למן תחילת שנות התשעים של המאה הקודמת, החלו בארץ ניצני שימוש בקנאביס לצרכים רפואיים. בשנים האחרונות אנו ערים להתרחבות ההתוויות לקבלת רשיון רפואי בהתאם לנוהל 106 של משרד הבריאות וכיום כ-35,000 מטופלים ברשיון רפואי בישראל. בנוסף, ידוע כי אחוז ניכר מהאוכלוסיה עושה שימוש בקנאביס ללא רשיון[1].

קנאביס הינו "סם מסוכן" כהגדרתו בחוק, אך יחד עם זאת המערכת הרפואית מכירה בכך שקיימים שימושים רפואיים לקנאביס, העשויים להקל על חולים במחלות מסוימות. הגם שהקנאביס אינו רשום כתרופה או תכשיר, משרד הבריאות סבור שיש להתייחס למוצריו המשמשים למטרות רפואיות, ככל האפשר, כפי שמתייחסים לתרופה או תכשיר רשומים הכוללים חומר המוגדר כסם מסוכן והחייבים בפיקוח ובהסדרה לצורך הבטחת בריאות הציבור ושלומו.

בכל הסדר הנוגע לשימוש בקנאביס למטרות רפואיות, מדינת ישראל מחויבת בקיום הוראות האמנה הבינלאומית: "האמנה היחידה לסמים נרקוטיים" משנת 1961 וכן בקיום קפדני של הוראות "פקודת הסמים המסוכנים" (נוסח חדש) התשל"ג 1973. משרד הבריאות משמש "סוכנות ממשלתית" בהתאם להוראות האמנה בכל הנוגע לפיקוח והסדרת הטיפול בקנאביס למטרות רפואיות ולמטרות מחקר ולשם כך הוקמה במשרד הבריאות היחידה לקנאביס רפואי (יק"רׂ).

רקע היסטורי - טיפול בקנאביס:

בממצאים ארכיאולוגיים בהודו, סין, מצריים ואשור העתיקה עוד לפני כ-5,000 שנה, וגם בישראל לפני מאות שנים, ניתן לראות כי נעשה שימוש בקנאביס למטרות רפואיות ולטקסים דתיים. לאחר התפשטות צמח הקנאביס ברחבי העולם במאה ה-18, רופאים בארצות הברית ובאנגליה החלו להמליץ על קנאביס רפואי לטיפול במגוון מצבי חולי והוא אף הופיע במהדורה הראשונה של Mercks manual.

מרכיבי צמח הקנאביס:

בצמח הקנאביס ישנן מעל  500 תרכובות כימיות המחולקים לשלוש קבוצות: קנבינואידים, טרפנואידים ופלבנואידים. הקנבינואידים הם קבוצה מגוונת של תרכובות כימיות, אשר משמשות כליגנדים הנקשרים לקולטנים של המערכת האנדוקנבינואידית. הקנבינואידים מסווגים לשלוש קבוצות על פי מקורם: האנדו-קנבינואידים המיוצרים בגוף האדם או בע"ח, הקנבינואידים הסינתטיים המיוצרים במעבדה, הפיטו-קנבינואידים המיוצרים בצמח ומהווים את החומרים הפעילים בקנביס רפואי. הפיטו-קנבינואידים מצטברים בעיקר באזור התפרחת, אך ניתן גם למצוא אותם בריכוזים נמוכים יותר בחלקי צמח נוספים. הפיטו-קנבינואידים נקשרים לרצפטורים קנבינואידיים במוח ובחוט השדרה.

החומרים הפעילים שבקנאביס נספגים במהירות דרך רירית הפה ודרך הריאות. קיימת ספיגה גם מהמעי, אך בספיגה ממערכת העיכול עוברים החומרים הפעילים Effect Pass First נרחב ולכן זמינותם הביולוגית במתן פומי נמוכה [2] . בצמח בצורתו הטבעית, פיטו-קנבינואידים נמצאים לרוב בצורתם החומצית (למשל: THCA, CBDA) . לאחר ריאקציית דה- קרבוקסילציה, מתקבלת הצורה הניטרלית המוכרת של המולקולות, אשר להן מיוחסת עיקר הפעילות הפרמקולוגית. קצב הריאקציה הספונטני של תהליך הדה-קרבוקסילציה מאוד איטי בטמפרטורת החדר אך הוא מואץ בטמפרטורות גבוהות. למעשה תהליך השריפה בעת עישון תפרחת קנביס מסייע בהאצת ריאקציית הדה-קרבוקסילציה ובכך מאפשר את ספיגתם של הפיטו-קנבינואידים כשהם בצורתם הפעילה אל מערכת הדם.

