מה הייתם עושים על מנת להימנע מצלקת בצוואר?

רחל (שם בדוי) היא נערה בת 17 ממשפחה חרדית. בדיקה גנטית גילתה שהיא סובלת ממוטציה של גן מדולארי המסכן אותה בגידול סרטני אגרסיבי וקטלני בבלוטת המגן. הסרת בלוטת המגן תמנע בוודאות את הסכנה, ולמרות זאת, בגלל חששותיה מצלקת בצוואר לפני שידוך וחתונה, היא לא הסכימה לעבור את הניתוח. היא הסכימה רק לאחר שהבינה שהניתוח אינו כולל כלל צלקת. המזל היה לצידה! בניתוח מצאנו מוקד טרום סרטני, שהוצאנו "בדקה התשעים", וחייה ניצלו.

לא כל הגידולים בבלוטת המגן, הנקראת גם בלוטת התריס, מסכני חיים כמו הגידול של רחל. למעשה, רוב הגידולים אינם אגרסיביים ועם ניתוח יחסית פשוט מגיעים לריפוי מלא אצל כ-100% מהחולים.

בלוטת המגן, הממוקמת בבסיס קידמת הצוואר, מייצרת הורמונים שאחראים על חילוף החומרים בגוף. לבלוטה שתי אונות שמעניקות לה צורה של פרפר. במקרים מסוימים, חל שיבוש בבלוטה והיא עשויה לייצר עודף הורמונים (פעילות יתר), או פחות הורמונים מהרצוי (תת פעילות). שיבוש נוסף נגרם מהגדלה שפירה או ממאירה של הבלוטה. באם ההגדלה שפירה, הגידול עשוי במקרים מסוימים לגרום לחסימת הקנה או להיצרות הוושט. הפתרון הוא להסיר את כל הבלוטה או אונה אחת.

ישנם ארבעה סוגים של גידולים בבלוטת המגן:

גידול פפילארי - הגידול הסרטני השכיח ביותר בבלוטה. הגידול מתפתח באיטיות ובדרך כלל מגיב היטב לטיפול. נפוץ בעיקר בנשים בגילי 30-40.

גידול פוליקולארי - גידול סרטני שכיח פחות. גם הוא נפוץ יותר בנשים. הגידול עשוי להיות ממאיר או שפיר.

שני גידולים אלו (פפילארי ופוליקולארי)  נחשבים לפחות אגרסיביים בהשוואה לסוגי סרטן אחרים בגוף וניתנים לריפוי ברוב מוחלט של החולים.

גידול מדולרי – כמו במקרה של רחל, זהו גידול סרטני נדיר ואגרסיבי. הגידול עובר בתורשה, ולכן באם אחד מבני המשפחה מאובחן כחולה, מומלץ לכל בני המשפחה לעבור בדיקות וייעוץ גנטי. במידה ומתגלה הגן אצל אחד מבני המשפחה, ההמלצה היא להסיר את בלוטת המגן לחלוטין ובהקדם האפשרי, בכל בן משפחה בו נמצאה המוטציה הגנטית.

גידול אנאפלסטי – גידול סרטני נדיר מאוד. אחד הגידולים האגרסיביים ביותר בגוף. זמן ההכפלה נאמד בשעות! הגידול נפוץ בעיקר בגילי 60 ומעלה. מפאת מהירות התפתחות הגידול, אין טיפול יעיל למחלה.

גילוי אקראי

אין תסמינים בולטים לגידולי בלוטת המגן. את רוב החולים מאבחנים באקראי בשל כאבים באוזן, בלסת או בעמוד השדרה בזכות בדיקת אולטרא סאונד פשוטה. חלק מהחולים עשויים להתלונן על גוש בצוואר שזז בבליעה, על צרידות עקב פגיעה בעצב של מיתרי הקול או על קשיי בליעה או נשימה.

במרבית מהמקרים הסיבות למחלה אינן ידועות. ישנם מקרים בהם מתגלה גידול אגרסיבי בחולים שנחשפו לקרינה. למשל אצל אנשים שנחשפו לכור הגרעיני באוקראינה. סיבות נוספות נוגעות לחוסר יוד בדיאטה.

US הינה הבדיקה המשמעותית ביותר לפני הטיפול בחולים עם סרטן התירואיד. US איכותי עלול לשנות לחלוטין את ההחלטות לפני הניתוח ומניסיוני, אצל כשליש מהחולים שהגיעו אליי לאחר אבחון באמצעות בדיקת אולטרהסאונד פשוטה – והופנו ל US איכותי יותר של הצוואר, התגלה מידע נוסף שאפשר תכנון טוב יותר של הניתוח. במקרים אלה, אף נחסכו הליכים נוספים (ניתוחים חוזרים) בעקבות מציאתם של נגעים גרורותיים שלא זוהו קודם לכן.

