הספר פורסם באמזון באנגלית כחלק מהטרילוגיה "יומנה של משפחת קורונה".

פרק עשירי. תכנון האסטרטגיה של לחימה במגיפת הקורונה

כשקיבל נוראל מלך פמונה את הזמנת פינג שי, נשיא סין, תכנן המלך לבקר בווהאן. קדמה לביקורו התיעצות של המלך נוראל עם הפילוסוף אשיאהו, אחיו הבכור של השמאן פולאנו. המלך, שהעריך מאד את ידענותו ואת דעתו של הפילוסוף, קרא לאשיאהו ורצה לשמוע את דעתו על המגיפה מאז שנודעו פרטים על התפרצות הקורונה בוואהן והתפשטותה הגלובלית.

"להערכתי," אמר אשיאהו, "המגיפה הנוכחית, קוביד-19, שמכונה פנדמיה גלובלית, היא מלחמת עולם. האנושות הצליחה במלחמתה במחלת האבעבועות השחורות להכחיד את המגיפה שפגעה בבני אנוש ולא בבעלי חיים אחרים, רק אחרי אלפי שנות לחימה, הודות לשילוב של כל מדינות העולם בחיסונן של אוכלוסיותיהן והודות לשפור תנאי המחיה במרביתן. אבל, להערכתי לא תצליח האנושות להשמיד ולכלות את משפחת נגיפי הקורונה שפוגעת גם בבעלי חיים אחרים ולא רק בבני אנוש, ומוכרת היטב לכולנו כמחוללת מחלות דרכי הנשימה שנתיות אנדמיות. להערכתי, גם אחרי פיתוח חיסונים כנגד נגיפי הקורונה וכנגד וריאנטים שהם יוצרים שזו דרכם להתרבות, נגיפי הקורונה ימשיכו ללוות אותנו ברמה זו או אחרת גם בעתיד, ואנחנו נלמד לחיות איתם."

המלך נוראל שיבח את אשיאהו על דבריו הנבונים ואמר שברצונו להבין טוב יותר את טבע הנגיפים ולהכיר את טיבה של משפחת קורונה כדי ליישם את מטרתו העיקרית של מניעת מגיפת קורונה הפנדמית מלחדור ולהתפשט בממלכתו.

ביקרנו במשך שבוע בווהאן, השתתפנו ב"סיעור מוחות" עם טובי החוקרים והמדענים הסינים. שם למדנו שראשיתה של המגיפה הייתה במעבדת המחקר של נגיפים ותוך כחודש התפשטה בהיקף עולמי.

ישיבה ראשונה

כשחזרנו לפמונה נפגשנו בהזמנת המלך נוראל, שלושתנו - השמאן פולאנו שר הבריאות המקורב  למלך, עוזרו הנבון טאליס נמוך הקומה, ואני, כדי לדון בתכנון האסטרטגיה של מניעת חדירת המגיפה אל תוך ממלכת פמונה.

המלך נוראל ברך אותנו על בואנו ופתח ואמר: "תבהירו נא לי בשפה פשוטה, שאינני מבין דבר במגיפות זיהומיות , מהי המגיפה שנקראת קוביד 19, מי זו משפחת קורונה? מה ידוע על המחולל ומה אינו ידוע?"

כיוון שבין שלושתנו אני הייתי הרופא הבנתי שעלי להתחיל ראשון ומיד פתחתי בהרצאה קצרה: "אדוני, נגיף שמחולל מגיפה הוא טפיל מוחלט, שאיננו יכול להתרבות כישות עצמאית. גודלו כשל מאית מתא של חיידק חי. לפני פיתוח המיקרוסקופ האלקטרוני לא ניתן היה לראות נגיפים בגלל זעירותם. המדענים שהכירו את פעילותם ייחסו אותה לרעלן שיוצרים החיידקים 'ומכאן שמם וירוס מלשון רעל, או נגיף מלשון מגיפה.

במאה הקודמת הצטברו עדויות שנגיפים אינם חלק מעולם החיידקים, אלא ישויות עצמאיות שיכולות לחדור אל תוך חיידקים ותאים אחרים, ולהתרבות על ידי הכפלה של עצמם. הכפלה קורית לאחר שנגיף משתמש בחומר גנטי של התא שאליו חדר והופך אותו לחומר גנטי של עצמו. לחומר גנטי יש שני מבנים ביוכימים שונים: של נגיף הקרונה נקרא אר-אן-איי ושל כמעט כל יצור חי אחר נקרא די-אן-איי. שניהם בנויים מצבר של מולקולות ביוכימיות שאתאר להלן. נגיף שמשתלט על חיידק הופך אותו לעותק של עצמו כלומר לישות ויראלית והכפלה של ישותו החדשה מאפשרת את התרבותו במספרים אסטרונומים.

נגיפים מחוללים מחלות רבות שמוכרות לנו, בהן מחלות עונתיות כמו הצטננות ושפעת, מחלות כרוניות כמו שלבקת או הרפס, ומחלות קשות כמו כלבת ואיידס.

לנגיף אין קרום עוטף, לכן לא נחשב לישות חד תאית, הוא חסר כל יכולת כשנמצא מחוץ לגוף התא הפונדקאי שיאכסן אותו , ונע עם הסביבה שבה הוא נמצא, ולכן יש המטילים ספק אם נחשב לחומר חי.  כשחודר לתא פונדקאי הוא גורם לריבוזומים, שהם אברונים זעירים תוך תאיים שאחראים ליצירת חלבונים על פי התוכנית הייחודית לחומר התורשתי שבתא, לשנות את תבנית יצירתם לזה של הנגיף ומייצרים חלבונים ויראלים וכך מאפשרים לו לפתח את חיוניותו ואת התרבותו."

