קורונה בישראל

מנהל טיפול נמרץ ב"וולפסון": "חולי קורונה מונשמים נפטרו בגלל טעויות של צוות סיעודי לא מיומן"

הסתדרות האחים והאחיות דורשת התנצלות מד"ר אריה סורוקסקי על טענותיו כי מונשמים ב"וולפסון" נפטרו בגלל כשלים של צוות סיעודי שאינו מנוסה בטיפול בחולים אלה | "וולפסון": "מדובר בעמדה בלתי מתוקפת או מבוססת"

חולי קורונה מונשמים בבית חולים. צילום אילוסטרציה

(עדכון: 08:00, ו', 10.7) בעקבות טענותיו של מנהל מחלקת טיפול נמרץ כללי בבית החולים וולפסון בחולון, על כך שכמה חולי קורונה מונשמים נפטרו בגלל טעויות וטיפול מוטעה בהם על ידי הצוות הסיעודי, כתבה אילנה כהן, יו"ר הסתדרות האחים והאחיות, לד"ר סורוקסקי כי היא דורשת ממנו להתנצל בפני האחים והאחיות "שהיו בחזית הטיפול והמלחמה בקורונה תוך סיכון בריאותם ובריאות משפחתם וחלקם אף שילם מחירים אישיים כבדים".

העתק המכתב נשלח להנהלת משרד הבריאות, למנהלת בית החולים וולפסון ד"ר אנגל ולאורנה צבי, האחות הראשית של "וולפסון". במכתב ציינה יו"ר הסתגרות האחים והאחיות כי "כולם הסתערו במלחמה הזו כתף אל כתף, אחים ואחיות, רופאים ורופאות, כוחות העזר ומינהל ומשק. תהליך הלימוד והפקת הלקחים שהם חלק בלתי נפרד מהחיים המקצועיים של מערכת הבריאות, ראוי שייעשה תוך אחריות, ללא משוא פנים ובצורה אובייקטיבית ועניינית".

בתשובה כתב ד"ר סורוקסקי לאחיות כי הוא פנה להנהלת "וולפסון" כדי להתריע וליידע שאין מספיק אחיות טיפול נמרץ והאחיות שישנן לא מנוסות, ולא עברו הכשרה מתאימה לעבודה עם חולים קשים. "במכתב הלנתי על חוסר הכשרה מתאימה לאחיות שעקב מצב החירום מצאו את עצמן בתנאים כה קשים ולצערי הוא דלף לתקשורת וכולנו נראים לא טוב".

במחלקת הקורונה בבית החולים הממשלתי וולפסון בחולון נפטרו 21 חולי קורונה מתוך כ-120 מאושפזים, אבל מנהל מחלקת טיפול נמרץ כללי באותו בית חולים, ד"ר אריה סורוקסקי, טוען שכמה מחולי הקורונה שהונשמו ב"וולפסון" נפטרו "בגלל טעויות קשות, מחדלים חמורים וכשלים מתמשכים שנעשו על ידי אחים ואחיות לא מיומנים ולא מנוסים בטיפול בחולים אלה". כך דיווח אתמול (ד') רן רזניק ב"ישראל היום". בית החולים מסר בתגובתו: "הפקת לקחים ולמידה מתמדת הן דרך החיים של כלל הצוותים שלנו".

לפי הדיווח, העביר ד"ר סורוקסקי עוד בתחילת החודש שעבר מסמך מסקנות בנושא זה למנהלת בית החולים ד"ר ענת אנגל, והשבוע למנכ"ל משרד הבריאות פרופ' חזי לוי ולד"ר ארז און, ראש חטיבת בתי החולים הממשלתיים במשרד. ד"ר סורוקסקי ציין ש"בישיבה להפקת לקחים מהטיפול בחולי הקורונה בבית החולים לא נכחה נציגות של הנהלת המוסד" והוא ביקש "לחדד, לשנות ולשפר את הנושא לעתיד לבוא ולקראת החורף הקרוב שלקראתו יש להיערך לגל של חולים מונשמים".

