החולים על מטופלים בקהילה. לדבריו, אין מנוס מכך שבתי החולים ישלחו זרועות לקהילה ויהיו אחראים באופן ישיר על מיטות בקהילה. לבסוף יצא בקריאה לשמר את השיח הציבורי בנושא, שאם הציבור יראה שאכפת לו מבריאות ולא יוכל לקבל את המצב הקיים, אז יהיה שינוי.

לסיכום, ניכרת הסכמה גורפת שאכן מדובר באתגר דחוף המחייב התייחסות מיידית, ושהמפתח לעשות זאת טמון בפירוק מנגנון התמריצים ושיטת התקצוב הקיימת אשר מונעת שיתוף פעולה סינרגטי בין בתי החולים לקופות החולים. תקוותי שתיעוד תמציתי זה של עיקרי עמדות מנהלינו יסייע ביצירת שיח מכוון לפתרונות נכונים עבור האתגרים העומדים בפתחינו.

לסוגיות בוערות נוספות בתחומי רפואה ומדיניות בריאות, עקבו אחרי אמיתי בטוויטר  @Amitaious