בכנס השנתי האחרון של החברה הישראלית ליתר לחץ דם הוצגו בפני מאות המשתתפים ההנחיות לטיפול בלחץ דם גבוה במבוגרים. חוברות ההנחיות חולקו ולאירוע היה אף הד תקשורתי שהגיע לציבור הרחב. אך על מה כל החגיגה? האם קודם לכן לא טיפלנו טוב בחולים שלנו? האם ההנחיות הקודמות שלנו או של ארגונים בינ"ל לא טובים מספיק? לשם כך צריך לספק מעט רקע.
עוד בעניין דומה
"יתר לחץ דם היא המחלה הנפוצה ביותר בישראל ולהפחתת הסיכון הנובע מלחץ דם לא מאוזן משמעות אדירה למטופל בפרט ולבריאות הציבור בכלל"
הנהלת החברה ליל"ד (יתר לחץ דם), בעזרת פורום מובילי דעה, ניסחו חזון עדכני של החברה: לטייב את הטיפול ביתר לחץ דם בישראל. לא גילדה מקצועית מצומצמת המרוכזת בדקויות מקצועיות, אלא פעילות במספר מעגלים, החל במומחים ליתר לחץ דם, עבור דרך כלל הרופאים ממגוון הדיסציפלינות המטפלות בחולים אלו וכלה בפעילות הפונה ישרות לציבור הרחב.
בהקשר זה עלה הצורך לנסח הנחיות חדשות. לנגד עינינו עמדו מספר שיקולים: עבר עשור מאז פרסום ההנחיות הקודמות, עשור בו פורסמו מחקרים חשובים רבים והצטבר ניסיון רב; בעת האחרונה פורסמו הנחיות של חברות בינלאומיות אך התאמתן לישראל אינה מלאה; וישנה הכרה (שהוכחה במחקרים) שעבודה על פי פרוטוקולים של הנחיות ברורות ופשוטות ליישום מטייבת את הטיפול בחולים במחלה מסוימת, קל וחומר ביתר לחץ דם.
תהליך כתיבת ההנחיות נפרש על פני מספר חודשים. הוא החל בגיבוש צוות כותבים -- 15 מומחים בעלי שם עולמי, שבאו מרקע שונה: יתר לחץ דם; פנימית; רפואת משפחה; נפרולוגיה; אנדוקרינולוגיה וקרדיולוגיה. נפגשנו לדיונים נוקבים שבסופם נוסחו החלקים השונים של הפאזל. הניסוח היה מוכוון מטופל "טיפוסי" ובהנחיות עקבנו למעשה אחרי השלבים החל מחשד ליתר לחץ דם, אבחנה, בירור והערכה, טיפול ובכלל זה הדרכת מטופל, שינוי אורחות חיים וטיפול תרופתי. בהמשך פורטה גם התייחסות ליל"ד עמיד, ומצבים מיוחדים. כל פרק התבסס במידת האפשר על עובדות ממחקרים ודעת מומחים - במקום שנעדרו העובדות.
"כתיבת הנחיות עדכניות ופרסומן מהווה נדבך חשוב במיגור "הרוצח השקט" בישראל"
מה חדש בהנחיות הללו? לא אחליף במאמר את המעבר השיטתי והמסודר בהנחיות, אלא אדגיש מרכיבים חדשים.
הדבר הראשון - אבחנה. ההנחיות ממליצות חד-משמעית להסתמך על הולטר לחץ דם לצורך אבחנה, במיוחד בצעירים מתחת לגיל 40. זאת, הן לצורך דיוק והן לאור העבודות שמצאו באופן חד משמעי שגישה זו היא מוצדקת בהיבט עלות-תועלת. השיטה השנייה היא מדידות ביתיות חוזרות, בבוקר ובערב, על פני שבוע שלם. הערכים המגדירים יתר לחץ דם הפכו לאחידים יותר בקרב מרבית המטופלים, 140/90 בממוצע מדידות במרפאה; 135/85 במדידות ביתיות ו- 130/80 בהולטר לחץ דם ל-24 שעות. בסוכרתיים – נקבע ערך דיאסטולי נמוך יותר כ-5 ממ"כ.