המלך נוראל שלא הכיר אותי לפני פגישתנו נהנה מדבריי ואמר: "סקירתך הייתה תמציתית, קשה אך ברורה, ואני מקווה שהבנתי כל מילה, עוד תהיינה לי שאלות ככל שנמשיך לדון".

"האם ערכתם עבורי את שביקשתי", פנה אל פולאנו," על כל שידוע ומה שאיננו יודעים על התופעות של המגיפה?" פולאנו הסב את ראשו אל עוזרו טאליס שענה במקומו "ודאי אדוני, הנה הדו"ח שהכנו עם הסברים מתומצתים ".

"אני מקשיב", אמר המלך.

"התופעות השכיחות אדוני, של מחלת הקורונה," הרצה  טאליס בקול גבוה ונחוש, " הן כמו בהצטננות קשה: חום סיסטמי, שעול, עיפות וקשי בנשימה, תשישות, ותלונות פחות שכיחות של הפרעות בחושי טעם וריח. עיקר דרכי ההדבקה מאדם לאדם הם של שעול ומגע גופני של ידיים פה ואף, והבל פה שנישא באויר."

תופעת של קושי בנשימה מעידות על חדירת הנגיף לריאות שעלולה לגרום למוות. הסכנה העיקרית לתחלואה חמורה היא לקשישים שמערכת החיסון ויכולת התנגודת שלהם נחותה, ולסובלים ממחלות רקע סיסטמיות כמו אי ספיקת לב וכליות ומגוון מחלות סרטניות. מחלת הקורונה בדומה לסוגים אלימים של מגפות שפעת, גורמת להחלשה של תנגודת החולה, שעלול למות ממחלות הרקע או מפגיעה של הקורונה עצמה בריאותיו."

"בביקורנו בווהאן" אמר השמאן, "למדנו מידידינו את הדירוג של הנדבקים בנגיף הקורונה לחמש דרגות של חומרת המחלה: נשאים ללא תסמינים, חולים עם תסימינים קלים של המחלה, חולים שנזקקים לוטפול במסגרת בית חולים, חולים קשים במצב מסוכן וחולים מונשמים שריאותיהם נפגעו.

"אילו שאלות לגבי המגיפה אינן פתורות?" שאל המלך.

"הרשימה שהכנו לבקשתך אדוני," אמר  טאליס "מדגישה  את הנושאים שעדיין אניגמטיום. אני מכנה אותם אניגמטים עד שתהיה בידנו פרספקטיבה של סטטיסטיקה אפידמיולוגית שתתבסס על מספרים משמעותיים של נדבקים וחולים."

"ברצוני להבהיר" המשיך טאליס "שההגדרה 'מאומתים' משמעותה תוצאה חיובית לבדיקה של נוכחות חומר גנטי של הנגיף, כלומר המאומתים הם אלו שנדבקו במחלה. הבדיקה נקראת פי-סי-אר ומבוצעת באוכלוסיה כולה, שכיחות המאומתים, שכוללים גם נשאים וגם חולים, היא % 2- 6 מהנבדקים . לכן מספר המאומתים תלוי במספר הבדיקות, ומספרם יגדל ככל שתרבינה הבדיקות. כדי לקבוע כמה מהם חולים, יש להגדיר בעת לקיחת הבדיקה ברשימה נפרדת את אלו שסובלים מהתסמינים השכיחים של חום ושיעול."

"לאבחנה בין נשא לבין חולה ישנה חשיבות כפולה, גם לגבי הטפול וגם לגבי הסכון בהעברת המחלה והדבקה בקהילה. הגדרה של שכיחות ההדבקה" הסביר טאליס "נעשית על- ידי שימוש במקדם שמספרו 1 כאשר אדם מדביק אדם אחד, והמספר גדל אקספוננציאלית כשמדביק יותר מאדם אחד. שכיחות ההדבקה מחולה היא גבוהה, קשורה למשך החשיפה לחולה ובעיקר במקומות סגורים, ותלויה בשלושה גורמים: תכונת ההדבקה של הנגיף, מידת החסינות של הנדבק, הקפדת המדביק וגם הנדבק על כללי הבטיחות שנתאר להלן.   לעומת זאת שכיחות הדבקה מנשא היא קטנה, ושהות ליד נשא איננה מסכנת להדבקה בתנאי ש שני הצדדים שומרים על כללי הבטיחות."

"למעלה מ -90% מנדבקים שיפתחו תסמינים אפינייים יחלו מחלה קלינית קלה" אמר פולאנו "וניתן לטפל בהם בביתם. חולים שחלו במחלה קשה או שהם בעלי תנגודת ביולוגית נחותה זקוקים לאשפוז. סכוייהם להבריא תלויים במידת הנחיתות של מערכת החיסון האישית, במחלות רקע כמו לב וכליות, בגילם הביולוגי וגם באיכות המחלקות שבהן אושפזו, כלומר: איכות הצוות הרפואי והסיעודי, איבזור רפואי ייעודי להנשמה, תנאים פיזים של המאושפזים, והקפדה על כללי הבטיחות של המבקרים. שכיחות התמותה מבין המאושפזים על פי הערכה כיום היא כ- 2%, ומספר המבריאים כ- 70% ממספר הנדבקים." אבל הוסיף פולאנו. "איננו יודעים מה השכיחות של הדבקה חוזרת, כמו כן איננו יודעים אם נוגדנים אלו יעילים לטפול בחולה אחר."