בדיווח נמסר כי חולי הקורונה שאושפזו ב"וולפסון" טופלו במחלקה מיוחדת שהוקמה באמצע מארס. עבד בה צוות רפואי מפנימית ד' בליווי צוות מטיפול נמרץ כללי. מבין כ-120 חולים, כ-30 נזקקו להנשמה ו-21 נפטרו. ד"ר סורוקסקי טוען כי המחלקה סבלה מ"תת כוח אדם של רופאי טיפול נמרץ בכירים ומנוסים. נאלצנו לחלק זמננו בין מטלות רגילות לבין הטיפול בחולי קורונה. ב-25 שנות עבודתי לא נתקלתי בטעויות כאלו. התרחשותן מעידה על מיומנות ירודה ביותר וחוסר מקצועיות".

במסמך פירט שלושה מקרים חריגים של חולים מונשמים שנפטרו "בגלל מחדלים קשים של האחיות שטיפלו בהם": חולה אחד, שמצבו השתפר לאחר טיפול של צוות טיפול נמרץ, הואכל באופן מוטעה על ידי אחות ומת עקב חנק לאחר שהמזון נתקע בבית הבליעה; אצל חולה אחר שמצבו השתפר יצא ממקומו צינור ההנשמה עקב השגחה לקויה ולדבריו, "צוות מיומן היה מזהה את הבעיה מיידית"; ובמקרה נוסף: אחות חיברה באופן שגוי עירוי עם תרופה קריטית לטיפול בזיהום מסוכן ממנו סבל החולה, אך התרופה לא הגיעה לגוף והחולה נפטר".

מ"וולפסון" נמסר בדיווח: "בית החולים נמצא בחזית הלחימה בקורונה במשך כמה חודשים אינטנסיביים ונותן את הטיפול הטוב והמסור ביותר לחולים על ידי צוותים מיומנים ומקצועיים. כמו בכל העולם, הטיפול בחולים אלה עדיין נלמד. מכתבו של ד"ר סורוקסקי הוא עמדתו האישית, שנועדה לשיפור עצמי של תפקודו. זו עמדה בלתי מתוקפת או מבוססת, נכתבה כחלק מתהליך בקרה עצמית וללא דיווח בזמן אמת. הפקת לקחים ולמידה מתמדת הן דרך החיים ובשגרה של כלל הצוותים, בוודאי במהלך מגיפת הקורונה. כך מקובל בעולם הרפואה ובזכות זה אנו נותנים את הטיפול הטוב ביותר לחולים אצלנו".

נושאים קשורים:  ד"ר אריה סורוקסקי,  קורונה,  מונשמים,  צוות סיעודי,  ד"ר ענת אנגל,  חדשות,  המרכז הרפואי וולפסון
תגובות
אנונימי/ת
10.07.2020, 06:20

מאז שדר אנגל הגיעה לבית החולים המצב הולך ומחמיר. במקום לעזור לצוות לטפל בחולים היא רק מפריעה. לא מעונינת לשמוע על כשלים בטיפול כי מנקודת מבטה מצבם האמיתי של החולים כלל לא מעניין. אז מה כן מעניין... כיצד מופיעה דר אנגל בתקשורת. הטיפול בחולים חדל מלהיות מטרה עליונה - זהו רק אמצעי להצגת נראות תקשורתית מסולפת של הצלחה. יש צמצום מתמשך בצוותים הרפואיים והיכולת לטפל בחולים וניפוח של ההנהלה. הצוות מאד ממורמר ומתוסכל כי הוא חש שתודות להנהלה בית החולים יורד ביגון שאולה.

אנונימי/ת
10.07.2020, 10:11

שקרים, קרובת משפחה שלי נפטרה בוולפסון במחלקה הפנימית כשרצנו הלוך ושוב בבקשה דחופה לצוות המטפל שלא מצא לנכון להיענות לזעקותינו!!!

"מכתבו של ד"ר סורוקסקי הוא עמדתו האישית, שנועדה לשיפור עצמי של תפקודו. זו עמדה בלתי מתוקפת או מבוססת, נכתבה כחלק מתהליך בקרה עצמית וללא דיווח בזמן אמת. הפקת לקחים ולמידה מתמדת הן דרך החיים ובשגרה של כלל הצוותים, בוודאי במהלך מגיפת הקורונה. כך מקובל בעולם הרפואה ובזכות זה אנו נותנים את הטיפול הטוב ביותר לחולים אצלנו".
הנהלה המגיבה כך ותוקפת אישית את מנהל הטיפול הנמרץ , אינה מבינה מה תפקידה , במקום לאמץ את מכתבו וללמוד ממנו הם תוקפים . ככה לא מייצרים בטיחות, ככה מכינים את התקלה הבאה ! והיא תבוא !

