ריסוק אבנים באמצעות גלי הדף - ESWL - Extra-Corporal Shock-Wave Lithotripsy

ריסוק של אבנים בכליות על ידי גלי הדף מתבצעת בהליך חוץ גופי. המטופל מצוי בהרדמה מלאה, ובמהלך הטיפול מכוונים גלי הדף לעבר האבן, גורמים לריסוק שלה לרמת פירורים קטנים, ובהמשך הם יוצאים באופן עצמאי עם זרם השתן. לשיטה זו יש יתרון גדול כיוון שהיא אינה פולשנית לעומת השיטות הניתוחיות שמיועדות לטיפול באבנים.

מתי נעזרים בשיטה זו? אם אבני הכליה הן גביעים אמצעיים ועליונים באזור הכליה ואינו גדולות מאוד, או לחילופין כאשר מדובר באבני שופכן.
מתי אסור להשתמש בשיטה זו? אם חלילה יש זיהום או חסימה בשתן, או כאשר המטופלת בהריון, או כאשר יש הפרעות בקרישת דם או גידול כלייתי העשיר בכלי דם.

סיכויי ההצלחה של הטיפול פוחתים אם מדובר במסה גדולה של אבנים (למעלה מ-2 ס"מ), אבנים בעלות מרקם קשה (הדבר מוערך בבדיקת CT), שממקומות בגביע התחתון, ועם מרחק רב בין הכליה לבין העור (נפוץ אצל מטופלים עם השמנת יתר). בכל המקרים המתוארים יתקיים ריסוק של האבן אבל ייתכן שהוא לא יהיה מספק והפירורים לא ייצאו לאחר מכן בתהליך ההשתנה.

אורטרוסקופיה

הליך ניתוחי לטובת ריסוק אבנים בכליות ובשופכן על ידי החדרה של מצלמה זעירה דרך השופכן (אורטר).
ניתוח כזה אורך בין חצי שעה לשעתיים, בהתאם למבנה של מערכת השתן, המיקום של האבנים והגודל שלהן. ניתוח זה מתבצע על ידי אורטרוסקופ – מכשיר ארוך וצר המוחדר לשופכן ומציג תמונה פנימית. לצד האורטרוסקופ נעשה שימוש במכשירים נוספים: סלסלה, מלקחיים וסיב לייזר. בעזרת כל אלו ניתן לרסק ולהוציא את האבנים מתוך השופכן או מתוך הכליה. קיים אורטרוסקופ בעל מבנה קשיח שנועד לטיפול באבני שופכן ויש אורטרוסקופ בעל מבנה גמיש שנועד לטיפול באבנים באגן הכליה ובגביעים.

מתי משתמשים בשיטה זו? שיטת אורטרוסקופיה מיועדת לכל אבני השופכן ולמרבית האבנים הכליה.
מתי לא משתמשים בשיטה זו? שיטה זו אינה מתאימה כאשר ישנן אבנים גדולות מאוד בכליה. למשל באבני יציקה שממלאות את כל אזור אגן הכליה וחלק או כל הגביעים. בנוסף, יש מקרים שבהן מתעורר קושי בגישה אל אבני הכליה באורטרוסקופיה לאור מבנה חריג של מערכת השתן -  בעקבות למשל ניתוחים או בשל נסיבות מיוחדות אחרות (כליה שהתהוותה באגן, כליית פרסה וכו').

ריסוק מלעורי - PCNL - Per-Cutaneous Nephro-Lithotomy

במהלך הליך הריסוק המלעורי, מתבצע ריסוק של אבני כליה גדולות שלא ניתן לרסק באמצעות אורטרוסקופיה. את הניתוחים מבצעים דרכו של המותן על ידי חתן קטן בעור שמאפשר גישה ישירה אל הכליה. ניתן בניתוח זה לעשות שימוש במכשירים בעלי מבנה קשיח המותאמים למסה גדולה של אבנים. זאת להבדיל מריסוק באורטרוסקופיה שבאמצעותו ניתן לרסק רק על ידי סיב לייזר גמיש אך עם זאת מוגבל במידה מסוימת כאשר מדובר בריסוק אבנים בעלות גודל רב מאוד.