"גם מקרב אלו שהחלימו אחוז לא מבוטל," העיר טאליס "מתלוננים על תשישות, ומגוון תלונות גופניות כמו כאבי מפרקים, ליקוי בתחושות של טעם וריח והפרעות מנטליות.

"רבותיי," אמר המלך "אני מודה לכם על המידע. נלך לסעוד את נפשנו בארוחה, שהוכנה לנו בידי רעייתי פנואלה וצוות השפים שלה, לבקשתי ללא יין כי הלילה גדול, ונחזור לשבת לפגישתנו השנייה."

ישיבה בשעות הלילה

כשחזרנו מהארוחה 'כיד המלך' הייתה כבר שעת לילה מאוחרת. המלך נוראל שלא ידע ליאות, ביקש מהשמאן לדון בפרטים בסיסיים ותחילה בקש להבהיר את המושגים הרפואיים שבהם נעסוק: "אתם דברו אלי ואני אקשיב ואלמד."

השמאן פולאנו ביקש ממני ומטאליס שנעזור בהגדרות וההבהרות, וכך דברנו בתלת שיח כשאנחנו מסייעים זה לזה ושומרים את ארבעתנו ערים בשעות הלילה.

פתחתי ואמרתי: "אסביר אדוני מהי חסינות טבעית. כאשר מחולל, חיידק או נגיף, חודר לגוף אדם מערכת החיסון מתעוררת לפעולה. המערכת מזהה את חלבון האנטיגן הייחודי שנמצא במעטפת מחולל המגיפה, ומפעילה לימפוציטים שהם תאי דם לבנים, תאי השמדה שנוצרים במוח העצם כחלק מהתגובה לחדירה. ניתן לזהות בהם שני סוגים: לימפוציטים 'בי'. שיוצרים נוגדנים ייעודיים כנגד האנטיגן. הנוגדן מתאים עצמו לאנטיגן שבחלבון הפולש כמפתח למנעול ומנטרל או משמיד את המחולל. חלק מלימפוציטים אלו הם תאי זכרון שיתקפו את אותו אנטיגן אם יופיע שוב, וכך נשמרת איכות החיסון. סוג שני הם לימפוציטים 'טי'. אלו משחררים תרכובת הרסנית למעטפת המחולל ועל פי מגוון תפקודיהם מבחיניים בהם ארבעה סוגים – הורג, מדכא, מסייע, וזוכר. ללימפוציטים 'טי' יש גם תפקיד מיוחד כשהם מסייעים בחיסול עצמי של תאי הגוף שזוהמו במחולל."

טאליס שהיה אחראי על מגוון תפקידים במערכת הבריאות הסביר שבמחלות זיהומיות כדי לתגבר את מערכת החיסון הטבעי נוהגים לתת כטפול מונע לאוכלוסיה חיסון אקטיבי ייעודי. שיטת הכנתו במעבדה הבקטריולוגית כוללת תרכיב שמכיל בהתאם למחולל חיידקים או וירוסים מוחלשים או מומתים. התרכיב שניתן בזריקה או דרך הפה מעורר את מערכת החיסון בצורה שמדמה מחלה קלה."

"מידידינו בווהאן", הוסיף פולאנו, "למדנו שלאותה משפחת קורונה שגורמת לקוביד 19, ישנם זנים המוכָּרים כבר שנים רבות כפוגעים באדם ולא רק בחיות. הם גורמים לדלקות עונתיות בדרכי הנשימה העליונים ומעוררים את מערכת החיסון ששומרת כשנה על תנגודת כנגד הזן הספציפי."

"אני מניח", אמר המלך "שמדענים מפתחים כיום חיסון ייעודי כנגד מחולל המגיפה".

"נכון אדוני" השיב טאליס, "וזו גישה חדשניתשונה מזו שתארתי ולדעתי גאונית, שעוררה עניין רב בקרב מדעני ביולוגיה מולקולרית, וכיום עיקר עיסוקם מתרכז בנגיף הקורונה. לאחר שדברנו על פעולת 'השעתוק' של נגיפים שבעזרתה הם יוצרים מחומר גנטי של תא פונדקאי את החומר הגנטי העצמי שלהם, אסכם את הידוע לנו על חלבון נוסף ששונה מהחומר הגנטי והוא שיוצר את העטיפה האופיינית של הנגיף עם 'עטרת זיזים'. החלבון נקרא 'ספייק' כלומר זיז, ואופייניות לו שתי תכונות: הוא נדבק בקלות לקרומי תאים, וכשנדבק מאפשר חדירה מהירה של הנגיף לתא הפונדקאי.

הגישה החדשנית של פיתוח החיסון, איננה קלה להבנה. היא נקראת חיסון 'תוכנה' כי איננה מכילה את חלבון הנגיף אלא את הגן כחלק מדי-אן-איי שמקודד לחלבון זה. אין שימוש בנגיף בכלל, לא מוחלש ולא מומת. השימוש הוא רק בקוד הגנטי של חלק מרצף הדי-אן-איי של מרכיבי חלבון המעטפת שלו, שנבחר על ידי המדענים אחרי מחקר מעבדתי של רצפים שונים. השימוש ברצף שנבחר מזכיר במידה מפליאה את הביצוע של הנגיף דרך שליח האר-אן-אי שלו בשעתוק החומר הגנטי.

