מערכת הבריאות הישראלית, שהייתה פעם מופת למערכת ציבורית מאוזנת ויעילה, הולכת ומאבדת את הצביון הציבורי. תהליך ההפרטה, הצובר תאוצה, מלווה בגרעון תקצבי ההולך ומעמיק בקופות החולים ובבתי החולים כאחד. היקף הגרעון לא נחשף במלואו לציבור. ממדי הגרעון נעים  בין 5% ל-10% מתקציב גופי הבריאות השונים. יחד, הסכום מגיע ל-7 מיליארד שקל ויותר.

הנושא עולה לכותרות רק בעתות משבר. הגרעונות המצטברים כובלים את ידי הנהלות מוסדות הרפואה בפיתוח הרפואה ובשיפור השירות. מצד שני, תקציב גרעוני מחזק את שליטת הממשלה (משרד האוצר) על המערכת. לכן, למרות מס שפתיים בדבר הצורך באיזון תקציבי של מערכת הבריאות, לממשלה אין  כוונה אמתית לחסל את הגרעון.

"קיימת תחרות בין הקופות לבין עצמן ובינן לבין בתי החולים על העסקת סגל רפואי וסיעודי"

הגרעון נובע, קודם כל, מתקצוב בחסר של ההקצאה הממשלתית לקופות החולים. הפער בין העלייה במחיר הריאלי של שירותי הבריאות (טכנולוגיות יקרות, הזדקנות האוכלוסייה) לבין העדכון התקציבי הולך ומתרחב מדי שנה.

למעלה מ-45% מתקציב קופות החולים מוצא על התשלומים לבתי החולים בעבור שירותי האשפוז, הניתוחים והבדיקות. תעריפי השירותים נקבעים על ידי משרד הבריאות. מניפולציות בתעריפי שירותי האשפוז יכולות להגדיל את גרעון הקופות ולשפר את המאזן של בתי החולים - או להיפך.

במציאות, תעריפי יום האשפוז משתנים בהתאם ללחץ המופעל על משרד הבריאות ובהתאם למאזן ההשוואתי בין הקופות לבתי החולים. כיון שזהו בסופו של יום "משחק סכום אפס", הגרעון הכולל של המערכת אינו מושפע מהשינויים הפנימיים.

הסיבה השנייה לגרעון  היא הגדלה זוחלת של שכר העבודה, בעיקר של רופאים, אך גם של אחיות ועובדים אחרים. אמנם, ברובם המכריע של מוסדות הרפואה יש הסכמים קיבוציים ודרגות שכר קבועות, אך המציאות גמישה יותר. במערכת הבריאות קיים מחסור משמעותי ברופאים, מחסור חמור ברופאים מומחים ומחסור קריטי באחיות .לכן, קיימת תחרות בין הקופות לבין עצמן ובינן לבין בתי החולים על העסקת סגל רפואי וסיעודי. כל מוסד מגלה יצירתיות בשיטות תגמול לרופאים ולאנשי סגל אחרים שהוא זקוק להם.

"מיתרת התקציב של הקופות, לאחר התשלום לבתי החולים, 70% מוקדשים לשכר עבודה"

התחרות היא כפולה: בין הקופות לבין בתי החולים ובין בתי החולים הממשלתיים - של הכללית והציבוריים - לבין בתי החולים הפרטיים של אסותא ושאר המוסדות הפרטיים. הביטוחים המשלימים והפרטיים מאפשרים לרופאים ולאחיות להשתכר יפה בביצוע פעולות במסגרות פרטיות. בתי החולים ומרכזי בריאות ציבוריים המבקשים שהרופאים יעבדו בהם ימי עבודה מלאים חייבים להתחרות ברפואה הפרטית. לכן, מפתחים שיטות לתשלום עבור פעולות בשמות שונים (קיצור תורים, ססיות בחירת מנתח), השכר עולה והחלק מהתקציב לשאר הפעילות, קטן.

מיתרת התקציב של הקופות, לאחר התשלום לבתי החולים, 70% מוקדשים לשכר עבודה. רק 16% מהתקציב הכולל נותרים לרכש תרופות וציוד ולתכניות לשיפור השירות. לכל עלייה בשכר יש השלכה משמעותית על יכולת הקופות לתת שירות ראוי. לנוכח הגרעון הכרוני והעלייה בשכר העבודה, שאינה מתוקצבת מראש, הסיכוי למצוא כסף לצמצום פערים בין מרכז לפריפריה, לתגבור פעילות לאוכלוסיות במצוקה ,לפיתוח שירותי בית, להרחבת השירות בבריאות הנפש ולעוד תכניות טובות, הולך ומצטמצם.

כך נוצר מצב בו, גם ברפואה הציבורית, מחלקות ומכונים שהמאזן שלהם רווחי זוכים להעדפה. על מנת לשמור על הרפואה הציבורית אין די בהגדלת תקציב הבריאות. יש צורך דחוף בחשיבה מחדש על שינוי מגמה, עצירת תהליכי ההפרטה, יצירת חיץ ברור בין רפואה ציבורית לפרטית, ובעיקר הפסקת המימון העקיף של הרפואה הפרטית מהכיס הציבורי.