האם האבחנה שנשא החולה רוב חייו היתה שגויה?

המקרה שפורסם לאחרונה ב-NEJM מתאר חולה שנבדק במרפאת הגסטרו של בית החולים מסצ'וסטס ג'נרל בגלל שלשול כרוני חוזר ואבחון של אנטרופתיה אוטואימונית.

המטופל החל לסבול משלשולים כשהיה תינוק. בגיל חודשיים הגדילה שלו היתה לקויה והיו לו יציאות תכופות ורכות. כשהחל לאכול מזון מוצק והשלשולים נמשכו, הוא החל בדיאטת חלבון הידרוליזה. להוריו נאמר שעליו להימנע ממוצרי חלב, סויה וגלוטן, אך השלשול לא פחת. בדיקת אלרגיה לדקירות עור עם אנטיגנים של חלב פרה וסויה היתה שלילית.

כשהמטופל היה בן עשרה חודשים, הגדילה הלקויה והשלשולים נמשכו והתפתחו אצלו בצקת כללית ותסמונת נפרוטית. בוצעה Esophagogastroduodenoscopyי(EGD) וביופסיה של המעי הדק גילתה אטרופיה של הווילי, שגשוג של הקריפטה ודלקת מפוזרת. בדיקה במיקרוסקופ אלקטרונים הראתה שינויים ניווניים קלים של אפיתל פני השטח וניוון מתון של המיקרו-ווילי. לא נמצאו משקעים חיסוניים וקרום הבסיס היה תקין.

בוצעה גם ביופסיה של הכליה והחולה החל לקבל טיפול בפרדניזון בשל אבחנה של תסמונת נפרוטית. כתוצאה מכך, השלשול פחת, הבצקת והחלבון בשתן נעלמו והגדילה התחדשה. עם זאת, במהלך השנתיים הבאות היו הישנויות של השלשול והתסמונת הנפרוטית כאשר הורידו את מינון הפרדניזון. כשהמטופל היה בן שלוש, הוא החל טיפול ב- chlorambucil עבור מחלת הכליות ולא היו הישנויות במשך שנה.

כשהמטופל היה בן ארבע היתה חזרה של השלשול עם חום ואנמיה המוליטית. הוא נמצא שלילי לקלוסטרידיום או לטפילים בצואה. בוצעו EGD וביופסיה של המעי הדק שהראו ניוון של הווילי, היפרפלזיה של הקריפטה ודלקת מעיים פעילה. רמת ה-IgE בדם היתה 501 IU למיליליטר (טווח התייחסות 0 עד 100). בדם לא היתה רמה גבוהה של נוגדנים אנדומיזיאליים אך זוהו נוגדנים נגד תאי אפיתל. המטופל קיבל אבחנה של אנטרופתיה אוטואימונית והחל טיפול תוך-ורידי בגלוקוקורטיקואידים וציקלוספורין.

לאחר מספר חודשים הופסק הטיפול בגלוקוקורטיקואידים וציקלוספורין והחל טיפול ב-Tacrolimus. טיפול זה  הופסק לאחר מספר שנים כאשר התסמינים חלפו. מגיל חמש עד 13 לא סבל המטופל מאנטרופתיה, מאנמיה או מנפרופתיה. אולם, החל מגיל 13 המטופל אושפז בשל חזרות של שלשולים ונפרופתיה כל שנתיים עד ארבע שנים במהלך 20 השנים שלפני הערכה זו. שש שנים לפני הערכה זו בוצעו EGD וקולונוסקופיה, ורירית התריסריון והמעי הגס הציגו בצקת מפושטת. התקבלו דגימות ביופסיה.

בתריסריון היתה קהות של הווילי, עלייה בתאי דלקת לימפו-פלסמציטים בלמינה פרופריה ועלייה ברמת הלימפוציטים התוך-אפיתליאליים. במעי הגס הוצג קוליטיס פעיל מוקדי קל שלא הגיע לפי הטבעת. החולה קיבל מתילפרדניזולון תוך ורידי, והשלשולים פחתו. במשך השנתיים הבאות, הישנות של שלשול ותסמונת נפרותית טופלו עם מתילפרדניזולון תוך ורידי או פרדניזון פומי בשילוב עם ציקלוספורין, טקרולימוס ומיקופנולט מופטיל.