התרכיב שפותח כנגד נגיף הקורונה מכיל חלקיקים שניתנים בזריקה לתוך מסת שריר בזרוע של המתחסן. כל חלקיק כולל מספר מרכיבים מולקולרים, ומעטפת שומנית שמאפשרת לחלקיק לחדור דרך קרום התא, בדומה לחדירת נגיף. תפקיד אחד המרכיבים הוא להגן על שלמות הקוד הגנטי של הרצף שנבחר מחלבון המעטפת, ולשחרר אותו רק לאחר החדירה אל תוך התא. הקוד הגנטי של הרצף מלמד את הריבוזומים אברוני התא, ליצור חלבון זר, ומהיות החלבון לא מוכר, מערכת החיסון מפתחת כנגדו נוגדנים שהם ייעודיים כנגד המעטפת של נגיף הקורונה. אלו מונעים מהנגיף להידבק אל קרום התא."

"בדרך זו," סיים טאליס את הרצאתו, " הקהילה מתחסנת ללא שימוש בתרכיב נגיפי כל שהוא. שיטה זו של חיסון איננה גורמת למחלה קלה כי איננה דומה לחיסון שמכיל נגיף מוחלש, ואין סכון לאוכלוסיה לחלות מהחיסון, כי הנגיף עצמו איננו נכלל בתרכיב החיסון."

"כפי שרמזת קודם, " סיכם המלך, "רעיון גאוני זה מחקה במידה מסוימת את דרך פעולתו של הנגיף עצמו."

"אחת מהגדרות החיסון" אמרתי "לגבי כל הקהילה ונקראת 'חסינות העדר'. אסביר את המושג אם כי אני אוהב יותר את הביטוי 'חסינות הקהילה'. בפרקטיקה הרפואית השימוש במונח זה החל בהתייחסות למחלות יַלְדות של גיל הגדילה. התאוריה לגבי חסינות העדר התגבשה כאפשרות מעניינת של הגנה מפני מחלות זיהומיות. כשאחוז גדול של האוכלוסייה רוכש חיסון למחלה, בין משום שחלה והבריא או משום שחוסן עם זריקת חיסון, הוא מספק אמצעי הגנה גם לאנשים שאינם מחוסנים, כי באוכלוסייה שבה רוב האנשים מחוסנים, יש סכון קטן יותר לפגוש חולים, והבלתי מחוסנים חשופים פחות למחוללי המחלה."

"הרעיון שחסינות העדר יכולה להיטיב עם הקהילה העלתה את האפשרת שתהווה שיטה למניעת התפשטות מגיפה. ברצוני להבהיר," אמר השמאן, "שרעיון זה  עורר חילוקי דעות קשים במיוחד לגבי מגיפת הקורונה. יישום של השיטה משמעותו שהקהילה תמשיך לנהל את שגרת חיי יום יום, בכלכלה במסחר ותעשיה, ובחינוך ופולחן דתי, תוך שמירה על כללי הבטיחות עד שכ 70% מהקהילה תוכח כמחוסנת. מתנגדיה טוענים ששיטה זו מהוה סכון רב לתמותה בטווח הקצר בגלל חשיפה מסיבית למחולל וגם סכון לאורך זמן, כי אין מידע על איכותו של החיסון לנדבקים במחלה, ואין מידע על יעילותו לגבי ואריאנטים פוטנציטלים וגם לא לאיזו תקופה תתמיד יעילותו."

טאליס שחקר בזמנו את מגיפת האבעבועות השחורות הדגיש: "לקח רב למדנו מהלחימה במגיפה הזו. בחלקה הראשון של המאה העשרים הונהגו על ידי ראשויות הבריאות חובת חיסון בקנה מידה גלובלי למרות מחאת איגודי מתנגדים. בידיעה שרק בגוף האדם משמשים תאים כפונדקאים לנגיף המחולל, כלל החיסון כל פרט באוכלסיה, במגמה שלא ייוותר אף נשא של הנגיף באוכלוסיה האנושית. שלטונות הבריאות יישמו אז את מושג חסינות העדר על ידי חובת חיסון של כל פרט ופרט סמוך להיוולדם, וראו בזה סוג של ערבות הדדית חברתית להפחתה של סיכויי הדבקה, כשהחסינים מגינים לא רק על עצמם אלא גם על החלשים בחברה."

"מה מידת הדיוק באבחנהשל הדבקה?" חקר אותנו המלך נוראל והוסיף, "ברור לי, שאימות מעבדתי של נשאים וגם של חולים נעשה באותו תהליך."

בדיקת  פי-סי-אר היא בדיקה 'אנזימטית שנקראת 'תגובת שרשרת'," הסביר השמאן פולאנו "ומשמשת מאז שתוארה ב- 1984 כבסיס לבדיקות מעבדה גנטיות. השיטה המיוחדת יוצרת במבחנות הכפלה של החומר הגנטי שנבדק די-אן-איי במיליוני עותקים, וכך על ידי הגדלה והעצמה של החומר הגנטי גם אם כמותו הראשונית מיזערית, ניתן לחקור אותו לפרטיו, למגוון מטרות, ביניהן גם פורנזיות. הקושי שכרוך בשיטה שכיום היא האמינה ביותר, "הבהיר פולאנו, "הוא התהליך המעבדתי העדין והמורכב, שנעשה בכל שלב של הבדיקה במספר מחזורים בטמפרטורות שונות, ובתנאים של ניקיון מוחלט. התהליך דורש מיומנות רבה של צוותי המעבדות, וציוד מעבדה ייעודי."