עד כה זוהו בצמח הקנאביס כ- 160 פיטו-קנבינואידים. ביניהם שניים דומיננטיים, CBD ו-THC  THC הינו פיטו-קנבינואיד בעל השפעה פסיכואקטיבית דומיננטית, ומלבד זאת טווח ההשפעה הפיזיולוגי שלו רחב ומאופיין באלחוש, נוגד רעד, נוגד בחילות, מעודד תיאבון ואנטי דלקתי. בנוסף מיוחסות לו השפעות נוספות כגון רגיעה, שינוי חזותי ושמיעתי ושינוי בחוש ריח. CBD הינו פיטו-קנבינואיד אפסיכוטי הממתן את פעילותו הפסיכואקטיבית של THC. תחום הפעילות המיוחס לו כולל פעילות נוגדת דלקת, נוגדת רעד, נוגדת חמצון, נוגדת פעילות פסיכואקטיבית (ובכך מנטרל/מפחית את ההשפעה הפסיכואקטיבית של THC), פעילות נוירופרוטקטיבית ופעילות נוגדת חרדה.

השוני הגנטי, המורפולוגי והכימי בין מיני המקור של קנאביס סאטיבה וקנאביס אינדיקה מתאפיין בין היתר בהשפעות פיזיולוגיות ייחודיות אשר לא נובעות בהכרח רק מריכוזי הקנבינואידים. מקובל לחשוב כי זני אינדיקה מרגיעים יותר ומשרים שינה בעוד זני סאטיבה מעוררים וממריצים. במשך ההיסטוריה התבצעו הכלאות רבות בין מינים וזנים של הצמח וכיום ישנם בעקר זנים היברידיים (מעורבי סאטיבה ואינדיקה).

המערכת האנדוקנבינואידית:

בגוף האדם ובעלי החיים מערכת אנדוקנבינואידית המעורבות במגוון רחב של תהליכים פיזיולוגים ופתולוגים ביניהם: הולכה עצבית, נוירוגנזה, בקרת משק האינסולין, בקרת המערכת החיסונית, למידה מוטורית, תיאבון, תחושת כאב, מצב רוח וזיכרון. המערכת האנדוקנבינואידית אופיינה ונחקרה תחילה על ידי פרופ' רפאל משולם. הקולטן הראשון שנתגלה נקרא (Cannabinoid Receptor type1)  CB1  קולטן זה מתבטא בעיקר במערכת העצבים המרכזי וככל הנראה מהווה את חוליית הקישור בין ה-CNS לקנבינואידים (בין אם אנדוגניים, צמחיים או סינתטיים). בפריפריה ניתן למצוא ביטוי של CB1 בתאי מערכת החיסון, רקמות מערכת הרבייה, רקמות מערכת העיכול, גנגליון צוואר הרחם העליון, לב, כלי דם, ריאות, כבד, רקמות שומן, שלפוחית השתן ובבלוטת האדרנל.

הקולטן CB1 ממוקם גם בטרמינוסים של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית וכאשר מופעל, גורם ככל הנראה לדיכוי של שחרור נוירוטרנסמיטורים שונים כגון אצטילכולין, נוראדרנלין, גלוטמאט, אספרטאט ועוד. הקולטן השני (Cannabinoid Receptor type2)  CB2  קולטן זה מתבטא באופן בלעדי בפריפריה, בעיקר בתאי מערכת החיסון עם רמות גבוהות במיוחד בתאי B למרות זאת דווח בעבר כי CB2 מתבטא כנראה גם בתאי מיקרוגליאה של ה-CNS ובתאי אב של תאי עצב במח. האנדו-קנבינואידים העיקריים שהתגלו עד כה הם  2-AG ו-Anandamide. הN-arachidonoylethanolamide) Anandamide) משמש כמוליך עצבי הנוצר בסינתזה של חומצה ארכידונית ואתנול-אמין, נמצא בגוף בכמויות מזעריות ובעל זמן מחצית חיים קצר עקב פעילות האנזיםhydrolase amide acid fatty.

מבחינה פרמקולוגית ישנו דמיון בפעילות של האנדו-קנבינואיד Anandamide והפיטו-קנבינואיד THC למרות שמבנם הכימי שונה. ה-Anandamide עובר בקלות את מחסום דם המוח (BBB) ונקשר באפיניות גבוהה ל-CB1 ב-CNS בנוסף הוא נקשר גם כאגוניסט חלקי ובאפיניות נמוכה יותר ל CB2 בפריפריה. הוא בעל חשיבות בהתפתחות העוברית בתקופת ההיריון וקשור ככל הנראה לרגשות אושר ושמחה. הוא נמצא בעיקר במוח ורמתו עולה לאחר חוסר חמצן או פגיעה מוחית.