ארבע שנים לפני הבדיקה הנוכחית, לא זוהו נוגדנים נגד הקולטן מסוג M phospholipase A2. ביופסיה של הכליה הציגה שוב עדויות לגלומרולונפריטיס קרומית. הטיפול הוחלף לפרדניזון, בודזוניד ואבאטספט, והתסמינים פחתו. לאחר שנתיים, המטופל הפסיק ליטול אבאטספט. לאחר שנתיים נוספות השלשול חזר והמטופל הופנה לבדיקה הנוכחית.

למטופל היתה גם היסטוריה של יתר לחץ דם, אבני מרה ורוזציאה. כשהיה בן עשרה חודשים החל לסבול מאקזמה לסירוגין עד גיל הבגרות, שפחתה כשקיבל תרופות המדכאות את מערכת החיסון. כשהיה בן שנתיים נכנס להלם אנפילקטי בעקבות אכילת ביצה לא מבושלת. באותה תקופה בוצעו בדיקות אלרגיה, והוריו של המטופל הונחו להוציא מהתפריט שלו ביצים, אגוזים, בוטנים, דגים ורכיכות, בנוסף להימנעות ממוצרי חלב, סויה וגלוטן.

תוצאות הבדיקה הנוכחית

התרופות הנוכחיות שנטל כללו פרדניזון, בודסוניד ולוזארטן. לא היו אלרגיות לתרופות ידועות. המטופל עבד כאיש מכירות. הוא לא עישן טבק ושתה בירה לעתים רחוקות. ההיסטוריה המשפחתית שלו כללה סרטן השחלות אצל אמו וסרטן העור באביו. אחיו היה בריא.

בבדיקה: טמפרטורה 37.0 מעלות צלזיוס, לחץ דם 131/94 מ"מ כספית, קצב הלב 106 פעימות לדקה וריווי החמצן 97% בזמן שהמטופל נושם אוויר סביבתי. BMI 24.1. קומה נמוכה ואדמומיות מפושטת בפנים ובצוואר. רגישות קלה בבטן התחתונה השמאלית. תוצאות בדיקת נשיפה לקטולוז היו תקינות, וכך גם רמת הקלפרוטקטין הצואה. בדיקת נוגדנים לטרנסגלוטמינאז ברקמות שלילית. בוצעו EGD וקולונוסקופיה, והממצאים היו עקביים עם דלקת תריסריון, גסטריטיס וניוון המעי הגס. בוצעה ביופסיה של התריסריון שהראתה קהות של הווילי, התרחבות לימפופלסמציסטית של הלמינה פרופריה ולימפוציטוזיס אינטרא-אפיתלי.

אבחנה מבדלת

המטופל אובחן בעבר כסובל מאנטרופתיה אוטואימונית וסיבוך של אנמיה המוליטית, נפרופתיה קרומית עם חלבון בשתן ואקזמה. התסמינים עברו לסירוגין עם מתן גלוקוקורטיקואידים וחומרים מדכאי חיסון אחרים, אך המטופל מעולם לא חווה הפוגה מלאה ועמידה.

האם השלשול הנוכחי של המטופל נגרם בשל החמרה של האנטרופתיה האוטואימונית ממנה הוא סובל? האם הוא נגרם ממצב אחר שנגרם בגלל דיכוי חיסוני כרוני? לחלופין, האם האבחנה של אנטרופתיה אוטואימונית, שאותה נשא במשך רוב חייו, שגויה? הצעד הראשון בטיפול בחולה זה הוא לשקול מחדש את האבחנה המבדלת של שלשול כרוני וחוסר ספיגה שיכולים להופיע בקשר עם ניוון ואנטרופתיה.

אנטרופתיה אוטואימונית - אנטרופתיה אוטואימונית היא מצב נדיר שמופיע יותר אצל תינוקות וילדים מאשר אצל מבוגרים. המצב יכול להיות תהליך ראשוני או להיות תוצאה של תהליך אחר בתיווך חיסוני. התסמינים כוללים שלשול כרוני, חוסר ספיגה וירידה במשקל. ביטויים מחוץ למעיים יכולים לכלול אנמיה המוליטית, דלקת כליות ודלקת עור - כולם התרחשו בחולה זה. דלקת בלוטת התריס והפטיטיס דווחו גם כביטויים מחוץ למעיים של אנטרופתיה אוטואימונית.