אנונימי/ת
10.07.2020, 10:32

לקחו צוות סיעודי מפנימית, אמרו להם: מעכשיו אתם "טיפול נמרץ קורונה". ללא הכשרה מתאימה וללא הדרכה. למרות הפחד והחשש, הם נרתמו לעבודה ועשו את המיטב שיכלו.
צריך להודות להם , לתחקר את הכשלים וללמד אותם להיות טובים יותר בפעם הבאה. הענישה צריכה להיות פרטנית ועל פי ממצאי התחקירים, כמקובל.
במקום זאת, הם מושמצים ציבורית ובאופן גורף ברשלנות רפואית שגרמה למוות!
חבל מאד.
רופא פנימאי (שלא עבד בוולפסון מעולם ולא מכיר אף אחד מאלה שמוזכרים בכתבה)

10.07.2020, 12:48

ענישה?
אפשר להשתמש במילים אחרות

10.07.2020, 13:05

להודות להם?
אם אין לצוות הכשרה מתאימה, שלא יבצע טיפול.
הם צריכים להיענש, וכך גם המנהלים שהורו להם לעבוד למרות חוסר מיומנות.

אנונימי/ת
10.07.2020, 10:58

חצוף, ככה לא מתקנים טעויות.מסכן מי שקולגה שלו.

אנונימי/ת
10.07.2020, 11:43

בכל שנותי במערכת, לא ראיתי שכך מבצעים תחקיר אירוע מקצועי. הרופאים עומדים על כך שתחקיר אירוע יבוצע באנונימיות כדי שהרופא לא יפגע אבל בתמורה מכפישים ציבור שלם של אחים ואחיות. מציעה לאחים ולאחיות שעובדים עם המנהל המכובד לשבות ולנטוש את המחלקה. אם הם כל כך גרועים והורגים חולים, יתכבד הרופא המהולל עם צוותו ויטפל בעצמו בחולים.

אנונימי/ת
10.07.2020, 11:44

על אף הדרך שבה בחר מנהל היחידה לעשות זאת, אני שמח שלמישהו היה את האומץ לומר 'המלך הוא עירום'. כל מערכי הקורונה, גם המחלקות הרגילות וגם יחידות טיפול נמרץ, התבססו על כוח אדם שקוששו ממחלקות ויחידות קיימות, עם או בלי הכשרה מתאימה, תוך כדי צמצום הפעילות באותן מחלקות והסתמכות על העובדה שהציבור הצביע ברגליים ולא בא לבתי החולים. זה לא הפריע להנהלת בתי החולים ולממשלה לטפוח לעצמם על השכם ולהתגאות ב'איך לימדנו את כל העולם לנהל משבר קורונה'. עצוב שזה מצבנו ושגם עתה המערך של הפנימיות והטיפולים הנמרצים לא מקבל תוספת תקנים ותקציבים, שנחוצים ביום יום, ולא רק בזמן פנדמיה.

אנונימי/ת
10.07.2020, 12:00

בכל העולם מקובל לתחקר טעויות בתוך מערכת מתוכננת היטב, והדברים נשארים *בתוך* המערכת , כשהמטרה היא להשתפר וללמוד, תוך עידוד הצוות לדווח ולדיין כשלים, בלי החשש שהדברים יזלגו החוצה. בארץ לא הפנימו את החשיבות של מערכת כזו. אין תרבות דיווח , ואין תרבות דיון ותיחקור ולמידה עצמית , שלא מתוך ביקורת או שיפוט.
למה שמישהו ידווח אם למחרת הדברים פרושים בעיתון?
מי יודע מה היה ולמה היה שם?
אין עבודה רפואית ללא טעויות, אין דבר כזה.
החכמה היא ללמוד מהטעות כדי שלא תחזור על עצמה.
למה מכתב כזה לא הוגש לניהול סיכונים ודוין בין 4 קירות, על מנת ללמוד? למה זה בעיתון?

