צוות משותף של האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה והחוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי, ניסח נייר עמדה ובו המלצות לצוות הרפואי בסוגיית מתן תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2 לחולים עם סוכרת סוג 1 (T1D).
עוד בעניין דומה
נציגי שני האיגודים המקצועיים שיתפו פעולה בניסוח המסמך על מנת להגביר את המודעות בקרב הצוות הרפואי לשיקולים הייחודיים בבחירת הטיפול בחולי סוכרת סוג 1 וזאת בשונה מחולים עם סוכרת סוג 2.
בנייר העמדה מצוין כי "השימוש בקבוצת התרופות מעכבי SGLT2 הוכח כיעיל מאוד בהורדת תחלואה ותמותה בחולים עם אי ספיקת לב, עם או ללא סוכרת. במחקרי ה-CVOT בחולי סוכרת, לא נכללו חולים עם סוכרת סוג 1 אך יש יסוד חזק להניח שבדומה לכל יתר החולים, הטיפול יעיל גם בהם".
מעכבי SGLT2 הזמינים בישראל ורשומים גם בהתוויה לטיפול באי ספיקת לב הם פורסיגה (Forxiga) וג'ארדיאנס (Jardiance).
"כאשר שוקלים התחלת טיפול במעכבי SGLT2 בחולים עם סוכרת סוג 1, כותבים מחברי נייר העמדה, "יש לנקוט זהירות מרובה לאור הסיכון המוגבר של חולים אלה לפתח את הסיבוך הקשה של diabetic ketoacidosisי(DKA) תחת טיפול במעכבי SGLT2. סיבוך זה עלול להיות מסכן חיים במיוחד אצל חולים ללא רזרבות תפקודיות אשר סובלים מאי ספיקת לב. לכן, יש לשקול היטב את התחלת הטיפול, להעריך את התועלת מול הסיכון ולקבל החלטה אינדיבידואלית לגבי כל מטופל".
בנייר העמדה מוצגים מחקרים שבהם טופלו חולי סוכרת סוג 1 במעכבי SGLT2 ומהם עלה כי שכיחות DKA הגיעה עד ל-4% מכלל החולים, למרות הדרכה והשגחה שניתנו במסגרת המחקרים. מסיבה זו ה-FDA לא אישר את הטיפול בחולי סוכרת סוג 1. לעומת זאת, ה-NICE אישר את הטיפול במעכבי SGLT2 בחולי סוכרת סוג 1 במגבלות מסוימות והוא מאושר לטיפול בחולים אלה גם ביפן.
"סיכון נוסף הקיים בטיפול במעכבי SGLT2 בחולי T1D הוא התפתחות היפוגליקמיה. התחלת טיפול בתרופות אלו במטופלים עם T1D גורמת לירידה בכמות האינסולין היומית הנדרשת. היעדר הדרכה והתאמה של מינוני האינסולין - הניתן בזריקות או במשאבת האינסולין - עלול להעלות את הסיכון להיפוגליקמיה", מצוין.
"גורמי הסיכון שמעלים עוד יותר את הסיכון לפתח DKA: חולים עם היענות נמוכה, הורדה גדולה מדי של מינון האינסולין (~מעל 20%), כשל טכני במתן אינסולין דרך משאבה או אי מתן אינסולין על ידי המטופל, דיאטה נטולת פחמימות (קטוגנית), זיהום משמעותי, צום ופרוצדורות ניתוחיות".
מחברי נייר העמדה ממליצים: "עדיף להימנע מטיפול זה גם במטופלים רזים הצורכים מינונים קטנים של אינסולין (< 0.5 יחידה לק"ג משקל), באלה המקבלים מינון לא יציב של אינסולין ובאלה שחוו בשנה האחרונה אירוע של DKA.
סימנים המחשידים לקיום DKA
חשוב לציין ש-DKA תחת טיפול במעכבי SGLT2 עלול להתרחש גם בנוכחות ערכי גלוקוז שאינם מוגברים, מבהירים הכותבים. יש לחשוד ב-DKA אם מופיעים הסימנים הבאים: בחילה, הקאה, כאבי בטן, חולשה, קוצר נשימה ובלבול. בנוכחות סימנים אלו יש לבדוק קטונים. רצוי בדם על ידי מכשיר וסטיקים ייעודיים.
טיפול: הפסקת מעכבי SGLT2, מתן תוספת אינסולין קצר-פעולה, אכילת פחמימות ושתיה מרובה. במידה שאין שיפור, יש לפנות בדחיפות לקבלת טיפול רפואי.
כיצד ניתן להקטין את הסיכון להתפתחות DKA?
בדיון משותף של שני האיגודים לעיל נקבע שבכל מקרה שבו נשקלת האפשרות להתחיל טיפול במעכבי SGLT2 בחולי T1D עם אי ספיקת לב יתקיים דיון משותף בין הקרדיולוג/ית לבין מומחה בטיפול בחולי T1D המכיר/ה היטב את החולה על מנת להעריך את התועלת והסיכון.
"יש לזכור", מצוין, "כי ישנם מצבים שבהם הסיכון עלול להיות גבוה מהתועלת. במקרים אלה, יש ראשית לנסות ולטפל בגורמי הסיכון ל-DKA לצורך הפחתת הסיכון, ורק אז לשקול בשנית את האפשרות הטיפולית במעכבי SGLT2".
הדרכה: במידה שיוחלט להתחיל בטיפול, תינתן הדרכה למטופלים על ידי צוות מרפאת סוכרת המתמחה בטיפול בחולי T1D. ההדרכה תכלול: מצבים בהם יש להשהות את הטיפול, זיהוי הסימנים והצעדים שיש לנקוט במידה שמתעורר חשד לקיום DKA, שימוש במכשירים הייעודיים לבדיקת קטונים והתאמת מינוני האינסולין, ככל הנדרש, על מנת להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה. רצוי להימנע מהפחתה של יותר מ-10% מצריכת האינסולין היומית.
מעקב: המעקב יעשה על ידי צוות רב מקצועי במרפאה ייעודית לטיפול בחולי T1D יש לצייד את המטופלים בדף הדרכה ובו גם פרטי קשר של הצוות המטפל בסוכרת.
המחברים מדגישים כי יש חולי סוכרת עם חסר אינסולין קשה גם אם אינם מוגדרים כ-T1D. במטופלים אלה קיים סיכון מוגבר לפתח DKA.
מתי לחשוד שמדובר בסוכרתיים עם חסר אינסולין קשה? משקל נמוך, היפרגליקמיה ו/או תנודתיות ניכרת של ערכי הגלוקוז. במקרים אלה מומלץ להתייעץ עם רופא/ה סוכרת לפני התחלת טיפול במעכבי SGLT2.
על נייר העמדה חתומים, בין היתר, מומחים בכירים וביניהם אנשי צוות האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה ובראשו פרופ' גיל ליבוביץ, נשיא האגודה וצוות החוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי הישראלי, ובראשו ד"ר אבישי גרופר, יו"ר החוג לאי ספיקת לב, האיגוד הקרדיולוגי בישראל.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