הקריטריונים האבחוניים המוצעים עבור אנטרופתיה אוטואימונית כוללים זיהוי של ניוון ווילי בביופסיה של המעי הדק, יחד עם ירידה במספר תאי גביע ברקמה; נוכחות של נוגדנים אנטי-אנטרוציטים; ושלשול כרוני עם חוסר ספיגה.

נוגדנים נגד תאי אפיתל זוהו אצל המטופל כשהיה בן ארבע שנים. באותו זמן, בדיקת נוגדנים אנטי-אנטרוציטים עדיין לא היתה זמינה, והמטופל עמד בקריטריונים לאבחון של אנטרופתיה אוטואימונית. בדיקת סרום לנוגדנים אנטי-אנטרוציטים שהמטופל עבר היתה חיובית בטיטר של 1:10. עם זאת, הובאו בחשבון גורמים פוטנציאליים מלבד אנטרופתיה אוטואימונית, בהתחשב באופי עקשן של השלשול ושאר התסמינים הקליניים המשמעותיים.

מחלת צליאק - לחולים עם צליאק יש גם שלשולים, תת ספיגה וירידה במשקל. ביטויים מחוץ למעיים יכולים לכלול נפרופתיה IgA ודרמטיטיס הרפטיפורמיס – המטופל לא הציג אף אחד מהם. בנוסף, מחלת צליאק אינה קשורה בדרך כלל לאנמיה המוליטית אשר היתה מאפיין בולט של מהלך המחלה של המטופל.

בחולים עם מחלת צליאק, הערכה סרולוגית מאשרת נוכחות של IgA טרנסגלוטמינאז ברקמות; אם למטופל יש מחסור סלקטיבי ב-IgA, ניתן למדוד טרנסגלוטמינאז IgG ברקמות. בחולה זה, בדיקות סרולוגיות לאיתור IgA של רקמות טרנסגלוטמינאז היו שליליות. יתר על כן, מחלת הצליאק מטופלת באמצעות סילוק גלוטן מהתזונה, והתסמינים של חולה זה לא פחתו למרות שנמנע מגלוטן.

ספרו קולגני הוא תת סוג נדיר של מחלת צליאק שלעתים קרובות אינו מגיב לטיפול קונבנציונלי. הוא מאופיין על ידי נוכחות של רצועת קולגן תת-אפיתלית בבדיקה היסטופתולוגית של ביופסיה מהמעי הדק, ממצא שלא נראה בחולה זה.

מחלת מעי דלקתית - מחלות מעי דלקתיות עלולות לגרום לשלשולים ולחוסר ספיגה, אך מתפתחות בינקות רק לעתים רחוקות. דווח על מחלת מעי דלקתית מוקדמת מאוד שקשורה לוריאנטים גנטיים מסוימים. למרות שמחלות מעי דלקתיות אינן קשורות בדרך כלל למחלות כליות, דלקת כליות גרנולומטית ונפרופתיה IgA דווחו בחלק מהחולים עם מחלת מעי דלקתית. אנדוסקופיה שבוצעה למטופל לא הראתה סימנים למעי דלקתי ורמת הקלפרוטקטין בצואה היתה תקינה.

עודף חיידקים במעי הדק - גידול יתר של חיידקים במעי הדק הוא מצב המאופיין בנפיחות, בשלשול ובהתכווצויות. המצב נגרם על ידי ריבוי חיידקים במעי הדק ומטופל על ידי תרופות אנטיביוטיות דרך הפה. למטופל לא היו מחלות רקע ידועות כגורמות לצמיחת יתר של חיידקים במעי הדק, כגון מחלת מעי דלקתית, דיברטיקולה במעי הדק, כריתות מעיים, הפרעות תנועתיות, סוכרת, סקלרודרמה או מחסור ב-IgA. הביטויים החוץ-מעיים של מחלתו לא מוסברים על ידי עודף חיידקים במעי הדק. בדיקת נשיפה לקטולוז היתה שלילית, ממצא שגם אינו תואם עודף חיידקים במעי, אך כיוון שלבדיקה זו יש רגישות וסגוליות משתנה, ממצא זה אינו שולל גידול יתר של חיידקים במעי הדק.

אי סבילות לחלב פרה - אי סבילות לחלב פרה הוא מצב שכיח בקרב תינוקות וילדים קטנים, שגורם לשלשול ויכול להיות קשור לאקזמה. אי סבילות לחלב פרה חולפת בדרך כלל עם הגיל, בעוד שהתסמינים של חולה זה נמשכו בבגרות. בנוסף, בדיקת דקירת עור עם אנטיגן מחלב פרה היתה שלילית, והתסמינים נמשכו למרות סילוק חלב פרה מהתזונה של המטופל.