אנונימי/ת
10.07.2020, 13:23

כל כך מסכימה. זה לישיבת m&m. רוע לב להציג ככה, ועוד הוא מנהל במקום להעריך את המאמץ של הצוות שעובד שעות ומסכן את עצמו בטח פי כמה יותר ממנו. אני לא יכולה לסבול את הרופאים שדורכים על צוות שלהם עם טעם שכאילו שמדובר פה על רצח!!! מי שלא ראוי זה אתה. מנהל טוב פותר בעיות בלי להכפיש. הרקדן שמאשים את הרצפה העקומה אבל זאת לא רצפה!!! תתבייש יא גועל. מזל שבאנונימיות אני לא מתביישת במי שאני אבל לא מעוניינת להיות כמי שמבקשת תשומת לב מהעכברושים הגדולים והמגעילים. זה מנהל טיפול נמרץ? טפפפפפפפ. צריכה פרמין.

אנונימי/ת
10.07.2020, 14:17

הוגש גם הוגש ,אבל בדרך כלל המסקנה בוולפסון היא שמי שאשם הם האחיות והרופאים שלא היו צריכים להסכים לעבוד אם הם לא מיומנים.ההנהלה לא לוקחת אחריות על הכשלים שלה ,והופכת את הצוות הרפואי :רופאים ואחיות שעיר לעזאזל שלה .

אנונימי/ת
10.07.2020, 22:47

בדיוק מהסיבה שאחות ברמב''ם הזריקה דורמיקום ללא הוראה ולפני ניהול סיכונים, כבר כותרת בעיתון. האחות הרגה חולה

אנונימי/ת
10.07.2020, 13:55

לא לשכוח לבדוק מחלקות מנתחות בסורוקה
כירורגיה כללית א
אורולוגיה
א.א.ג
שם התמותה והסיבוכים וחוסר המיומנות במספרים הזויים, אי זמינות בכירים ומנהלים
שגרים במרחקים אדירים מהדרום
ועדיין מתפקדים ככוננים
ניתוחים חוזרים בהיקפים אדירים
וללא עדכון מחלקת ניהול סיכונים
ושיטות טיוח בין המנהלים/ הבכירים והחברים שלהם....
פשוט מזעזע
אדון רזניק תבדוק למען המטופלים ולמען אנשי הדרום

אנונימי/ת
12.07.2020, 23:28

תוכל לפרט לגבי האורולוגית?

אנונימי/ת
10.07.2020, 16:20

צוות סיעודי לא מאומן שהודרך וקיבל הוראות מצוות רפואי מאומן? נשמע הזוי. מעניין איפה היה באותו הזמן הצוות הרפואי המאומן ביותר? מה הם עשו על מנת למנוע את המוות של מטופליהם? איזה הוראות הם נתנו שבעקבותיהם המטופלים האלה מתו? מאוד קל להפנות אצבע מאשימה על הקולגות שלכם שעובדים כמו עבדים יום יום ביום ובלילה בלי קבלת ההוקרה שמגיעה להם מצידכם. לא סתם מאז ומעולם חסר צוות סיעודי בבית חולים וולפסון. אולי הגיע הזמן שהצוות הניהולי והרפואי של בית החולים יסתכל על עצמו במראה ויפנים את העובדה שלא קיימת רשלנות סיעודית ללא רשלנות רפואית וגם יבקש יתנצלות מאותם אנשים שבעטו בהם בכתבה הנ"ל.

אנונימי/ת
10.07.2020, 22:56

לפי הרשום, עיקר הטעויות קשורות לנושאים טכנים שהאחים שפעלו שם אינם מורגלים בהם כמו עבודה עם ברזיית דריפים, משאבות אוטומטיות וניטור הנשמה. אסון הוא תוצאה של רצף תקלות ולא רק האחות שלא חיברה את הטובוס המנותק. לדעתי כל כוונת מחבר המכתב הייתה לומר ''חבר'ה! המצב גרוע! תתעוררו לפני שיהיה מאוחר''. לא נראה לי שהוא רצה לפגוע באחים אלא יותר לנקות מעצמו את האחריות. מנהל.

