הניתוח לכריתת ראש הלבלב כולל הסרה של ראש הלבלב, התריסריון, חלק מהקיבה, כיס המרה וצינור המרה המשותף. בניתוח זה מנתקים את ההמשכיות של מספר איברים במערכת העיכול, ולכן אחרי הכריתה, צריך להשיק  את החלקים המנותקים על מנת להחזיר את המשכיותם.

ניתוח זה נחשב לניתוח הבטני המורכב ביותר, אורך זמן רב ומלווה בשיעור סיבוכים גבוה. הביצוע הראשון בלפרוסקופיה דווח כבר לפני יותר מ-20 שנה, אך עד לפני כחמש-שבע שנים הטמעת השיטה הלפרוסקופית היתה מועטה עם דיווחים על ניתוחים בודדים.

הסיבה העיקרית לכך טמונה במורכבות הרבה והצורך ברמת השליטה בטכניקה הלפרוקסופית שניתנת להשגה רק על ידי שנים של השתלמויות והשתפרות. מה עוד שהתחום של ניתוחי לבלב נשלט על ידי מנתחים של "כירורגיה מסורתית פתוחה", שרובם המכריע לא עברו הכשרה בטכניקה הלפרוסקופית ולא היתה להם אפשרות לקבל הכשרה כזו. מאחר שהטכניקה הלפרוסקופית חדרה אט אט בכל תחומי הכירורגיה וכך דור חדש של כירורגים מרגישים בנוח לבצע ניתוחים מורכבים ביותר בטכניקה זו, השיטה חדרה בהדרגה גם לתחום של כירורגיית לבלב. ואולם, גם היום, רק כ-5% מכלל ניתוחי ויפל בארה"ב מבוצעים בלפרוסקופיה.

בחמש השנים האחרונות דווח על מספר סדרות של ניתוחי ויפל בגישה לפרוסקופית. באפריל 2016 התקיים בעיר סן פאולו שבברזיל יום עיון בנושא של "קונסנזוס" בביצוע ניתוח ויפל בגישה לפרוסקופית. הכנס אורגן על ידי איגוד הכירורגים העולמי לכירורגית לבלב וכבד, והשתתפו בו כירורגים מובילים בתחום מכל העולם וגם נכחו בו 400 כירורגים נוספים שהם בעלי התמקצעות בתחום ניתוחי לבלב.

בכנס זה נסקרו עבודות מחקר שדיווחו עד כה על הניסיון בכריתות לבלב לפרוסקופיות לעומת כריתות סטנדרטיות פתוחות. היו כאלו שהשוו בין ניתוחים לפרוסקופים מלאים או רובוטים לכריתת ראש הלבלב לבין ניתוחים בגישה הפתוחה. מחקרים שנסקרו כללו נתונים על משך הניתוח והאשפוז, נפח אובדן דם, על שיעור הסיבוכים והתמותה. תוצאות אונקולוגיות ארוכות טווח גם הן  נכללו בסקירה.

בסופו של דבר, 26 מחקרים עמדו בקריטריוני ההכללה לדיון בכנס ו-11 מהם הציגו תוצאות השוואה בין שתי השיטות. הם כללו גם חולים משני מאמרי מטא-אנליזה משני מסדי נתונים הכי הכי גדולים של ארה"ב, National Cancer Database ו Nationwide Inpatient Sample. במסד הנתונים האחרון דווח על 15,574 חולים שעברו ניתוח וויפל, מתוכם רק 684 (4.4%) עברו ניתוח לפרוסקופי!

תוצאות ההשוואה בין גישה לפרוסקופית לפתוחה

משך הניתוח, והאשפוז, מתן דם וסיבוכים - בכל העבודות שהוצגו, למעט אחת, זמני הניתוח היו ארוכים יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי לעומת הגישה הפתוחה, ואילו משך האשפוז בבית החולים היה משמעותית קצר יותר (בממוצע בשלושה ימים)  בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח מול הגישה הפתוחה.

אובדן הדם במהלך הניתוח היה נמוך יותר בצורה מאוד משמעותית בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי. ניתן לייחס זאת ליכולת של הלפרוסקופיה לאפשר לצפות בכלי דם קטנים בהגדלה. ככל הידוע מכל תחומי הכירורגיה האונקולוגית, קבלת דם הוא סמן פרוגנוסטי (מנבא) שלילי משום שגורם לדיכוי מערכת החיסון, ועל ידי כך מאיץ את גדילת הסרטן. ירידה בשיעור מתן הדם בניתוח הלפרוסקופי מהווה יתרון מאוד משמעותי לשיטה זו.

