ב-12-14 לדצמבר התקיים בליון כנס ה-World Allergy Congress של ה-World Allergy Organization.

במהלך הכנס, נערך סימפוזיון בחסות חברת Sanofi, אשר עסק בנושא השפעת זיהום אויר על נזלת אלרגית בו הוצגו נתונים על זיהום אויר, מנגנוני ההשפעה של זיהום אויר על סנסיתיזציה לאלרגנים והחמרת תסמיני נזלת אלרגית, הוצג נייר עמדה חדש של פאנל מומחים בין לאומי העוסק בניהול תסמיני נזלת אלרגית המוחמרים כתוצאה מזיהום אויר ועדויות קליניות חדשות לגבי החמרת התסמינים כתוצאה מחשיפה לתוצרי שריפה של מנועי דיזל )(DEP) ויעילות הטיפול במצבים אלו.

יושבי ראש המושב: Prof. Ignacio Ansotegui ו-Prof. Jean Bousquet.

פרופסור Ignacio Ansotegui, נשיא ארגון האלרגיה העולמי, הציג את נתוני השכיחות של נזלת אלרגית ממנה סובלים על פי ההערכות כ-30% מהאוכלוסיה, וכ-80% מהמקרים מאובחנים לפני גיל 20. ארגון הבריאות העולמי מעריך כי 400 מיליון אנשים בעולם סובלים מנזלת אלרגית (1).

20-50% מהאנשים עם נזלת אלרגית סובלים מאסתמה, וכ- 90% מהאסתמטיים סובלים מנזלת אלרגית (4). לתחלואה זו השלכות סוציואקונומיות, בישראל לדוגמא, העלות המשוערת של אסתמה בשנת 2010 (הוצאה ישירה כגון תרופות ובלתי ישירה כגון אובדן ימי עבודה ופרודוקטיביות) הוערכה בכרבע מיליון דולר (2). העלויות של נזלת אלרגית למערכת הבריאות אף מוערכות כגבוהות פי כמה יותר מאלו של אסתמה.

הנזלת משפיעה על איכות החיים, השינה ומצב הרוח, על הקריירה ואורח החיים, על אינטראקציות בינאישיות ותפקוד בעבודה ובלימודים (3). הנזלת האלרגית איננה מחלה טריוויאלית. כ-50% מהמטפלים סובלים מנזלת אלרגית בחומרה בינונית-קשה (4). הטיפולים התרופתיים השכיחים ביותר וגם המועדפים יותר על ידי המטופלים הם אנטי היסטמינים פומיים וקורטיקוסטרואידים נזאלים (3).

בהמשך הוצגו העדויות האפידמיולוגיות על השפעת זיהום אויר על תסמיני נזלת אלרגית והמנגנונים הפיזיולוגיים שבבסיסה. למזהמים סביבתיים השפעות אימונוטוקסיות, הם גורמים לשחרור מתווכים בעלי השפעות דלקתיות אקוטיות וכרוניות. תוצרי שריפת דלקי דיזל (DEP - diesel Exhaust Particles) מגבירים סנסיתיזציה לאלרגנים ואת התהליך הדלקתי. בנוסף, למזהמים סביבתיים השפעה טוקסית ישירה על אפיתל האף והסינוסים (3,5). החלקיקים הנוצרים כתוצאה משריפת דלק במנועי דיזל (DEP) מהווים את אחד המזהמים העיקריים ואת אחד הגורמים הסביבתיים העיקריים שמשפיעים על התפתחות והחמרת מחלות אלרגיות כגון אסתמה ונזלת אלרגית. חשיפה ל-DEP במקביל לחשיפה לאלרגנים מעלה את יצור ה-IgE הספיציפי לאלרגן (6,7).

הדפוס היומי של חשיפה לאלרגנים (6): זיהום אויר ו-CO2 יכולים לגרום להגברת יצור אבקנים על ידי הצמחייה וגם להגביר את האלרגניות של אבקנים. זיהום אויר עולה בשעות עומס התחבורה בכבישים. זיהום האויר יחד עם קרינת השמש מגבירים יצירת אוזון שרמותיו עולות בשעות אחר הצהריים. נוכחות המזהמים מאפשרת חדירה קלה יותר של אלרגנים עקב הרס של ריריות האף והחלשת ה-tight Junctions. בנוסף, חלקיקים מזהמים (PM)יParticulate matter בגודל הקטן מ-2.5 מיקרון (PM2.5) מסוגלים לחדור לעומק הריאות ופועלים כ-Adjuvant, מצומדים לאלרגנים ומגבירים יצור IgE. יתרה מזאת, ישנן עדויות על השפעת תוצרי הפליטה של שריפת דיזל על מתילציית הדנ"א, כלומר השפעה ברמה האפיגנטית (6).