האנדו-קנבינואיד 2-AG (2-arachidonoylglycerol) בעל אפיניות דומה גם ל-CB1 וגם ל-CB2 ומשמש כאגוניסט מלא בשניהם. רמותיו במוח גבוהות משמעותית מאשר אלה של Anandamide וקיימת מחלוקת לגבי מי מהם הוא האחראי העיקרי להפעלת מערכת הסיגנל העצבי דרך CB1. ניתן למצוא רמות משמעותיות של 2- AG גם בטחול, עובדה המרמזת ככל הנראה על תפקידו במערכת החיסון ובתהליכי ויסות לחץ דם.

הקנבינואידים הסינתטיים הם מולקולות המסונתזות במעבדה כתרכובות אנאלוגיות לקנבינואידים הטבעיים ובעיקר לקנבינואיד הפסיכואקטיבי  THC. מדובר בחומרים כימיים הנקשרים באפיניות גבוהה לקולטנים הקנבינואידיים CB1 ו- CB2. תחושת השיכרון הנגרמת בעקבות היקשרות הקנבינואידים הסינתטיים לקולטני המערכת האנדוקנבינואידית, הינה בעוצמה חזקה בהרבה, מזו הידועה כתוצאה מהיקשרותו של THC וזו אחת הסכנות בסמי הפיצוציות אשר מתבגרים נוטים להתמכר להם.

תופעות לוואי

תרופות רבות בתחום הטיפול הפליאטיבי הן טוקסיות ומסוכנות למטופל וקנאביס הינו בטוח מאד באופן יחסי לטיפולים הקונבנציונליים ולא דווחה כמות רעילה או מסוכנת לאדם[3],[4] אך עדיין רצוי שכל מטופל בקנאביס יהיה במעקב רפואי וסיעודי. לא קיים סיכון להתמכרות בקנאביס וגם אם מתפתחת תלות של המטופל בטיפול היא זניחה ביחס לתועלת שהוא מפיק ובשיפור בסימפטומים של מצבי החולי מהם סובל. במידה ומתפתחת תלות היא בדרך כלל פסיכולוגית ולא פיזיולוגית [5],[6] . אצל מטופלים בקנבינואיד סינטטי Nabilone נמצא כי מצבים של שימוש לרעה בקנאביס אצל מטופלים עם כאב כרוני נדירים[7].

מבין מאות החומרים בקנאביס קיים קנבינואיד אחד בעל השפעה פסיכואקטיבית , THC  delta 9-  tetrahydrocannabinol. בגוף קיימים קולטנים לחומר זה בעיקר במערכת העצבים ובתאים של מערכת החיסון. לאחר צריכה של קנאביס עוברים הקנבינואידים פירוק ונעים באמצעות זרם הדם אל כל חלקי הגוף.

תופעות הלוואי מטיפול בקנאביס יכולות להופיע באופן ובמידה שונה אצל אנשים שונים. חלק מהאנשים יכולים שלא לחוות אותן בכלל, חלק אחר יכול לחוות רק חלקן ואנשים מסוימים יחוו את כולן. קיים גם קשר בין ריכוז החומר הפעיל בצמח הקנביס הנצרך ובאופן הצריכה לבין תופעות הלוואי, וכן קיים קשר בין משך ותדירות השימוש לבין תופעות הלוואי. החומר העיקרי אשר גורם לתופעות הלואי הוא הקנבינואיד הפסיכואקטיבי, THC. במינונים נמוכים עד 5 מ"ג תתכן דברנות יתר ומאידך תחושה של נמנום ורוגע, הרגשה כללית טובה, צחוק ללא כל סיבה הגיונית, עיוותים בתפיסת הזמן והמרחב, תחושה מוגברת של טעם, ריח וחוש המישוש, אובדן זיכרון לטווח קצר, ירידה ברמת הריכוז וקושי לבצע מטלות מוטוריות שנובע מפגיעה בשיווי המשקל ובקואורדינציה. בנוסף יתכן יובש בפה, תיאבון מוגבר, ירידה ברמת הסוכר וירידה בלחץ הדם.

במינונים גבוהים מעל 20 מ"ג עלולות להופיע הזיות, שיפוט לקוי, חוויה של חושים מעורבבים (סינסתזיה) כמו חוויה של צבעים כריחות, השפעה סובייקטיבית על התנהגות וקושי בביצוע פעולות מוטוריות פשוטות. עלולים להופיע ליקויים קשים ביכולת ריכוז, חשיבה וזיכרון[8].