"למדנו" הוסיף טאליס "גם חסרונות של השיטה, כי היא מזהה גם שאריות של חומר גנטי של הנגיף לאחר שהושמד, ולכן אין זו עדות מובהקת שבעת הבדיקה הנבדק הוא באמת נשא או חולה."

"האם אין לנו בדיקה אמינה יותר? והאם זיהוי של נוגדנים מעיד על מחלה?"  שאל המלך נוראל. "בדיקה סרולוגית של דם חולה או מבריא יכולה לזהות נוגדנים ייחודיים ואת רמתם, ומעידה על העירור שעברה המערכת החיסונית בעת שנחשפה לנגיף. אבל אמינות מוחלטת של זיהוי הנגיף תוכל להיעשות בעתיד רק כשניתן יהיה לגדל את נגיף הקורונה בתרבית." השיב טאליס.

מידידינו הסינים בווהאן," הוסיף השמאן בקולו העמוק, "למדנו שיש להבחין בין שתי תכונות שונות של הנגיף  קו-וי-2  יכולת הדבקה שמשמעותה אפידמיולוגית, ואלימות שמשמעותה קלינית.  הראשונה גורמת להתפשטות העולמית של המגיפה במהירות ובקלות מאדם לאדם,. קשרי תעופה, מסחר ותיירות מעצימים את ההדבקה, ואוסיף בזהירות מהעדר מידע קונקרטי, שגם צפורים נודדות ברחבי העולם, ואינן מכירות גבולות של מדינות, מסייעות להדבקה. השניה גורמת לתחלואה ולתמותה, כלומר האלימות של הנגיף היא עיקר הבעיה ולא ההדבקה."

"ברצוני להדגיש," המשך השמאן, " שבתחילת מגיפת הקוביד-19, הייתה עוצמת ההדבקה מבחינה מספרית מרשימה אף יותר מהאלימות וגרמה לאימה הגלובלית מהמגיפה. במספר מדינות היוותה התפשטות המגיפה אסון לאומי ויצרה אי ספיקה של מערכות האשפוז בבתי חולים. התבטאויות חוזרות ומפחידות בתקשורת על תמותה של קשישים ונחותי תנגודת, סייעו לבלבול בהבנת אופיו של המחולל ובטפול במגיפה. אכל במבט אוביקטיבי, הנתונים הסטטיסטים שקבלנו עד כה ממדינות רבות מעידים שמגיפת הקוביד-19 גרמה לתמותה של אחוז אחד עד 6 אחוזים מהחולים, ובהשוואה למגפות אלימות שחווינו בעבר כמו סארס עם תמותה של 10% ומירס עם תמותה של 30% ובודאי גם אבעבועות שחורות אין זו אלימות חמורה."

טאליס, שמחקריו כללו תאוריה בנושא 'ארבעת הגזעים של ראשית האנושות', הבהיר לגבי חומרת המגיפה: "אין להתעלם מגורמים אישיים שטרם הוגדרו ושאינם פחות חשובים, כמו גנטיקה, גזע, אזור גיאוגרפי, גיל ביולוגי, חיסון טבעי, חשיפה לזני קורונה אחרים, וחשיפה לואריאנטים של קוביד 19".

"השערה אחרונה ומעניינת זו," העיר המלך נוראל "שמעתי גם מידידינו הסינים ". והמשיך, "מה תוכלו לומר לי כיום על אפשרות של חיסון תרופתי כנגד הנגיף? "

"אדוני, חיסון היא מילת הקסם של תקוה להדברה של מגיפה, " השיב פולאנו. "למדנו שבעבר האנושות התגברה על מספר מחלות ויראליות בעזרת חיסון ייעודי כנגד המחולל, כמו במחלות הכלבת, ושיתוק ילדים (פוליומייליטיס). למדנו שחיסון ייעודי כנגד מחולל אלים של מגיפה איננו בהכרח טוב כנגד ואריאנטים שלו ולכן אנו חווים כל שנה את ההכרח לחסן מחדש כנגד ואריאנטים במחלת השפעת. ישנן מחלות ויראליות כרוניות אנדמיות של קיום סימביוטי כמו השלבקת עם התקפים חוזרים שלמדנו לחיות איתן. כמו כן למדנו, שיש מגיפות שנכחדות מעצמן כמו סארס ומירס, מבלי שפותחו כנגדן לא תרופה ולא חיסון."

"אני נהנה  מדבריכם המחכימים." אמר  המלך נוראל, "כעת נעצור כדי שאוכל להכיל את מה שלמדתי,  ונפנה לשתיית המשקאות האהובים על כל אחד מכם מהבר שמלא מכל טוב. בשלב הבא נדבר על הכללים שנרצה להחיל על אוכלוסית הממלכה".

אחרי אתנחתא ארוכה, אמר המלך בנימתו העניינית: "למדו אותי רבותיי מהם כללי הבטיחות והמניעה האישיים והציבוריים, שלדעתכם הם החשובים ביותר בתקופה זו של לחימה בנגיף, והאם כל פרט באוכלוסייה חייב ללמוד אותם ככללים של מחויבותו לציבור, לעצמו ולמשפחתו".

