שבוע המודעות לסוכרת

ההשפעה של אמילוריד או אמילוריד עם הידרוכולוטיאזיד, לעומת הידרוכלוטיאזיד, על תנגודת לגלוקוז ולחץ דם

מחקר מצא, כי שילוב התרופות מנע תנגודת גלוקוז וגרם לבקרה טובה יותר על לחץ הדם; החוקרים מסכמים כי יש להשתמש בטיפול המשולב כטיפול קו ראשון

17.11.2015, 08:58
מדידת לחץ דם (צילום: אילוסטרציה)

הערת המערכת: בספטמבר 2015 פורסמה הודעה על המחקר מטעם החברה ליתר לחץ דם בישראל, בעקבות הרצאה על התוצאות בכנס European Society of Cardiology Congress (הלינק להודעה)

הפרשת אשלגן על ידי משתנים טיאזידים (hydrochlorothiazide - HCTZ) קשורה בעלייה ברמות הגלוקוז בדם. החוקרים ביקשו להעריך אם הוספה של משתן הגורם לאובדן אשלגן, אמילוריד (amiloride), לטיפול בטיאזיד, או החלפת הטיפול לאמילוריד בלבד, יכולה למנוע את התפתחותה של תנגודת לגלוקוז ולשפר את הבקרה על לחץ הדם.

מחקר PATHWAY-3, האקראי, עם סמיות כפולה וקבוצות מקבילות, בוצע ב-11 מרכזים רפואיים שניוניים ו-2 ראשוניים בבריטניה. על מנת להיכלל במחקר, מטופלים היו צריכים להיות בין גיל 18 ל-80; להיות בעלי לחץ דם סיסטולי במרפאה של 140 מ"מ כספית או יותר, ובבית של 130 מ"מ כספית או יותר; להשתמש בתרופות המעכבות ACEי (angiotensin-converting enzyme inhibitors), תרופות המעכבות את הקולטן לאנגיוטנסין ARBs י(angiotensin-receptor blockers), חסמי בטא, חסמי תעלות סידן, או מעכבי רנין ישירים (חולים שלא טופלו בעבר גם היו רשאים להיכלל במחקר בתנאים מסוימים); ולהציג לפחות מרכיב אחד של סינדרום מטאבולי, בנוסף ליתר לחץ הדם. מטופלים עם סוכרת ידועה לא נכללו במחקר.

המטופלים קיבלו טיפול למשך 24 שבועות, וחולקו באופן אקראי (יחס 1:1:1) לקבלת טיפול בתחילה ב-10 מ"ג אמילוריד, 25 מ"ג הידרוכלוטיאזיד, או 5 מ"ג אמילוריד ו-50 מ"ג הידרוכלורידטיאזיד (בארץ אושר השימוש בקלוריל, שהינה תרופה משולבת המכילה 5 מ"ג אמילוריד יחד עם 12.5 מ"ג הידרוכלורידטיאזיד); לאחר 12 שבועות בוצעה הכפלה של המינונים.

החלוקה האקראית בוצעה על ידי מחשב מרכזי. הן המטופלים והן החוקרים היו סמויים לחלוקה לטיפול. תוצאות הסיום העיקריות שהוערכו על פי אנליזה מותאמת של הכוונה-לטפל (modified intention-to-treat) בשבוע 12 ובשבוע 24, כללו את הפער מזמן הבסיס ברמת הגלוקוז בדם, שנמדד שעתיים אחרי מתן 75 גרם גלוקוז פומי.

בוצעה השוואה תחילה בין קבוצת האמילוריד לקבוצת הטיאזיד, ולאחר מכן בין קבוצת הטיאזיד לקבוצה שקיבלה את הטיפול המשולב. תוצאה משנית, מרכזית, שהוערכה, הייתה השינוי בלחץ הדם הסיסטולי בבית לאחר 12 ו-24 שבועות.

בין נובמבר 2009 לדצמבר 2014, 145 מטופלים חולקו באופן אקראי לקבלת אמילוריד, 146 לקבלת HCTZ ו-150 לקבלת הטיפול המשולב. 132 מטופלים מקבוצת האמילוריד, 134 מקבוצת ה-HCTZ, ו-133 מהקבוצה המשולבת נכללו באנליזת הכוונה לטפל המותאמת.