בהנחיות נעשה "סדר" בבירור הראשוני הנדרש, לאור שונות רבה מידי בין רופאים בתחום זה. ניתן גם דגש להדרכת המטופל. ההנחיות קובעות שמטופל שמודע להיבטי מחלתו והטיפול בה יהיה שיתוף טוב יותר להגעה לערכי המטרה והורדת הסיכון הנגרם ממחלה שהיא בד"כ חסרת תסמינים. בתחום אורחות החיים, הוכנסו אך ורק המלצות מתוקפות מחקרית כמו תזונה ים-תיכונית, DASH והנחיות של ה-AHA באשר לתוכנית פעילות גופנית מותאמת לחולי יתר לחץ דם.
תחום נוסף בו נעשה ניסיון שאפתני הוא להתקרב לכיוון הרפואה המותאמת אישית. המחקרים בתחום זה ידעו עליות ומורדות, בניסיון לאפיין מטופלים על פי פרופיל גנטי נוירו-הורמונלי, אולם על סמך המידע שאפיין הבדלים בין מטופלים על פי פרופיל דמוגרפי כמו גיל, מין, משקל, וכיו"ב. בנוסף, על פי מחלות רקע ניתן היה לפרט בהנחיות מספר פרופילים רפואיים של מטופלים להם צוינו התרופה המומלצת, התרופה האפשרית והתרופות הבלתי מומלצות. כמו כן, הותוו מסלולים של קווי הטיפול: אם לפרופיל מסוים מתאימה תרופה א', בהנחיות גם הצבענו על הקו השני המתאים לתרופה א', וכך הלאה – הקו השלישי והרביעי.
בהנחיות למצבים מיוחדים התחשבנו בעבודות החדשות לטיפול בלחץ דם בהקשר של אירוע מוחי חריף. ההנחיות קבעו בנוסף עמדה קלינית ונוסחו קריטריונים להמלצה לביצוע דנרבציה של עורקי הכליה כטיפול ביתר לחץ דם עמיד לטיפול תרופתי.
"עידוד רב אנו שואבים מאימוץ ההנחיות על ידי האיגודים המקצועיים החשובים שמעורבים בטיפול בסוגים השונים של חולי יתר לחץ דם"
לא נמשיך לפרט כאן את כלל הנושאים שטופלו בהנחיות אלא נסיים בנסיון לענות על השאלה: "מה הלאה?"; השלב הבא, שחשוב עוד יותר מפרסום ההנחיות, הוא ההטמעה שלהן. עידוד רב אנו שואבים מאימוץ ההנחיות על ידי האיגודים המקצועיים החשובים שמעורבים בטיפול בסוגים השונים של חולי יתר לחץ דם: רפואת משפחה, פנימית, נפרולוגיה, אנדוקרינולוגיה, קרדיולוגיה ויתר לחץ דם. בקרוב נעלה לאתר החברה ליתר לחץ דם לומדות וניתוחי מקרה אינטראקטיביים מבוססי ההנחיות, ויפורסם בקרוב מדריך מקוצר ומעשי שכל רופא יכול להניח במגירת שולחן העבודה שלו.
לסיכום, יתר לחץ דם היא המחלה הנפוצה ביותר בישראל ולהפחתת הסיכון הנובע מלחץ דם לא מאוזן משמעות אדירה למטופל בפרט ולבריאות הציבור בכלל. אנו מאמינים שהמהלך של כתיבת הנחיות עדכניות ופרסומן מהווה נדבך חשוב במיגור "הרוצח השקט" בישראל וצעד משמעותי בכיוון מימוש החזון של טיוב הטיפול בלחץ דם בישראל.