"בכל דרגות התחלואה של מגיפה, "התחיל השמאן פולאנו, "הנדבקים הם גם המדביקים, בין אם  הם  נשאים או חולים, מאושפזים, מונשמים וגם מתים. הדבקה קורית דרך מגע ישיר עם נוזלי מערכת הנשימה כמו נתזים של ליחה ובמגע באביזרים וחפצים שהיו במגע של ידיים נגועות. לכן יש להקפיד ללא פשרה על ארבעת כללי הבטיחות שמנטרלים את מקורות ההדבקה: כיסוי האף והפה, ריחוק חברתי, מניעת התקהלות, והגיינה. היגיינה משמעותה אישית של ידיים, שיער וגוף, וסביבתית כמו ביוב, שרותים ואשפה."

"האם התמותה בעת המגיפה מבטאת רק את האלימות הספציפית של המחולל?" שאל המלך נוראל.

"במדינה של כ-10 מיליון תושבים " הערכתי "מתים כל שנה כ- 44.000 ממכלול של אבחנות רפואיות, כלומר 0,44% מגודל האוכלוסיה. בתקופה של מגיפה יש נטיה בקרב הרופאים לקבוע את המחולל של המגיפה כסבת המוות. לאמיתו של דבר, אין זה סביר שכל הנפטרים הם תוצאת מחלת הנגיף, שיכולה להיות סבה משנית שכיחה בגלל פגיעה במערכת החיסון, אבל, חובתם של הרופאים להקפיד ולדייק בהגדרת סיבות המוות הראשונית, כמו מחלת לב, מחלה אונקולוגית, מחלת דם, מחלה זהומית שאיננה קורונה וכדומה, ולעצור את הנטיה השגויה של קביעת סבת מוות ראשונית על הנגיף. מוות שנגרם מכשל של תפקוד הריאות סביר שיהיה תוצאה ישירה של אלימות נגיף הקורונה. וניתן גם לקבוע בסבירות גבוהה אי ספיקה של אברים חיוניים כמו שריר הלב או כליות אם חדרו אליהם הנגיפים כתוצאה מהתפשטותם דרך כלי הדם והלימפה.

ישיבה שלישית - תובנות קליניות

למחרת עם זריחת החמה נקראנו ללשכתו של המלך נוראל. ביקשתי להתחיל את הבוקר עם כתבה שכתבתי בנושא 'תובנות קליניות שלי'. המלך נהנה שניצלתי את שארית הלילה לכתיבה וביקש לשמוע.

"ברצוני להבהיר מושגים בסיסיים," פתחתי ואמרתי: "מיום שפוגעת מגיפה הקורונה בקהילה נדבק חלק גדול של האוכלוסיה. קלות ההדבקה שהיא המהירות שבה נפגעת האוכלוסיה היא שילוב של תכונת הנגיף, של העדר חסינות של האוכלוסיה, ושל נחיתות מערכת החיסון של חלק מהאוכלוסיה.

ככל שבדיקות פי-סי-אר יכללו חלקים נרחבים יותר של האוכלוסיה, יאומת מספר גדול יותר של נדבקים-נשאים, כי סביר שגם האוכלוסיה שטרם נבדקה כבר נדבקוה ומכילה נשאים בכמות משמעותית.

כל פרט באוכלוסיה שבדיקת פי-סי-אר תגלה אצלו תגובה חיובית ייקרא 'נשא-מאומת' , ואיננו נקרא 'חולה' כל זמן שלא מתגלים אצלו תסמיני המחלה. מי שסובל מתסמיני המחלה חום, שעול, וקושי בנשימה, ובדיקת הפי-סי-אר תאמת שהוא חיובי לקורונה ייקרא 'חולה מאומת'.

במהלך המעקב  של דיאגרמות שהן העקומות הגרפיות של שכיחות הנדבקים במגיפה, למרות שתהליך האימות המעבדתי זהה נבחין בין שתי העקומות השונות- של שכיחות נשאים ושל שכיחות חולים. חשיבות ההבחנה ביניהן, היא שעקומת הנשאים היא נושא אפידמיולוגי ומבטא את שכיחות ההדבקה ולא את האלימות של הנגיף. ואילו עקומת החולים היא נושא קליני שמבטא את התחלואה כתוצאה מאלימות הנגיף ואת הקורילציה לשכיחות התמותה. אין לנו מידע על שכיחות שבה הופכים נשאים לחולים, וסביר שהיא שונה באוכלוסיות שונות, בהתאם לחיסון טבעי, חשיפה קודמת למשפחת קורונה, מחלות רקע וכדומה.

"מה דעתך, האם  יש  צורך בבידוד של מי ששהה באקראי עם  נשא  או  עם חולה?" שאל אותי המלך נוראל.

"להערכתי אדוני, אין  צורך לחייב  נשאים  בבידוד מרחבי , וגם  אין הצדקה לחייב כך את מי שבא אתם במגע. ברצוני להדגיש שלדעתי 'נשא מאומת' הוא אדם בריא ומסוגל לתפקד כרגיל. אבל, מכיוון שנושא את הנגיף החבוי במערכת הנשימה הוא עלול להעביר אותו לאדם אחר, כלומר הוא עלול להדביק. לכן בכל מפגש שלו עם אדם אחר, כדי למנוע העברת הנגיף, על שניהם להקפיד על ארבעת כללי הבטיחות. הקפדה זו תמנע הדבקה ותאפשר לנשא להמשיך לתפקד בקהילה.

