פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בכ-1%-3% מהאוכלוסיה. המחלה מתבטאת קלינית כרבדים אריטמיים עם חיפוי קשקש אדום גס, כאשר המקומות האופייניים ביותר הם קרקפת, מרפקים וברכיים. מחלה קשה יותר מערבת שטחי גוף נרחבים עד למצב סוב-אריטרודרמי. אזורים מיוחדים אשר דורשים התייחסות ייחודית הם כפות הידיים והרגליים, קפלים, גניטליה וציפורניים.

כ-30% ממטופלי הפסוריאזיס סובלים ממעורבות פרקים -  Psoriatic Arthritis - הנחלקת למספר סוגים אף היא: ארטריטיס פריפרית, מחלה אקסיאלית, דלקת המערבת גידים ודקטיליטיס.

מעבר לכך קיים קשר מוכח בין פסוריאזיס למחלות מעי דלקתיות, תסמונת מטבולית ותחלואה קרדיווסקולרית. כיום אנו יודעים כי הקשרים הללו אינם מקריים ונובעים מפתוגנזה משותפת של תהליכי דלקת סיסטמית בתיווך ציטוקינים מרכזיים: TNF, IL17 ו-IL-23.

מדדים להערכת המחלה

לאורך שנים רבות שני מדדים מרכזיים שימשו להערכת חומרת המחלה. המדד הראשון - ה-PASI Psoriasis Area Severity Index אשר משקלל את השטח המעורב, מידת האדמומית, עובי הנגעים וחומרת הקשקש. זהו המדד האקדמי שבעזרתו הרופא יכול לבצע  הערכה חיצונית אובייקטיבית אודות חומרת המחלה.

המדד השני הוא DLQI - Dermatology Life Quality Index המשקלל את חומרת הפגיעה באיכות חיי המטופל בעקבות המחלה. מדד זה נותן לנו הצצה אל עולמו הפנימי של המטופל ואל מידת הפגיעה אשר נוצרת בעקבות מחלת העור.

מחקרים שבחנו את מידת הקורלציה בין שני המדדים הדגימו שהיא קיימת אך איננה מלאה. לפיכך, אדם עם מחלה אובייקטיבית קשה יכול לתפוס את מצבו כבינוני ונסבל יחסית לעומת מטופל אחר עם פגיעה אובייקטיבית קלה יחסית אשר בהווייתו מחרבת את עולמו. הגורמים שנקשרים לפגיעה משמעותית יותר ב-DLQI ביחס ל- PASI הם מגדר נשי ומעורבות של אזורים נראים לעין.

עם זאת, מחקרים רבים מצביעים על קשר ברור בין מתן טיפול יעיל המוריד את רמת ה-PASI לבין שיפור ב-DLQI. היחס אינו לינארי וקיים פער ניכר בין השיפור במדד ה-DLQI כאשר מושגת ירידה של כ-75% במדד ה-PASI, לעומת שיפור משמעותי הרבה יותר ב-DLQI כאשר מושגת ירידה של 90%-100% במדד ה-PASI.

מדד חדש יחסית אך חשוב ביותר שבא להעריך את חומרת הפגיעה באיכות חיי המטופל הואCQLI  -Cumulative Quality of Life Index המודד את הפגיעה המצטברת באיכות חיי המטופל לאורך זמן. מדובר במדד לינארי ולא נקודתי אשר משקף את הנזקים המצטברים לאורך זמן – חלקם בלתי הפיכים.

מרגע האבחנה מטופלים רבים מתחילים לסבול מסטיגמטיזציה, ריחוק חברתי וכפועל יוצא נוצר נזק פסיכולוגי ארוך טווח. כל אלה באים לידי ביטוי באופן עקבי בסקרי דעת קהל. כך בסקר שפורסם מטעם האיגוד הישראלי לחולי פסוריאזיס בשנת 2007, כ-64% מהאנשים שאינם מכירים את מחלת הפסוריאזיס העידו כי לא היו נכנסים לקשר רומנטי עם מי שלוקה במחלה, 54% לא היו מוכנים לשחות עימם באותה בריכה, 40% לא היו מוכנים ללחוץ יד לחולה פסוריאזיס במידה שידו נגועה במחלה. רוב הציבור לא היה רוצה לראות חולי פסוריאזיס עוסקים בתחומים כגון טבחות, גננות ילדים או רפואה.