צלקת בצוואר

עד לאחרונה, הגישה המקובלת לניתוח להסרת גידולים בבלוטת המגן הייתה דרך הצוואר בעזרת חתך של כ-4-5 ס"מ או יותר.

הצלקת שנוצרה עקב הניתוח גרמה לאי נוחות מובנת בקרב רבים מהמנותחים.  מחקר שבחן את תשומת הלב החברתית לצלקות צוואר גילה, כי תנועות העיניים של אנשים שהביטו על חולים מנותחי צוואר, הוסטו מפניהם של המנותחים לעבר הצלקת שעל צווארם (1). למרות זאת, חשוב לציין שאצל רוב החולים הצלקת נראית טוב לאחר תקופה של החלמת האזור.

ברבות השנים, היו ניסיונות למצוא שיטות להימנע מהצלקת הצווארית. הניסיונות כללו שימוש בחתך מוקטן ושימוש בציוד אנדוסקפי, או ניתוחים דרך בית שחי והעורף בעזרת רובוט. אלו התגלו כארוכים, יקרים יותר, ואף היו כרוכים בסיבוכים רבים יותר כגון פגיעה בעיצבוב היד.

ההליך החדש יחסית, המכונה TOEVA (Trans-oral Endoscopic Trans-vestibular Approach) אינו כולל צלקת כלל ואינו נראה כלל וכלל לעין. את הניתוח מבצעים בדומה לניתוח חניכיים, באמצעות חתך של כשני ס"מ ברירית השפה התחתונה. כך מתאפשרת גישה לבלוטת המגן ולבלוטת יותרת המגן. באופן זה, ניתן להוציא את בלוטת המגן בסיוע ציוד אנדוסקופי. הרעיון הוא יחסית פשוט, אולם הפעולה דורשת מיומנות אנדוסקופית.

ההליך פורסם לראשונה בעולם לפני כ-3 שנים ומתפתח במהירות. עד היום בוצעו בעולם מעל 3,000 ניתוחים בגישה זו עם שיעור הצלחה זהה לניתוח בגישה צווארית. המרכז הרפואי א.ר.ם היה המרכז הרביעי בעולם לבצע את הניתוח. במחקר מעקב שביצענו בנושא אימוץ הגישה האנדוסקופית בשנים 2018 ו-2019, השתתפו 71 מנותחים. הסיבוכים כללו פגיעה זמנית במיתרי הקול, באחוזים דומים לניתוח בגישה הצווארית. לא זוהתה צרידות קבועה באף לא חולה אחד מתוך החולים. 27 מהמנותחים אובחנו עם גידול ממאיר שהוסר באופן מוחלט עם שוליים נקיים (2).

הנתונים הללו יחסית מצוינים, מכיוון שהכירורגים בישראל בתחום ניתוחי הצוואר והראש אינם מנוסים בשיטה אנדוסקופית ונדרשת הדרכה והתאמה. בהשוואה לסיבוכים בניתוח הצווארי הפתוח אין שוני מובהק בשיעור הסיבוכים. לפי מטא אנליזה שכללה כ-66,000 מקרים, אחוז מקרי הפגיעה הוא 3.1-3.5% (4).

מחקר שהשווה את איכות החיים של מטופלים עם צלקת בצוואר לעומת מטופלים בניתוח האנדוסקופי TOEVAמצא שאצל המנותחים האנדוסקופים איכות החיים טובה יותר (3). כמו כן, היות שהניתוח נקי מצלקת, הליך TOEVA מסתמן מניסיוני כניתוח המועדף על המין הנשי, שמתמודד ברוב המקרים עם גידולים בבלוטת המגן. עד כה בוצעו על ידי כ-120 ניתוחים בא.ר.ם המרכז הרפואי הרב-תחומי לרפואת אף אוזן וגרון, אסותא רמת החייל, וההתעניינות בניתוח זה הולכת וגוברת.

ספרות:

  1. 1Juarez , Ishii,  Nellis, et al. Objectively measuring social attention of thyroid neck scars and transoral surgery using eye tracking NA Laryngoscope, 129:2789–2794, 2019
  2. 2Avi Khafif, Oded Cohen et al. Adoption of the transoral endoscopic vestibular approachby head and neck surgeons without prior laparoscopic/robotic experience. 2020 Wiley Periodicals.
  3. 3Choi Y, Lee JH, Kim YH, et al. Impact of postthyroidectomy scar on the quality of life of thyroid cancer patients. Ann Dermatol. 2014;26(6):693-699
  4. Thomas S. Higgins, Reena Gupta et al. Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring Versus Identification Alone on Post-Thyroidectomy True Vocal Fold Palsy: A Meta-Analysis. Laryngoscope, 121:1009–1017, 2011