שמירה קפדנית על כללי בידוד אישי מאפשרת גם לנשאים המשך של חיי שגרה ועבודה, ועדיפה על אבטלה של מאות אלפי נשאים ושל אלו שבאו אתם במגע. ניתן לומר שבהקפדה על תנאי בטיחות אלו נוכיח שמבחינת הממלכה "ערכה של הכלכלה איננו נופל מערכה של הבריאות".

שונה גישתי לגבי 'חולה מאומת' שמשתעל ומפזר מטר של נגיפים לכל עבר, ולכן חיוני לבודד אותו בידוד מרחבי בנוסף לבידוד אישי.

"במספר מדינות", סיכמתי, "תוצאות שכיחות  כלל הנדבקים- מאומתים  קבעו את מדיניות הלחימה בנגיף וקבעו את ערכן של הצלחות וכשלונות בלחימה, במקום שתיקבענה על פי מידת השליטה על אלימות הנגיף ושליטה על שכיחות התחלואה הקריטית ורמת התמותה. אדגיש שמספר הנדבקים באוכלוסיה, מבטא את יכולתו של הנגיף לעבור מאדם לאדם, ולא מעיד על יכולתו להמית בני אדם.

"תודה על סקירתך," המלך נוראל אמר בשלווה, "ועל הדברים שהדגשת בסיפא".

לאחר אתנחתא שבה התכבדנו בשתיית משקה התמרים האהוב על המלך, פתח המלך נוראל ואמר: "רבותי, ברצוני לפרט את הנחיותי הבסיסיות לתכנון האסטרטגיה של הלחימה בנגיף הקורונה.

"כל עם ואוכלוסיה, שחוו משבר של אסון טבע, או מלחמת חרום, יודעים שעליהם להתלכד כדי לשרוד. כך גם לגבי כל פרט בקבוצה שתעתה בג'ונגל או במדבר לומד שעליו ליישם את חוק 'הגנת העדר' ולהתלכד כדי לשרוד. חוק זה דורש מכל פרט את אחריותו האולטימטיבית לזולתו. אין זו חשיבה פילוסופית, זהו ביטוי לייצר ההישרדות והקיום.

הלחימה בנגיף כפי שאמרו לנו ידידינו הסינים תהיה מלחמת חרום טוטאלית. 'כל העם צבא' וכל פרט אחראי לכלל כפי שגם לעצמו. משאבי המדינה יופנו לצרכי הלחימה בהתאם להחלטות ההנהגה בראשותי ובשיתוף השמאן.

במבט לאחור על מה שאירע בווהאן אין בדעתי לאפשר סגר כללי ממושך בפמונה. אופיה של הכלכלה בממלכתי, שעיקרה של מסחר ותעשיה איננו מאפשר סגר דוגמת השלב המאוחר שבוצע בווהאן כי משמעותו של סגר תהיה קריסה של הכלכלה של האי.

לכן הסיסמא שלנו תהיה: 'בריאות ואיכות חיים הם הבסיס לחיים בריאים', וסיסמא זו תיכתב ותשודר באמצעי התקשורת, שישמרו על שקיפות ואמינות הדיווחים לאוכלוסיה בשלבי הלחימה במגיפה.

אנחנו נקיים הערכה זהירה של תכנון פעולותינו, תחת בקרה ובקורת מתמידות, מידתיות זהירה בביצוע פעולות מתוכננות ומחושבות, ושקיפות מתמדת לאוכלוסיה כולה על הידע המקצועי שמצטבר לגבי המגיפה ועל הצלחה וכשלון בדרכי הלחימה שלנו."

נהניתי מבהירות דבריו של המלך וראיתי מהבעת פני פולאנו שהוא מסכים לכל מילה. בתום דבריו פנה המלך נוראל אל פולאנו "אני מבקש ממך ידידי, לשמוע מהי דעתך על המגיפה ומה גישתך לניהול הלחימה במגיפה. לאחר מכן אפרט אני את כללי הלחימה."

פולאנו נענע בראשו, ושטח את משנתו:

"תודה אדוני. בדימיוני דימיתי את הנגיף לאויב אכזר שמטבעו לוחם כמונו על שרידותו, ואת הלחימה נגדו אכנה 'מלחמת עולם שלישית'. שתי מלחמות העולם שמוכרות לנו היטב היו בין מדינות. 'מלחמת עולם שלישית' דומיינה עד כה בספרות ובטלביזיה  כנגד חייזרים מהמאדים. אבל המציאות היא שהאויבים שלנו כיום אינם חייזרים אלא נגיפים ששוכנים ביקום שלנו, וקדמו לנו, לאנושות הרבה מיליוני שנים, מראשית יצירת החיים.

"יצר הקיום וההישרדות של כל אדם," אמר השמאן, "הוא אינסטינקט קדום שמקורו בחומר הגנטי די-אן-איי, שמצוי וארוז בכרומוזומים בכל תא בגוף האדם. פעילותם 'הביולוגית' של הכרומוזומים מתבטאת ביכולתם להתחלק לשנים ולחלק את התא בחלוקה אקספוננציאלית, וליצור תאים חדשים עם חומר גנטי זהה בכמויות אין סוף. זה הביטוי לדחף הראשוני הפרימיטיבי של התעצמות מימי בראשית של כל יצור חי - הדחף להישרדות."