רמת הגלוקוז הממוצעת בדם לאחר מתן 75 גרם סוכר, בשבוע 12 ובשבוע 24, הייתה נמוכה יותר באופן מובהק בקבוצת האמילוריד לעומת קבוצת ה-HCTZ (הפרש הממוצעים: (0.55-) mmol/L ; רווח סמך 95%: (0.14-)-(0.96-); p=0.0093), וכן בקבוצה המשולבת לעומת קבוצת ה-HCTZי (0.42- mmol/L ; רווח סמך 95%: (0.004-)-(0.84-); p=0.048).

לא נמצא שוני מובהק בירידה הממוצעת בלחץ הדם הסיסטולי בבית לאחר 24 שבועות, בין קבוצת האמילוריד לקבוצת ה-HCTZ, אך הירידה בלחץ הדם בקבוצה שקיבלה את הטיפול המשולב הייתה גבוהה יותר לעומת קבוצת ה-HCTZי (p=0.0068).

היפרקלמיה דווחה בשבע (4.8%) מטופלים מקבוצת האמילוריד, ושלושה (2.3%) מטופלים מהקבוצה המשולבת; ריכוז האשלגן הגבוה ביותר שנרשם היה 5.8 mmol/L במטופל מקבוצת האמילוריד. 13 מקרים של תופעות לוואי חמורות התרחשו במהלך המחקר, אך שכיחותם לא הייתה שונה באופן מובהק בין הקבוצות.

החוקרים מסכמים, כי שילוב של אמילוריד והידרוכלורוטיאזיד, במינונים שמשפיעים באופן שווה (equipotent) על לחץ הדם, מנעו התפתחות של תנגודת לסוכרת ושיפרו את הבקרה על לחץ הדם, בהשוואה לטיפול עם כל אחת מהתרופות בנפרד.

ממצאים אלו, יחד עם נתונים קודמים על תחלואה ותמותה בטיפול משולב, תומכים בשימוש בטיפול המשולב באמילוריד ו-HCTZ כטיפול קו ראשון, במטופלים עם יתר לחץ דם הצריכים טיפול במשתנים.

מקור:
Brown, M. J., Williams, B., Morant, S. V., Webb, D. J., Caulfield, M. J., Cruickshank, J. K., . . . MacDonald, T. M. Effect of amiloride, or amiloride plus hydrochlorothiazide, versus hydrochlorothiazide on glucose tolerance and blood pressure (PATHWAY-3): a parallel-group, double-blind randomised phase 4 trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00377-0

נושאים קשורים:  אמילוריד,  הידרוכולוטיאזיד,  תנגודת לגלוקוז,  לחץ דם,  משתנים טיאזידים,  אשלגן,  מחקרים
תגובות
24.11.2015, 21:17

נחמד, אבל:
1. אחוז כלל הנושרים בקבוצות שכללו אמילוריד היה 37%, ו-39% (בשילוב) לעומת 28% בקבוצה ללא אמילוריד.
2. סכנה חשובה בשילוב אמילוריד היא היפונתרמיה וכן התייבשות. לא מצאתי כל התיחסות לכך במאמר בלאנסט, למרות שרמות הנתרן היו נמוכות משמעותית בקבוצת השילוב לעומת קבוצת התיאזיד הן בשבוע 12 והן בשבוע 24.
3. אחוז תופעות הלואי החמורות בקבוצות שכללו אמילוריד היה 4.8%, ו-2.7% (בשילוב) לעומת 1.4% בקבוצה ללא אמילוריד.
לסיכום - עולה רושם למאמר של "בחירת דובדבנים" (Cherry picking) - כלומר דיווח מגמתי וחלקי על תוצאות מעבדה. חסרה מאד התיחסות לנזק/תועלת הממשיים למטופלים - כמו סיכון לנפילות, השפעה על תפקוד, פניות לבית-חולים ותמותה.