שיעור ההמרה לניתוח פתוח, עמד על 0 עד 23% בעבודות שונות. הסיבה להמרה היא חוסר יכולת להשלים את הניתוח מסיבות טכניות (ביצוע השקות), קושי בהשגת שליטה בכלי דם המעורבים בגידול ודמם.

לא היה הבדל בין שתי השיטות בשיעורי תמותה בכל העבודות שנסקרו, למעט מחקר אחד שהראה כי שיעור התמותה היה יותר גבוה בשיטה הלפרוסקופית בבתי חולים המבצעים פחות מ5 ניתוחים בשנה.

לא נצפה הבדל בשיעור הסיבוכים הישירים של הניתוח:

התפתחות של פיסטולה לבלבית postoperative pancreatic fistula  - POPF.

דימום באזור הניתוח  postpancreatectomy hemorrhage - PPH.

עיכוב בהתרוקנות הקיבה delayed gastric emptying - DGE.

כמו כן, לא נצפה הבדל בשיעור הניתוחים החוזרים בשל סיבוכים ובאשפוזים חוזרים לאחר הניתוח, כולל במעקבים עד 90 ימים.

תוצאות אונקולוגיות - מספר קשריות הלימפה שהוצאו היה גבוה יותר (בממוצע ב-3 קשריות) בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. גודל הגידול היה משמעותית גדול יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח בגישה פתוחה אל מול הגישה הלפרוסקופית.

הסיכוי להוצאת הגידול עם שיירים מיקרוסקופיים היה נמוך יותר בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. כלומר, היה שיעור גבוה יותר של הוצאה שלמה של הגידול בקבוצת המטופלים שעברו ניתוח לפרוסקופי אל מול הגישה הפתוחה. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי המטופלים בקבוצה הלפרוסקופית היו בעלי גידולים קטנים יותר מאשר המטופלים בגישה הפתוחה.

אחד המדדים החשובים ביותר בתוצאות האונקולוגיות הוא פרק זמן שבו המנותח עשוי להתחיל טיפול כימותרפי, וזה כמובן מושתת על החלמה טובה ומהירה יותר מהניתוח באופן כללי. בקבוצה  הלפרוסקופית זמן הממוצע בו המנותחים החלו לקבל טיפול כימי היה קצר יותר מאשר בקבוצה הפתוחה. כיוון שהיום ידוע כי מתן כמותרפיה אחרי כריתת סרטן הלבלב משפר משמעותית את הישרדות החולים, חשיבות עליונה לעובדה כי בניתוח לפרוסקופי יגיע החולה לכימותרפיה במצב בריאות טוב יותר..

מחקרים הראו כי טכניקות ניתוחיות זעיר פולשניות מביאות לשיעורים נמוכים יותר של זיהום פצע (זיהום בחתך), בסוגים שונים של ניתוחים בטניים. ארבעה מהמחקרים שנכללו בסקירה זו דיווחו על שיעורי זיהום פצע ונצפתה ירידה לא משמעותית בשיעור זיהומי הפצע במטופלים שעברו ניתוח בגישה לפרוסקופית אל מול הגישה הפתוחה. תיאורטית, שיעור נמוך יותר של זיהומי פצע (ותחלואה כללית) בקבוצת המטופלים שנותחו בגישה לפרוסקופית יכול לאפשר לאותם מטופלים להתחיל טיפול כימותרפי לאחר הניתוח מוקדם יותר ובכך להביא לתוצאה אונקולוגית טובה יותר. יחד עם זאת, היתרון התאורטי הזה לא הוכח באף מחקר.

בנוסף, לא נמצא הבדל בין סך כל הסיבוכים הניתוחיים בין שתי הקבוצות. יחד עם זאת, חשוב לציין כי בכל המחקרים שנכללו בסקירה, כאשר היתה מעורבות ידועה מראש של כלי הדם, המטופלים הופנו לניתוח בגישה הפתוחה בלבד. בנוסף, כאשר היתה מעורבות לא צפויה של כלי דם שהתגלתה במהלך ניתוח, התבצעה המרה מגישה לפרוסקופית לגישה פתוחה. לכן, לא באמת ניתן לבצע השוואה מהימנה לגבי אובדן הדם במהלך הניתוח בין הגישות הניתוחיות השונות.