"הנגיף הפעיל גם הוא לדעתי ישות חיה והחומר הגנטי אר–אן-איי של הנגיף איננו שונה בדחף הפרימיטיבי הראשוני של הישרדות, כלומר הדחף להתרבות וכך גם לשרוד. מכיוון שהחומר הגנטי של הנגיף איננו מסוגל להתחלק, תלויה יכולת ההשרדות שלו בשימוש בחומר גנטי של זולתו.

טבע נוסף מיוחד יש לנגיף, אם כי לא ייחודי, שמאפשר לו לשרוד והוא ביצירה 'כלאחר יד' של מוטציות של אר-אן-איי ונגיפים ואריאנטים. לכן, במגיפה שבפנינו סביר שתקופתית, יתקפו את האנושות ואריאנטים ממשפחת קורונה של זנים עם מגוון יכולות של הדבקה ואלימות, שהן חלק חשוב של תכונותיו."

אחת ההנחות שלנו היא שלאחר שיפותחו חיסונים ראויים, האפידמיה תשכך ותהפוך להיות אנדמיה, שאיננה מגיפה אלא מחלה שממשיכה להתקיים כמו מחלות אחרות שמלוות את האנושות, וזו תלווה אותנו כחלק מטריד ויחסית לא אלים של חיינו."

"רבותי," אמר לנו המלך נוראל, תמיד ערני ונחוש ולא יודע עיפות מהי, "שמעתי את דבריכם, שנאמרו בתבונה רבה וחשבתי במשך הלילה על הצעותיכם והגעתי לכלל תובנות והחלטות.

הראשון בכללים שבדעתי לקבוע ובדחיפות מיידית הוא של פיקוח על סגירה מבוקרת של הממלכה באויר ובים. כל יוצא וכל בא בנמל התעופה והים יעבור באחת ממאה תאי מעבדות יעודיות במקום בדיקת אנטיגן שמפוענחת תוך 20 דקות ובדיקת פי-סי-אר לפענוח אמין מאוחר יותר, שתאפשרנה או תמנענה את כניסתו או יציאתו. ניתן לדמיין את הסגר המבוקר לסכר חוסם של נהר איתן. מדינות שחסמו את הכניסה יצרו מחסום יעיל כנגד חדירת הנגיף, מדינות שלא חסמו את דרכי הכניסה לתחומן יצרו במודע או שלא מודע, שער פתוח, שמשמעותו יבוא וחדירה של הנגיף אל תוך מדינותיהם, ובשלב מאוחר יותר גם של ואריאנטים. המחדל של העדר חסימה היה סבה עיקרית להעדר יכולת להכיל את המגיפה בראשיתה כדי להכחידה.

הבדיקות בשדה התעופה יאפשרו לשלוח נשאים ללא תסמינים חזרה במטוס שבו הגיעו, וחולים עם תסמינים יאושפזו במתקן אשפוז שיוקם באזור שדה התעופה וישרת גם את נמל הים. נוסעים שאומתו כחולים ומצבם מצריך אשפוז, יאושפזו וכשמצבם ישתפר יישלחו חזרה למקום ממנו הגיעו או לארצם לפי בחירתם. אזרחי פמונה יידרשו להכיר את כללי הבטיחות וישוחררו לביתם תחת פיקוח של 'המרכז הממלכתי לבקרת מחלות'.

שגרת החיים החינוכיים, כלכליים, תרבותיים ורפואיים תישמר בתיאום עם ראשי השלטון המקומי, כלומר עם ראשי כל היישובים והקהילות, בהתאם להנחיות שתיקבענה, ובשקיפות מלאה לכלל האוכלוסיה של תכנון ותחזיות פעולה.

רשויות החינוך וההוראה יתמידו בפעילויותיהם במתכונתם הנוכחית בגנים, בתי ספר, מוסדות חינוך, במעונות ובמיתקני ספורט וכדומה, בהתאם לעקרונות הבטיחות. הלימודים יימשכו בכל הגילים, יבוצעו שינויים במתקנים ככל שיידרשו שיאפשרו ריחוק, והקפדה על בידוד אישי.

לא ייגזר על אנשים בידוד או חופשה מעבודתם לאחר ששהו עם נשא או לאחר שהייה קצרה אקראית עם חולה, אלא יעברו בדיקת אנטיגן ולאחריה פי-סי-אר.

'חולה' עם תסמינים של קורונה שיאומת על פי בדיקות פי-סי-אר, יטופל בהתאם לחומרת מחלתו בביתו או באשפוז במחלקות קורונה מיוחדות במרחבי הממלכה.

כל תושבי הממלכה יחויבו בכל  עת שיהיו מחוץ לביתם וגם בביתם, להקפיד על ארבעת עקרונות הבטיחות.

המחקר הרפואי יקבל את מלוא תמיכת הממלכה ויתמקד בנושא של נגיפי הקורונה, והואריאנטים שלהם, ולחימה ביולוגית כנגדם בתיאום עם מדעני האוניברסיטה של ווהאן."

"לאחר פיתוח חיסונים ראויים ובטוחים," סיים המלך, "תהיה חובת חיסון של כל האוכלוסיה ולכל הגילים."

לאחר שהמלך נוראל הודיע לנתיניו דרך התקשורת הממלכתית את החלטותיו לגבי הלחימה במגיפה, הסתיימו הפגישות האינטנסיביות והמעניינות של ארבעתנו. ידעתי שבסיטואציה שאליה נקלעתי, מיציתי את תפקידי בפמונה ואז חזרו אלי געגועים אל ידידיי במולדתי.