בכנס הוצג לראשונה נייר עמדה בנושא, שנוסח על ידי 23 מומחים מארגון האלרגיה העולמי, הנושא את הכותרת: International Expert Consensus on the Management of Allergic Rhinitis (AR) Aggravated by Air Pollutantsי(8). נייר עמדה זה הצפוי להתפרסם בקרוב, עוסק בהיקף בעיית זיהום האויר והשפעתו על החמרת תסמיני נזלת אלרגית ונותן הנחיות לניהול נזלת אלרגית המוחמרת כתוצאה מזיהום אויר. ראשית, מומלצת ההימנעות מחשיפה לאלרגנים, ככל שמתאפשר, ויש להתאים את אסטרטגית ההמנעות למטופל על פי צרכיו ויכולתו. מבחינת ניטור - חיוני לנטר רמות זיהום אויר ורמות אלרגנים באויר, יחד עם זאת במבט לעתיד, צפויה עליה במזהמים הסביבתיים. בהיבט של טיפול תרופתי, נייר העמדה מנחה כי יש לאבחן ולטפל בנזלת אלרגית על פי ההנחיות הקליניות לטיפול בנזלת אלרגית (כגון ה-ARIA GUIDELINES). בהנחיות למטופל ממליצים להנחות להתאמת הטיפול התרופתי בהתאם לתחזית מזל האויר, רמות מזהמים ואבקנים, טיפול באנטי-היסטמינים מדור שני לא סדטיביים או קורטיקוסטרואידים נזאליים, מטופלים עם תסמינים עיניים לבחור בעדשות מגע יומיות (חד-פעמיות), הוצעו שטיפות נזאליות להפחתת חשיפה למזהמים ואנטיכולינרגים במקרה של דומיננטיות של נזלת שקופה מימית.

הוצגה גם גישה מומלצת ל-Personalized medicine הכוללת גישות להערכת הסיכון וגורמי הסיכון הסביבתיים למחלות אלרגיות, הפחתה מותאמת אישית של הגורמים וקידום התערבויות למניעה ולהגברת היענות למניעה. צוין כי קיים עדיין קושי בביצוע של precision medicine בניהול ההשלכות הבריאותיות של זיהום אויר והוצגו התחומים בהם יש צורך במחקר וידע נוסף כגון: gene-environment interactions, אפיון התסמינים הקליניים החשובים במטרה לשאוף למניעתם והערכה של היעילות הקלינית בהפחתת השפעות זיהום אויר על נזלת אלרגית, וגם הבנה טובה יותר של עלויות ההתערבות לפרט, למערכות הבריאות והחברה.

References:

1. https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/in-depth-review-of-allergic-rhinitis

2. Pawankar R. Allergic diseases and asthma: a global public health concern and a call to action. World Allergy Organ J. 2014 May 19;7(1):12.

3. Baena-Cagnani CE, Canonica GW, Zaky Helal  et al. The international survey on the management of allergic rhinitis by physicians and patients (ISMAR). World Allergy Organ J. 2015 Mar 20;8(1):10

4. Navaro A et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(4):233-8

5. Pinto JM, Naclerio RM. Environmental and allergic factors in chronic rhinosinusitis. Clin Allergy Immunol. 2007;20:25-49.

6. Sierra-Heredia C, North M, Brook J, et al. Aeroallergens in Canada: Distribution, Public Health Impacts, and Opportunities for Prevention. Int J Environ Res Public Health. 2018 Jul 25;15(8).

7. Nightingale JA, Maggs R, Cullinan P et al. Airway inflammation after controlled exposure to diesel exhaust particulates. Am J Respir Crit Care Med.2000 Jul;162(1):161-6.

8. Naclerio R. INTERNATIONAL EXPERT CONSENSUS ON THE MANAGEMENT OF ALLERGIC RHINITIS (AR) AGGRAVATED BY AIR POLLUTANTS. Impact of air pollution on patients with AR: Current knowledge and future strategies. presented on WAC Dec. 2019.