ואולם, בשלוש-ארבע השנים האחרונות התפרסמו גם מאמרים על כריתה ורידית ואף עורקית בגישה הלפרוסקופית, במיוחד מבית החולים מאיו (Mayo Clinic, Rochester) שבארה"ב. גם במאמרים אלה דווח על אובדן דם נמוך יותר, משך אשפוז קצר יותר וגם  הייה נטיה לטובת השיטה הלפרוסקופית בתוצאות האונקולוגיות.

מסקנות

בתחילת ספטמבר 2018 בז'נבה, שווייץ, התקיים כנס של איגוד העולמי לכירורגית כבד ולבלב. אחת הרצאות ה"כבוד" ניתנה על ידי פרופ ג'יון קמרון, בן 78, שהיה מנהלה האגדי של האגף הכירורגי בבית החולים של אוניברסיטת ג'ון הופקינס. הוא נחשב לכירורג שביצע במו ידיו הכי הרבה ניתוחי וויפל בעולם. הוא אמר כך: בעוד עשרשנים מהיום 70% מניתוחי ויפל יעשו בשיטה הלפרוסקופית!

יחד עם זאת, אין ספק שניתוח בטכניקה הלפרוסקופית דורש רמת מיומנות גבוהה ביותר וניסיון נרחב בניתוחים לפרוסקופיים בכלל וניסיון בניתוחי לבלב פתוחים ולפרוסקופיים בפרט. טכניקות לפרוסקופיות ישימות בניתוחי כריתת ראש הלבלב בשל ממאירות.

ספרות: 

  1. Kendrick ML, van Hilst J, Boggi U, de Rooij T, Walsh RM, Zeh HJ, Hughes SJ, Nakamura Y, Vollmer CM, Kooby DA, Asbun HJ; Minimally Invasive Pancreatic Resection Organizing Committee. Minimally invasive pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2017 Mar;19(3):215-224
  1. Klompmaker S, van Hilst J, Wellner UF, Busch OR, Coratti A, D'Hondt M, Dokmak S, Festen S, Kerem M, Khatkov I, Lips DJ, Lombardo C, Luyer M, Manzoni A, Molenaar IQ, Rosso E, Saint-Marc O, Vansteenkiste F, Wittel UA, Bonsing B, Groot Koerkamp B, Abu Hilal M, Fuks D, Poves I, Keck T, Boggi U, Besselink MG; European consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS). Outcomes After Minimally-invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: A Pan-European Propensity Score Matched Study Ann Surg. 2018 Jun 1
  2. Torphy RJ, Friedman C, Halpern A, Chapman BC, Ahrendt SS, McCarter MM, Edil BH, Schulick RD, Gleisner A. Comparing Short-term and Oncologic Outcomes of Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy Across Low and High Volume Centers. Ann Surg. 2018 May 16.
  3. Seykora TF, Ecker BL, McMillan MT, Maggino L, Beane JD, Fong ZV, Hollis RH, Jamieson NB, Javed AA, Kowalsky SJ, Kunstman JW, Malleo G, Poruk KE, Soares K, Valero V 3rd, Velu LKP, Watkins AA, Vollmer CM Jr; Pancreas Fistula Study Group. The Beneficial Effects of Minimizing Blood Loss in Pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 2018 Feb 27. doi: 10.1097/SLA.0000000000002714. [Epub ahead of print]
  4. ..Godhi SA, Nadi PR, Saluja S, Mishra P. Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy for Cancer. Practice Patterns and Short-term Outcomes Among 7061 Patients Ann Surg. 2017 Aug;266(2):e26.
  1. Nassour I, Wang SC, Christie A, Augustine MM, Porembka MR, Yopp AC, Choti MA, Mansour JC, Xie XJ, Polanco PM, Minter RM. Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Propensity-matched Study From a National Cohort of Patients. Ann Surg. 2018 Jul;268(1):151-157.
  2. de Rooij T, Lu MZ, Steen MW, Gerhards MF, Dijkgraaf MG, Busch OR, Lips DJ, Festen S, Besselink MG; Dutch Pancreatic Cancer Group. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Cohort and Registry Studies Ann Surg. 2016 Aug;264(2):257-67.
  3. Croome KP, Farnell MB, Que FG, Reid-Lombardo KM, Truty MJ, Nagorney DM et al. (2015) Pancreaticoduodenectomy with major vascular resection: a comparison of laparoscopic versus open approaches . J Gastrointest Surg 19:189–194.