מתי משתמשים בשיטה זו? כאשר יש למטופל אבני כליה ממש גדולות, כולל אבני יציקה בעלות מבני חלקי או שלם. בטרם ביצוע הפעולה חשוב לוודא כי יש נתיב גישה בטוח מן המותן לעבר גביעי הכליה (זאת בודקים באמצעות בדיקת סי.טי). לקראת הריסוק דם יש לא ליטול מדללי דם באופן זמני. ניתוח זה הוא פולשני יותר מאשר אורטרוסקופיה וריסוק חוץ-גופי ונכללת בו גם השארתם של קטטר שופכתי ונקז מותני. משך האשפוז לאחר הניתוח נמשך לרוב 2-3 ימים.

ניתוח להוצאת אבני כליה / שופכן

ניתוח המתבצע באופן רובוטי/ לפרוסקופי או בגישה הפתוחה. הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה כאשר הכירורג חודר אל תוך חלל הבטן באמצעות מצלמה או באמצעות חתך ולעתים אף ניתוח פתוח. כאשר מתבצע ניתוח שמטרתו הוצאה של אבני כליה/שופכן יש לבצע חתך בכליה או באגן של הכליה, לאחר מכן מוציאים את כל האבנים ולסיום מתבצעת תפירה של הכליה או של אגן הכליה. מבין כל השיטות שהוצגו במאמר זוהי השיטה הפולשנית ביותר מבין כל הניתוחים לריסוק ולטיפול באבנים. בעבר זה היה הניתוח המקובל ביותר אך עם התפתחותה של הכירורגיה האנדוסקופית הרפואה משתמשת פחות ופחות בניתוח מסוג זה.

מתי משתמשים בשיטה זו? השימוש בשיטה זו נעשה רק במקרים נדירים, כאשר קיימת כליה אגנית עם מסה גדולה של אבן, או כליות עם מסה גדולה של אבן לאחר ניתוחים מלעוריים רבים. גם במקרה של כליות עם סיבה נוספת לניתוח פתוח דוגמת חסימה במוצא של הכליה.

מה צופן לנו העתיד בתחום ריסוק האבנים בכליות?

טכנולוגיה ישראלית חדשנית לריסוק אבנים בכליות באמצעות לייזר, פרי פיתוחה של חברת לומניס הישראלית, הוצגה לאחרונה בכנס השנתי לאורולוגיה בברצלונה. הטכנולוגיה מספקת מענה נפלא לאופן הטיפול באבנים, להוצאתן במהירות רבה יותר ולסיוע למטופלים לשוב במהרה לחיי השגרה תוך קיצור זמן בחדר הניתוח, קיצור זמן ההרדמה ויכולת מרשימה לטיפול באבנים גדולות.

כיצד עובדת הטכנולוגיה החדשה? טכנולוגיה זו משתמשת באנגליית הולמיום על ידי מכניזם מיוחד שמבצע חלוקה של תמסורת אנרגיית הלייזר לעבר האבן בכליה בשתי פעימות. בפעימה הראשונה נוצרת בועת אוויר בחלל של הטיפול הנוזלי, בעוד הפעימה השנייה מוסרת את היתרה של אנרגיית ההולמיום היישר אל המטרה.

במהלך ניתוח כזה הליך הלייזר עומד על בסך הכל בין 20 ל-40 שיות, בעוד השיטות המקובלות הקודמות ארכו בין 40 דקות לחצי שעה. כמו כן, שיטה חדשנית זו מאפשרת לטפל גם באבנים גדולות מאוד, מכיוון שניתן להחזיק את האבן במקום, להביא לריסוק יעיל יותר שלה וכן לקצר את משך הניתוח.