במאמר זה נתמקד בתופעה שלצערנו חלק גדול של הציבור אינו מודע לה, דהיינו התמכרות לקנביס הקיימת במישור הנפשי והן הגופני

ד"ר שופמן אמי וד"ר כץ גרגורי

קנביס (שם הכולל מריחואנה, חשיש, צאראס, גנגה ושמן חשיש) הוא אחד הסמים הנפוצים בעולם ובישראל.

באתר זה דיווחנו על היבטים חיוביים שלו במסגרת קנביס רפואי ועל ההיבטים השליליים שלו בתחום בריאות הנפש בכתבות (לינקים):

1. שימוש בקנביס כל האמת
2. הפרעות פסיכיאטריות מגוונות בקרב צורכי מריחואנה
3. עשר סיבות לא לצרוך מריחואנה בתחום בריאות הנפש
4. הסכנות הבריאותיות בלגליזציה של קנביס

במאמר זה נתמקד בתופעה שלצערנו חלק גדול של הציבור אינו מודע לה, דהיינו התמכרות לקנביס הקיימת במישור הנפשי והן הגופני.

המחברים שטיפלו במאות נפגעי קנביס, שחלק גדול מהם סבלו מלבד תופעות נפשיות קשות (כפי שתוארו בהרחבה בכתבות הנ"ל) גם מהתמכרות לסם שהתבטאה בתסמונת גמילה ייחודית בזמן הפחתת צריכת הסם או הפסקת השימוש בו.

ניסיוננו הקליני בטיפול בתסמונת גמילה מקנביס מגובה במחקרים רבים, ביניהם שני מחקרים גדולים בארה"ב (1,2).

התוצאות הראו שבקרב אלו שהשתמשו בקנביס לפחות שלוש פעמים בשבוע
בטווח השנה שלפני המחקר, 29% מהם חוו לפחות שני אירועים של תסמונת גמילה.

במשתמשים יותר משלוש פעמים בשבוע, 44% מהם דווחו על לפחות שתי אפיזודות של תסמונת גמילה ו-34% מהם דווחו על לפחות שלוש אפיזודות כאלו.

מחקר אחר (3) הראה ש-40.9% מהמשתמשים בסם זה חוו תסמונת גמילה לפי הקריטריונים של DSM5 .

לפי ניסיוננו הקליני וכן על פי הספרות הרפואית (4, 5 ) יש השפעה חשובה לתסמונת הגמילה לנפילה בחזרה לסם (relapse).

מחקרים נוספים (6) הראו שיש משקל לגורמים נוספים לחזרה לסם:
מצב סוציו-אקונומי, מבנה האישיות, הפרעות נפשיות נלוות, גיל תחילת השימוש, עוצמת השימוש וסוגיית השימוש בסמים נוספים.

עבודות מחקר שונות גרמו לכך שה- DSM5 אימץ את הקריטריונים הבאים לאבחון תלות בקנביס (7):

א. לפחות שלושה מהסימפטומים הבאים בטווח של שבוע לאחר ההפחתה או ההפסקה של קנביס שנצרך זמן רב (לפחות שנה):

1. גריות יתר, כעס או תוקפנות
2. עצבנות או חרדה
3. הפרעות שינה
4. ירידה בתאבון/ ירידה במשקל
5. חוסר מנוחה
6. מצב רוח דכאוני
7. מיחושים סומטיים הגורמים לחוסר נוחות

ב. אבחנה זו נשללת אם המצב נגרם עקב בעיה רפואית או הפרעה נפשית אחרת או מסם אחר.

סוגיות הטיפול בגמילה מקנביס

מחקר על Dronabinol שהוא Oral THC הראה הפחתה מסוימת בתסמיני הגמילה ביחס ישיר למינון התרופה (8).

מחקר על Lofexidine לא הניב תוצאות רצויות.

התרופות Mirtazapine ו- Baclofenי (9) לא הראו תוצאות מבטיחות.

מחקרים על Bupropion SR ו-Nefazodone לעומת פלצבו לא הראו הטבה מבחינת סימני הגמילה והפחתת השימוש בקנביס (10).

בשנת 2012 פורסם מחקר על Gabapentine המעורר תקוות. במסגרתו טופלו 50 מכורים לקנביס במשך 12 שבועות בשיטה כפולת סמיות עם פלצבו (double blind).

התוצאות הראו ירידה משמעותית של תסמונת הגמילה מקנביס והפחתת השימוש בסם תחת גבאפנטין לעומת פלצבו (11 ). עם זאת, מדובר במחקר יחיד ועל קבוצה קטנה יחסית (פילוט). נחכה למחקר על קבוצה גדולה יותר.