תופעות הלואי הנפוצות והקלות למניעה הן ירידה ברמת הסוכר, יובש בפה, עליהן מתגברים עם שתייה מתוקה בטרם הצריכה של קנאביס. יש להימנע משימוש בתכשיר בחולי סכיזופרניה וחולים הסובלים מהפרעה ביפולרית, בעיקר בשל תופעות הלוואי האפשריות של הקנבינואידים הפסיכוטרופיים (THC) , כמו דיספוריה, חרדה, תגובות של פאניקה ופסיכוזה[9]. אצל מטופלים מבוגרים הסובלים ממחלות קרדיווסקולריות עולה הסיכון לשינויים בלחץ דם, טכיקרדיה , התקף לב, הישנות אירוע תעוקת לב, קרדיומיופתיה, מוות לבבי פתאומי, אריתמיה. וכן, אירועים צרברווסקולריים כגון שבץ מוחי ואירועים איסכמיים. פגיעה בכלי דם היקפיים, ווסקוליטיס, קנביס ארטריטיס, צליעה לסירוגי  תסמונת Reynaud נמק של האצבעות דווחו אף הם[10]. עישון קנביס עלול לפגוע בריריות הברונכים בגלל הזפת הנוצרת בזמן שריפת העשב, להקטין הולכה של אוויר ולפגוע בפעילות האנטימיקרוביאלית של המקרופגים בתוך נאדיות הריאה כתוצאה מכך, שימוש ארוך טווח בקנביס בשאיפה מגביר סיכון לפארינגיטיס, ריניטיס, אסתמה, ברונכיטיס, דלקות ריאה, אמפיזמה וסרטן ריאה ולכן רצוי להשתמש יותר בשמן מאשר בעישון[11], [12],[13], [14].

תפקיד הסיעוד בטיפול בקנאביס

בין תפקידיו הרבים של הסיעוד לקדם מצוינות, חינוך, מחקר ופיתוח מדיניות ולכן טבעי כי מקצוע הסיעוד ישתלב גם בטיפול ומעקב במטופלים בקנאביס. בישראל כיום כ-35,000 מטופלים בקנאביס רפואי.

רוב המטופלים אינם נמצאים במעקב שוטף אחר השפעות הטיפול בקנאביס ובמעקב אחר תופעות הלוואי אם ישנן. במצב הנוכחי אספקת הקנאביס הרפואי על ידי המגדלים, אשר גם מדריכים את המטופלים לזנים ולאופן הצריכה. קיימת אפשרות לצריכה של קנאביס בעישון, אידוי ובשמן . קיים צורך לוודא התאמת דרך הצריכה למצבו של כל מטופל וכן לוודא כי נעשה שימוש נכון מבחינת כמות ותדירות הצריכה.

בחודשים הקרובים, בעקבות המתווה של שר הבריאות ליצמן ונוהל 154 של משרד הבריאות ("הספר הירוק"), תחול הפרדה בין המגדלים והמטופלים והקנאביס יונפק בבתי המרקחת. בהתאם לתוכנית הדרכת המטופלים תהיה באחריות הרוקחים. לדעת כותבת המאמר, על הסיעוד לנהל את ההדרכה של המטופלים ואת המעקב אחרי מצבם.

הסיעוד רואה את האדם כמכלול.  ניהול הטיפול של מטופלים במחלות כרוניות על ידי אחיות מוביל להיענות גדולה יותר לטיפול תרופתי של מטופלים, מקדם את בטיחות המטופל, הורדת אירועים חריגים והתיעלות כלכלית [15] . אחיות נמצאות בקרבת המטופל יותר מכל איש צוות אחר ומדריכות את המטופלים ובני משפחותיהם במגוון תחומים. רבים מהמטופלים נמצאים במעקב בקהילה ולפיכך האחות נמצאת המרכז הטיפול[16].

היבטים משפטיים

קיימת מחויבות כלפי המטופל לשמירת סודיות וכן לשמר את הבסיס של יחסי אמון מטפל- מטופל. חוק זכויות החולה התשנ"ו 1996 וחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו מבטיחים את הפרטיות והסודיות של כל מטופל. במידת הצורך על האחות להפר את הסודיות במטרה להתייעץ עם שותפי טיפול במטופל כמו למשל לברר אינטראקציות בין תרופתיות עם קנאביס ותרופות אחרות עם הרוקח, והכל תוך שמירת סודיות מירבית ולטובת המטופל. חשובה מדיניות ברורה כולל כל השיקולים בהתאם לחוקים הרלוונטיים ובמידה ומטופל בקנאביס הוא נהג בתחבורה ציבורית קיימת חשיבות לדווח על כך כי מטופל. במידה וקיים חשד כי קיימת התעללות במטופל או נעשה שימוש לא חוקי בקנאביס שלו כמו סחר בסמים, על האחות לשקול את טובת המטופל ויתכן כי עליה לדווח לגורמים המתאימים.