אנונימי/ת
10.07.2020, 18:26

כל הכבוד לד"ר סורוקסקי שדיווח לממונים על האירועים החריגים הללו. הכוונה שלו (להבנתי) היא להציף בעיה מערכתית של השמת צוות לא מיומן לטיפול בחולים קשים ומונשמים, ואין כאן כוונה להטיל אשמה על אחיות, שבעצמן נפלו קורבן למדיניות לקויה של ההנהלה הרפואית והנהלת הסיעוד, שלא דאגו לשבץ אנשים מתאימים לתפקיד. זה כמו לשים עובד נקיון בתא הטייס של F35 ולצפות ממנו שיפעיל נכון את המטוס...

אנונימי/ת
10.07.2020, 19:14

לא נכון, מאחורי המקרים המוזכרים המון מחסורים,
המקרים באמת לא כך כמו שאמר, מתחבא דברים מאחורי זה, אבל הוא רצה להוריד מעצמו את האחריות ולזרוק אותה על צוות סיעודי שהוא נמצא בחזית המלחמה מסביב לשעון

אנונימי/ת
10.07.2020, 19:06

אני מאמין לרופא, בעיני הוא אמיץ תוך פרק זמן קצר הוא בטח יועבר מתפקידו. המערכת ידוע בטיוח ובמריחה שלה, לא אוהבת לשמוע את האמת וללימוד מזה.ד"ר סורוקסקי על תראה ועל תפחד לך אם האמת שלך עד הסוף, תספרו כמה אנשים מתים כול שנה בגלל קבלת תרופות לא נכונות, אי שמירה על היגייניה, ואי ציות להנחיות פשוטות......תנו לציבור תמונה ממצה ומקיפה אמיתית ועד כמה שאפשר בזמן אמת. יש מספיק כוח אדם באבטלה סמויה תתיעלו.

אנונימי/ת
10.07.2020, 21:13

המערכת הרפואית בישראל היא ממש על הפנים יש לה שם טוב מימים עברו. אבל במציאות היא מערכת כושלת ולא מקצועית. זו האמת הכאובה

אנונימי/ת
11.07.2020, 09:17

לעניש כן ,אבל לא את אחים ואחיות. לעניש את אלה ששיבצו אותם במחלקות טיפול נמרץ , ללא הכשרה מתאימה. זה חוסר אחריות זועק לשמיים. עבודה ב ICU זאת תורה ליפני עצמה שדורשת הרבה ידע ומאומנות. לא רק לאחיות גם לרופאים הידע הזה חוסר. לדעתי יש מקום להכניס לסילובוס של כל התמחויות רוטציה לפחות של 3 חודשים עבודה בICU ולעשות אותו הדבר בבתי ספר לאחיות.
קורונה תלווה אותנו עוד הרבה מאד זמן ואנחנו לא מוכנים ,מבחינת כוח אדם להתמודד איתה . חזי לוי וארז עון אנשים נכונים במקום הנכון והם ,ללא ספק יכולים לשנות את המצה ואני בטוח שישנו.

אנונימי/ת
11.07.2020, 08:53

"טול קורה מבין עיניך" : למי לא נפטרו חולים בגלל טעויות? לכל רופא ואחות יש על הכתפיים בית קברות . השאלה איך מתחקרים והשאלה מה עושים עם התחקירים. מה ואיך שלא עושים- מי שהדליף לעיתון ולרן רזניק כנראה רצה לסגור חשבון עם האחיות, או עם דר' סורוקסקי או עם הנהלת ביה"ח או עם כולם ביחד.
דר' סורוקוסקי היתנצל- עכשיו הכפפה בידיים של הנהלת ביה"ח וולפסון והנהלת משרד הבריאות.

אנונימי/ת
11.07.2020, 09:08

ממש נחמד שרופאה בכירה מעזה להאשים את הצוות הסעודי במחדלים,אולי שלה או של רופאיה! אני אחות בגמלאות ועצתי לכל האחים והאחיות בבתי החולים - אל תלכו לעבוד או לסייע במחלקות הקורונה!! רק אחים ואחיות שעשו תואר שני בסעוד במגמת טפול נמרץ, או לפחות קורס מלא של שנה בטיפול נמרץ - רק אתן/ם תטפלנה בחולים אלה. אחים ואחיות שלא הוכשרו לעבוד במחלקה לטיפול נמרץ, ובייחוד לקורונה - תתנגדו ללכת לשם!!עבדו רק לפי הכשרתכן/ם! נראה את הדוקטורה המשמיצה עובדת עם אפס צוות סעודי ומצילה את החולים. בושה לרופאה זו ובושה לבית החולים וולפסון שלא מגנה אותה!!! איך שלא יהיה- אני לוולפסון לא אגיע לעולם.