מניסיוננו הקליני יש תוצאות טובות לטפול ב-Escitalopram. התרופה עוזרת בעיקר כאשר מעורבים דיכאון וחרדה.

תרופה זו מפחיתה את החרדה, הדכאון, האי שקט, התוקפנות שהם חלק
משמעותי של תסמונת הגמילה מהסם. בנוסף במקרים רבים התרופה מקלה על בעיות שינה, שגם הן חלק מתסמונת הגמילה מקנביס.

ברצוננו להעלות הצעה שנראית הגיונית, אך עדיין לא ניסינו אותה- טיפול על ידי Sativex. תרופה זו שניתנת כתרסיס לריריות הפה מורכבת מ-THC ו- CBD (קנבידיול) ביחס 1:1. קנבידיול ידוע בהשפעות התרפויטיות שלו ברפואה, אך לענינינו הוא אנטי חרדתי וגם מוריד את תופעות הלוואי הקוגניטיביות של THC. לכאורה נראה שהתרופה יכולה להועיל הן בשלב החריף של הגמילה מקנביס והן לטווח ארוך. לאינפורמציה נוספת על סטיבקס ניתן לפנות למאמרנו באתר האיגוד: "שימוש בקנביס כל האמת".

חשוב לנו להדגיש שלמרות מיקוד המאמר בטיפול על ידי תרופות, אין ספק שתנאים עיקריים להצלחת הטיפול הינם: הקשר מטפל ומטופל, פסיכותרפיה ארוכת טווח (מה התועלת אם המטופל יהיה רק חודש נקי מהסם?), דהיינו לפחות שנה. חשוב מאד בטפול לגייס את תמיכת המשפחה.

לפי ניסיוננו והספרות המקצועית, סוג הפסיכותרפיה היעיל ביותר בהתמכרויות בכלל וקנביס בפרט הינו טיפול קוגניטיבי התנהגותי. אנו ממליצים בהזדמנות זו לבוא לכנס הבין לאומי של CBT שייערך בסוף אוגוסט השנה בירושלים.

רשימת ספרות

1. Agrawal A., Pergadia M., Lynskey M. Is there evidence for symptoms of cannabis withdrawal in the national epidemiologic survey of alcohol and related conditions? Am J Addictions. 2008; 17(3), 199-208.

2. Hasin DS, Keyes KM, Alderson D, Wang S, Aharonovich E, Grant BF Cannabis withdrawal in the United States: results from NESARC. J Clin Psychiatry.2008; 69(9):1354-1363.

3. Gorelick DA, Levin KH, Copersino ML, Heishman SJ, Liu F, Boggs DL, Kelly Diagnostic criteria for cannabis withdrawal syndrome. Drug Alcohol Depend.2012 ;1;123(1-3):141-147.

4. Budney A., Hughes J. The cannabis withdrawal syndrome. Curr Opin Psychiatry. 2006; 19(3), 233-238

5. Haney M, Hart CL, Vosburg SK, Nasser J, Bennett A, Zubaran C, Foltin RW. Marijuana withdrawal in humans: effects of oral THC or divalproex. Neuropsychopharmacology. 2004;29(1):158-170.

6. Arendt M, Rosenberg R, Foldager L, Sher L, Munk-Jørgensen P Withdrawal symptoms do not predict relapse among subjects treated for cannabis dependence. Am J Addict. 2007;16(6):461-467.

7. DSM-5. American Psychiatric Association ,2014.

8. Vandrey R, Stitzer ML, Mintzer MZ, Huestis MA, Murray JA, Lee D. The dose effects of short-term dronabinol (oral THC) maintenance in daily cannabis users. Drug Alcohol Depend.2013 ;128:(1-2):64-70.

9. Haney M, Hart CL, Vosburg SK, Comer SD, Reed SC, Cooper ZD, Foltin RW. Effects of baclofen and mirtazapine on a laboratory model of marijuana withdrawal and relapse. Psychopharmacology (Berl). 2010;211(2):233-244

10. Carpenter KM, McDowell D, Brooks DJ, Cheng WY, Levin FR. A preliminary trial: double-blind comparison of nefazodone, bupropion-SR, and placebo in the treatment of cannabis dependence. Am J Addict. 2009; 18(1):53-64.

11. Mason BJ, Crean R, Goodell V, Light JM, Quello S, Shadan F, Buffkins K, Kyle M, Adusumalli M, Begovic A, Rao S. A proof-of-concept randomized controlled study of gabapentin: effects on cannabis use, withdrawal and executive function deficits in cannabis-dependent adults. Neuropsychopharmacology. 2012;37(7):1689-1698.