סיכום

לאחיות קיימת אחריות להיות מעודכנות ולהכיר את התרופות אשר המטופלים מקבלים כולל קנאביס ברשיון רפואי, על כל דרכי הצריכה שלו.

מטופלים רבים בעלי מחלות ניווניות ומצבים אחרים נהנים מיתרונות הטיפול בקנאביס וחשוב מאד לבצע מעקב אחריהם ולוודא כי אינם נמצאים בסיכון.

זכותם של המטופלים לקבל את המידע אודות ההשפעות הפיזיולוגיות והפסיכולוגיות של קנאביס וכיצד הוא משפיע בשילוב עם תרופות אחרות.

על האחיות לתעד בתיק המטופל שימוש בקנאביס ואת ההשפעות הרצויות ושאינן רצויות- תופעות הלואי.

על האחיות לוודא כי המטופל מודע להיותו עדיין סם מסוכן לפי החוק ועל הענישה בשימוש בקנאביס בניגוד לחוק.

[1] "סקר הקנאביס הגדול" שנערך על ידי החוקרים ד"ר שרון שניטמן ויובל זולוטוב מביה"ס לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה מצא כי מבין העונים על הסקר רק  5.3% החזיקו ברשיון קנאביס רפואי. הרוב המכריע של המשתתפים בסקר (%82) דיווחו כי הם משתמשים בקנאביס לצורכי בריאות וחלקם במשולב בצרכים חברתיים.

http://www.xn--4dbcyzi5a.com/2015/07/%D7%90%D7%95%D7%A0-%D7%97%D7%99%D7%A4%D7%94-%D7%91%D7%93%D7%A7%D7%94-%D7%9B%D7%9E%D7%94-%D7%A7%D7%A0%D7%90%D7%91%D7%99%D7%A1-%D7%9E%D7%A2%D7%A9%D7%9F-%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C%D7%99-%D7%91/

[2] GWPP1347A Study report. 14C-CBD: Identification of the major drug metabolizing enzymes (CYP450) involved in human hepatic metabolism in vitro. November 2014.

[3] Rosenkrantz H, Fleischman RW, Grant RJ. Toxicity of short-term administration of cannabinoids to rhesus monkeys. Toxicol Appl Pharmacol 1981 58(1):118-31.

[4]Carter GT, Ugalde V (2004) Medical marijuana: emerging applications for the management of neurological disorders. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America; 15: 943-954.

[5]Green AJ, De-Vries K (2010) Cannabis use in palliative care - an examination of the evidence and the implications for nurses. Journal of Clinical Nursing; 19: 2454-2462.

[6]Peat S (2010) Using cannabinoids in pain and palliative care. International Journal of Palliative Nursing; 16: 10, 481-485.

[7]Ware MA, St Arnaud-Trempe E (2010) The abuse potential of the synthetic cannabinoid nabilone. Addiction; 105: 3, 494-503.

[8] Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ; 178:1669–78 , 2008

[9]Ashton CH, Moore PB, Gallagher P Young AH: Cannabinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of their –9 therapeutic potential. J Psychopharmacol, 19(3):293-300, 2005

[10]Thomas G et al: Adverse cardiovascular, cerebrovascular and peripheral vascular effects of marijuana inhalation: What Cardiologists need to know. Am J Cardiol. 113:187-190, 2014.

[11]Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ; 178:1669–78 , 2008 .Hall W, Degenhardt L: Adverse health effects of non-medical cannabis use. the Lancet, 374(9698):1383-1391, 2009

[12]Hall W, Degenhardt L: Adverse health effects of non-medical cannabis use. the Lancet, 374(9698):1383-1391, 2009

[13]Pertwee RG: Cannabis and Cannabinoids. Pharmacology and rationale for clinical use. Forsch Komplementarmed; 6(suppl 3):12- 8 . 15, 1999

[14]גור רות, לשפוך את האור על הצד האפל של המריחואנה הרפואי MEDICINE מביתGROUP MEDICAL,12-11 ,יולי 3113.

[15] Demonstrating the value of the RN in Ambulatory Care, Nursing Economics, November – December 2006, Vol.24, pp.318-320

[16]Mathre ML, Krawitz M (2002) Cannabis series - the whole story. Part 4: the medicinal use of cannabis pre-prohibition. Drugs and Alcohol Today; 2: 3-7.