גסטרואנטריטיס אאוזינופילי - מצב זה שכיח ביותר אצל ילדים מתחת לגיל חמש ולעתים קרובות קשור למצב אטופי קיים. כיוון שבדרך כלל יש מרכיב אלרגי בסיסי, אאוזינופיליה ורמת IgE מוגברת בדם יכולות להיות נוכחות. אצל המטופל, רמת IgE בדם עלתה לעתים, והיעדר אאוזינופיליה יכול להיות מוסבר על ידי טיפול מתמשך בגלוקוקורטיקואידים. עם זאת, בביופסיות שעבר, לא היתה עדות לחדירה של אאוזינופילים לשכבות הרירית או השרירים של המעי הדק.

אנטרופתיה הקשורה לחסמי קולטני אנגיוטנסין - אנטרופתיה דמוית Sprue דווחה בחולים הנוטלים אולמסרטן, שחוסם את הקולטן לאנגיוטנסין. היו מעט מקרים של מצב זה אצל חולים שנוטלים בלוסארטן, אותו נטל המטופל. עם זאת, התסמינים קדמו לשימוש של המטופל בלוסארטן, כך שסביר להניח שתרופה זו לא גרמה לתסמינים שלו; עם זאת כדאי שהמטופל יבצע ניסוי קצר להפסיק את התרופה הזאת.

ליקויים חיסוניים ראשוניים - ליקויים חיסוניים ראשוניים הם הפרעות הנובעות מליקויים בוויסות חיסוני והם עלולים לחקות מחלות מעי דלקתיות. רבים מהמצבים הללו יכולים להיות קטלניים בשלב מוקדם בחיים. ניתן לשלול כשל של מערכת החיסון, שכן אין למטופל חוסרים של אימונוגלובולינים.

שני ליקויים חיסוניים ראשוניים נוספים ראויים להתייחסות בחולה זה: פוליאנדוקרינופתיה אוטואימונית, קנדידאזיס ודיסטרופיה אקטודרמלית (APECED) וחוסר ויסות חיסוני, פוליאנדוקרינופתיה, אנטרופתיה, קשורה ל-Xי(IPEX).

תסמונת APECED -יAutoimmune Polyendocrinopathy- Candidiasis-Ectodermal Dystrophy, ידועה גם בשם תסמונת פוליאנדוקרינית אוטואימונית מסוג 1 (APS-1). התסמונת נובעת מפגם בגן הרגולטור האוטואימוני (AIRE) המוביל לאובדן סבילות חיסונית מרכזית. לחולים עם APECED יש קנדידה רירית עורית, ניוון אקטודרמי ומחלות אנדוקריניות מרובות. היפופאראתירואידיזם ואי ספיקת יותרת הכליה הן המחלות האנדוקריניות השכיחות ביותר; סוכרת או תת פעילות של בלוטת התריס (או שתיהן) יכולות להתרחש ב-APECED. התסמונת קשורה לעתים קרובות לאנטרופתיה אוטואימונית בסיסית וביטוייה במערכת העיכול יכולים להשתנות במידה רבה. עם זאת, המטופל לא סבל מאף אחת מהמחלות האנדוקריניות האופייניות הקשורות ל-APECED והוא לא סבל מקנדידה רירית עורית.

תסמונת IPEX - תסמונת הפרעה בוויסות מערכת החיסון המתפתחת בדרך כלל בינקות. התסמונת נגרמת על ידי פגם בגן המקודד לחלבון FOXP3 שגורם להיווצרות תאי T רגולטוריים לא מתפקדים. חולים מציגים שלושה תסמינים: מחלה אנדוקרינית אוטואימונית (בדרך כלל סוכרת סוג 1 של ילודים ותירואידיטיס), אנטרופתיה אוטואימונית (הקשורה לאי שגשוג ושלשול כרוני חמור) ודלקת עור אקזמטית. אנמיה המוליטית ודלקת כליות, ממנה סבל המטופל, תוארו גם הם בחולים עם התסמונת. ביופסיה של המעי חושפת בדרך כלל מאפיינים התואמים לאנטרופתיה אוטואימונית: אטרופיה של הווילי ולימפוציטים בין תאי אפיתל. בתסמונת מטפלים באמצעות תרופות שמדכאות את מערכת החיסון. עם זאת, דיכוי חיסוני משפיע על התסמינים באופן זמני, ללא הפוגה ארוכת טווח, כפי שקורה אצל המטופל.