לאורך זמן, כשמחלת הפסוריאזיס אינה מטופלת, מצטרפות פגיעות נוספות, משניות, כפועל יוצא לתחלואה הנלווית כפי שפורט לעיל. לאור זאת, התערבות טיפולית מוקדמת ויעילה המשנה את מהלך המחלה, חיונית וקריטית כבר בשלביה הראשוניים.

טיפולים למחלת הפסוריאזיס

הטיפולים הניתנים כיום מתחלקים לשלוש קבוצות מרכזיות: תכשירים מקומיים, פוטותרפיה וטיפולים סיסטמיים.

קבוצת הטיפולים הסיסטמיים מתחלקת אף היא לשלוש קבוצות מרכזיות: טיפולים כימיים מסורתיים כגון acitretin, methotrexate, cyclosporine, מולקולות קטנות כגון apremilast וטיפולים ביולוגיים. גם קבוצה זו ניתנת לחלוקה לארבע קבוצות מרכזיות: נוגדי TNF, נוגדי IL12-23, נוגדי IL-17 ונוגדי IL-23 (לפי סדר הגעתן לשוק).

כיום קיימים בישראל בסה"כ תשעה תכשירים ביולוגיים: ארבעה נוגדי TNF: Etanercept, Adalimumab, Infliximab ו- Certulizumab Pegol; שני נוגדי IL-17: Secukinumab ו-Ixekizumab; שני נוגדי IL-23: Guselkumab ו-Rizankizumab ותרופה ייחודית בקבוצה משל עצמה Ustekinumab – נוגדי IL-12-23.

תכשירים אלה שונים זה מזה בפרמטרים רבים: יעילות, מהירות תגובה, תדירות מתן, בטיחות כולל במצבים מיוחדים כגון הריון, סבילות ונוחות טיפול. ההתוויות המאושרות אף הן שונות בין התכשירים השונים: הטווח האפשרי כולל פסוריאזיס עורית במבוגרים ובילדים, דלקת פרקים פסוריאטית על סוגיה השונים, מחלות מעי דלקתיות ואובאיטיס. סקירת ספרות מאת Kaushik et al מ-2019 מנסה לתת מענה מפורט לשאלה הסבוכה באיזה מהמצבים השונים יש לבחור בתרופה כזו או אחרת מבין הארסנל הטיפולי הרחב הזמין כיום.

Secukinumab – תרופה ותיקה להתוויות חדשות

בשלב זה ארצה לפרט מעט יותר על Secukinumab או בשמה המסחרי Cosentyx – נוגד IL-17. מדובר בתרופה ותיקה יחסית אשר קיימת בשוק מ-2015. נכון להיום מטופלים בתרופה מעל 400,000 חולים מרחבי העולם במגוון התוויות: פסוריאזיס עורית, דלקת פרקים פסוריאטית לרבות מטופלים עם מעורבות מרכזית של עמוד השדרה, דלקת חוליות מקשחת (AS) וכן לאחרונה נוספה התוויה חדשה: ספונדילוארטריטיס אקסיאלית ללא עדות רדיוגרפית - Non-radiographic Axial Spondyloarthritis. התוויה זו מאושרת בארץ מפברואר 2021.

מחקר הדגל אשר בדק את יעילות התרופה בהתוויה של דלקת מרכזית לא-רדיוגרפית של עמוד השדרה הוא מחקר ה-PREVENT אשר פורסם בינואר השנה. זהו מחקר פאזה 3 אשר משווה את האפקט של Secukinumab (קוסנטיקס) במינון של 150 מג' לפלסבו. תקופת המעקב אחר 555 מטופלים אשר חולקו לשתי זרועות נקבעה ל-52 שבועות ולאחר מכן נעשה מחקר המשך של שנתיים מעקב .נקודת הזמן ליעד הראשי הוגדרה בשבוע 16 ותוצאות הביניים שלאחר שנה ושנתיים פורסמו לאחרונה.

השיפור הטיפולי שנבדק היה מדד ה-ASAS40: בעוד שכ-40% ממטופלי המחקר השיגו את היעד בשתי נקודות הזמן, רק 20% מחולי הפלצבו הגיעו לשיפור מספק בתום שנת המחקר הראשונה.

לסיכום, קוסנטיקס היא תרופה יעילה ובטוחה אשר פותחת צוהר לטיפול ולשיפור באורח החיים בהתוויות ובאוכלוסיות חדשות של חולי פסוריאזיס ודלקת פרקים פסוריאטית ומהווה נדבך חשוב בטיפול הסיסטמי במטופלים בדרגת חומרה בינונית עד קשה של מחלת הפסוריאזיס.

*מוגש בחסות חברת נוברטיס