אנונימי/ת
14.07.2020, 11:14

זאת לא רופאה, זה רופא (כדאי לקרוא בעיון לפני שמגיבים)
להבנתי, זה היה מסמך פנימי חשוב ואמיץ של מנהל מחלקה שהודלף לתקשורת- מה שלא היה צריך לקרות!

אנונימי/ת
11.07.2020, 09:11

מה חדש?
להנהלות לא חשוב אם החולה חי או מת העיקר שהביא איתו ט 17 בכניסה לאשפוז.
אם חברות הביטוח של אחריות מקצועית היו מחייבות פרמיה לפי הסיכון של כל בית חולים ולא תשלום גלובלי בהסכם כללי והפרמיה הייתה יורדת תקציב בית החולים המצב היה משתפר.
אם היה יורד משכרו של מהל בית חולים ככל שיש יותר מאורעות של טעויות מקצועיות הובעות מבעיות ציוד, חוסר בצוות מתאים הכל היה משתנה. ההנהלות היו מספקות ציוד מתאים, הדרכות קבועות מונעות עומסים וכדומה.. למשל די בויסות נכון של פעילות חדרי ניתוח אלקטיביים בתקופת החורף כדי למנוע עומס ופרוזדורים במחלקות בגלל חולי שפעת.
הכנסות מ ט 17 כבר הזכרתי ?

11.07.2020, 14:51

לא ברור לי מה זה "מכתבו של ד"ר סורוקסקי הוא עמדתו האישית, שנועדה לשיפור עצמי של תפקודו"... ההנהלה תוקפת את הלוחם בחזית ???? בושה !!!

אנונימי/ת
11.07.2020, 16:07

אחיות יקרות שעובדות תחתיו במחלקה הזו במקומכן הייתי מתפטרת... חא הייתי מוכנה לעבוד תחת מנהל שמסיר כל אחריות מעצמו ומחבריו הרופאים ומשליך הכול על האחיות. שייתבייש. הוט אפילו לא ייטרח כמובן לבקש סליחה.. לא הייתי נישארת לעבוד ככה. לא מגיעה לכן. 😞

11.07.2020, 16:49

אנונימי/ת לא מעודכן!
הוא התנצל במכתב רשמי והבהיר את דבריו.

לבדוק לפני שיורים

12.07.2020, 06:14

לכל הכותבים האנונימים: אלף בית בניהול סיכונים, ובטח ב clinical governance, הוא יצירה של סביבה מאפשרת למידה מטעויות. השאלה היא לא "אם העובד יטעה" השאלה היא "מתי העובד יטעה". כן כולנו כל אחד במערכת נושא על גבו טעויות שעלו בחיי אדם וגם אנשים שבתושיתו והחלטה של רגע החזיר לחיים. זו הרפואה על כל גווניה. כשאנשים מדווחים אנונית ומגיבים אנונימית משמע לא יצרנו סביבת עבודה שמאפשרת למידה. חבקו את המדווחים שירגישו בטוחים, אל תסתתרו אחרי לומדות כדי להגיד הדרכנו - לומדה היא תזכורת ולא למידה, הוסיפו לכל תחקיר סעיף שמודה לצוות המדווח, והכי חשוב: הוסיפו מדד דיוחים למחלקה כתנאי לקידום הצוות המנהל שלו: מנהל שבחלקתו אין דיווחים לא יקודם.

אנונימי/ת
12.07.2020, 18:47

הלוואי והיה כדברייך.
בבית חולים וולפסון מאז מינויה של דר אנג’ל כמנהלת אסור להביע ביקורת על התנהלות ההנהלה.כל שירות ניהול הסיכונים שפוט של ההנהלה.
רק יס מנים מקודמים, והאמת וטובת החולים כלל לא חשובה לצערנו.האנונימים (כל הצוות) עושים מלאכתם למען החולים וטורחים לקוות שאולי האמת והצדק יצאו לאור.

אנונימי/ת
14.07.2020, 11:16

יכול להיות שבגלל יחסי אנוש מעורערים אצלכם בוולפסון קרתה הדלפה של המסמך הפנימי הזה. מעניין מאד מי הדליף