בהתחשב בהיסטוריה של המטופל, בהצגה הקלינית ובמגוון התסמינים שלו, החשד הוא שתסמונת IPEXי(immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked) היא האבחנה הסבירה ביותר. המטופל הופנה ליחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית להמשך הערכה ובחינה של בדיקות גנטיות.

ביחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, התקבלה היסטוריה נוספת. בנוסף להיסטוריה של אנטרופתיה אוטואימונית עמידה, היתה היסטוריה של זיהומים, בעיקר דלקת ריאות וזיהומי ריאה אחרים. זיהומים אלה, בשילוב עם היסטוריה של דלקת עור אקזמטית, אלרגיה למזון, אנמיה המוליטית וחלבון בשתן, הצביעו על תסמונת מערכתית של חוסר ויסות חיסוני.

בוצעו בדיקות נוספות. ספירת דם מלאה עם ספירה דיפרנציאלית, שהתקבלה לאחר הפסקת נטילת פרדניזון פומי, הציגה אאוזינופיליה. תוצאות של אלקטרופורזה של חלבון בסרום ורמות סרום של שרשראות קלות חופשיות היו תקינות. רמות IgG ו-IgM היו תקינות; נצפו רמות גבוהות של IgE ו-IgA. נמצאו רמות הגנתיות של נוגדני טטנוס, סטרפטוקוקוס פנומוניאה והמופילוס אינפלואנזה.

ספירת תאי T מסוג CD3+, CD4+ ו-+CD8 היתה תקינה. ספירת תאי B מסוג +CD19 היתה מעט נמוכה. תאי CD4 היו מוטים לכיוון פנוטיפ זיכרון, ובתא ה-+CD8 היה ביטוי מוגבר של אנטיגנים מסוג HLA Class II שתאם פנוטיפ משופעל. בדיקת נוגדנים אנטי-אנטרוציטים היתה חיובית, עם צביעה ליניארית של IgG ו-IgA של ממברנות האנטרוציטים האפיקליים. הועלה חשד לליקוי מולד במערכת החיסונית ובוצעה בדיקה גנטית.

המטופל עברה בדיקות של 207 גנים הקשורים לליקויים חיסוניים ראשוניים ומחלות מעי דלקתיות מונוגניות. בדיקה זו העלתה שלושה וריאנטים נדירים בשלושה גנים שונים: וריאנט hemizygous missense בגן FOXP3, וריאנט פרומטור הטרוזיגוטי בגן המקודד את רכיב ה-RNA של אנדוריבונוקלאז עיבוד RNA מיטוכונדריאלי (RMRP) ווריאנט הטרוזיגוטי splice-donor בגן SH3BP2. גרסאות RMRP ו-SH3BP2 לא נחשבו לרלוונטיות בגלל חוסר ההתאמה בין הפנוטיפ הקליני של המטופל לבין המחלות הקשורות לדפוסי התורשה המדווחים של הגנים. עם זאת, FOXP3 קשור לתסמונת IPEX והצדיק בדיקה נוספת.

בוצעו מחקרי הפרדה משפחתיים עבור וריאנט FOXP3 אשר הראו שהוריאציה עברה בתורשה מאמו של המטופל, שהיתה נשא הטרוזיגוטי. הגירסה נעדרה אצל אביו ואחיו. ממצאים אלה תומכים בתבנית התורשה רצסיבית שקשורה לכרומזום X של תסמונת IPEX.

הביטויים הקליניים של תסמונת IPEX

תסמונת IPEX נגרמת על ידי וריאנטים של אובדן תפקוד של הגן FOXP3, מווסת תעתוק ראשי, החשוב לתפקוד של תאי T מווסתי +CD4 ו-CD25. תאי T מווסתים מדכאים את השפעול של לימפוציטים בעלי תגובתיות עצמית שעלולים להיות פתוגניים. אובדן תפקוד של FOXP3 גורם לחסרים כמותיים או תפקודיים בתאי T מווסתים, המובילים לחוסר ויסות חיסוני. חוסר ויסות זה יכול להתבטא כמחלה אוטואימונית וכדלקת אלרגית.

בנוסף לאנדוקרינופתיה אוטואימונית, אנטרופתיה אוטואימונית ודלקת עור אקזמטית, ישנם ביטויים נוספים רבים לתסמונת IPEX, כולל הפרעות נוירולוגיות, הפרעות המטולוגיות, מחלות ריאות, הפטיטיס, מחלות כליה וזיהומים. דלקת אלרגית יכולה לכלול אקזמה, אלרגיות למזון, אאוזינופיליה ורמת IgE כוללת מוגברת. ההצגה הקלינית של המטופל תאמה לתסמונת IPEX.

השלב הבא היה ביצוע מחקרים תפקודיים על תאי T מווסתים מהמטופל. הפנוטיפ של תאי T מווסתים של המטופל היה חריג, עם אחוז גבוה יותר של תאי FOXP3+ CD4+ T, כאשר לתאים אלה היה ביטוי לא טיפוסי של CD25 ו-CTLA4. אצל אנשים בריאים, תאי T מווסתים מבטאים רמות גבוהות של CD25 ו CTLA4 כיוון ש-FOXP3 מניע את הביטוי שלהם. בחולה זה, תאי T רגולטוריים רבים של +FOXP3 הפחיתו את הביטוי של CTLA4 ו-CD25.

ההיסטוריה הקלינית של המטופל, זיהוי וריאנט FOXP3 שהיה קיים גם אצל אמו (ממצא התואם תורשה מקושרת כרומוזום X), הפנוטיפ החריג של תאי T מווסתים והעלייה בתאי T מסוג +CD4 ו-+CD8, הובילו לאבחנה של תסמונת IPEX.

הטיפול

הטיפול התמקד בשליטה בתסמינים. המטופל המשיך לקבל פרדניזון ובודזוניד. ניסוי שכלל הפסקת הטיפול בלוסארטן לא שיפר את מצבו ולכן הוחל מחדש טיפול בלוסארטן לטיפול ביתר לחץ דם. התסמינים לא פחתו והחל טיפול תוך-ורידי עם Vedolizumab - חוסם אינטגרין α4β7 שנקשר לקולטן ומונע תגובה עם מולקולת הדבקת התאים אדרסין.

לאחר שלושה חודשי טיפול, תדירות היציאות ירדה לפעם אחת ביום. מינון הפרדניזון צומצם בהצלחה. עם זאת, לאחר שישה חודשי טיפול, התסמינים חזרו על עצמם, עם שיפור חולף בלבד לאחר העלאת מינון ה-Vedolizumab. המטופל קיבל שוב אבאטספט תוך ורידי עם שיפור ראשוני; לאחר מכן, נמשכו שלשולים תכופים עם התייבשות והחמרה של חלבון בשתן. המטופל הוערך לטיפול בהשתלת תאים אלוגניים המטופואטיים (HCT).

HCT משמש לטיפול במחלות לא ממאירות, כולל תסמונות של אי ספיקת מח עצם, המוגלובינופתיה, ליקויי חסינות מולדים והפרעות מטבוליות תורשתיות. הרציונל לשימוש ב-HCT בטיפול בחולים עם תסמונת IPEX הוא פשוט: שיקום תאי T מווסתים אמור להחזיר את האיזון האימונולוגי התקין, להפחית תסמינים אוטואימוניים ולמנוע את הצורך בהמשך טיפול שמדכא את המערכת החיסונית. היו דיווחי מקרה רבים על הצלחה בשימוש ב-HTC בחולים עם התסמונת.

אחיו של המטופל נמצא מתאים לתת תרומת מח עצם. המטופל קיבל בנוסף גלובולין אנטי-תאי T ומינון גבוה של ציקלופוספמיד כדי למנוע מחלת שתל נגד מאחסן. חודשיים אחרי הטיפול, המטופל חלה בדלקת בדרכי השתן הקשורה לנגיף BK ושלושה חודשים לאחר מכן, השלשול חזר.

המטופל עבר HTC נוסף מתורם אחר שאינו קרוב משפחה, הפעם ללא שימוש בגלובולין אנטי-תאי T. לא היו סיבוכים משמעותיים מבחינה קלינית לאחר ה-HTC השני, והמטופל קיבל נויטרופילים מאותו תורם כעבור 16 ימים. שמונה חודשים לאחר ה-HCT השני, החולה לא סבל ממחלת שתל נגד מאחסן ומערכת העיכול שלו מתפקדת באופן תקין. הוא הורד בהדרגה מהתרופות שמדכאות את מערכת החיסון ואף חזר לעבוד.