כבר בשנת 1985 תבע Fitzhugh Mullan, רופא אמריקני שחלה בסרטן, את המונח "שורד". לפי מולאן (1985), המונח "ריפוי" (cure) איננו תופס את משמעות ההשפעה ארוכת הטווח של מחלת הסרטן על הפרט. מולאן חילק את הגדרת ה"שורד" לשלבים: הראשון, האקוטי, שלב האבחנה ותחילת הטיפולים; השני הישרדות ורמסיה, זאת במידה ויש נסיגה והטיפולים הוגדרו כהצלחה; השלישי והאחרון מוגדר כהישרדות "קבועה"/"החלמה", לאחר שכל הבדיקות תקינות וזאת ללא קשר למשך הזמן מסיום הטיפולים. בשלב זה, לפי מולאן, הפרט חווה בעיות וקשיים אשר ייחודיים למחלימים מסרטן.

תחושת הבדידות בהחלמה, גם כשנה לאחר סיום הטיפולים, מהווה קושי משמעותי  שחוות נשים לאחר ההחלמה. בדידות זו יכולה לנבוע בשל מרחק מהמוסד הרפואי שעד כה היה מלווה צמוד, בשל המרחק ממפגש עם נשים נוספות באותו השלב, ובשל ציפיות הסביבה של המחלימה, שלרוב שונות מיכולותיה בפועל (Rosedale, 2009). במחקר אודות נשים מחלימות שמתמקד בתקופה ארוכת טווח מסיום הטיפולים (5-10 שנים) נמצאו מספר צמתים בהן מדווחת עלייה בקושי, המוביל לשינוי במצב הרוח והיכולת התפקודית (Stanton, 2006). אחד הצמתים היא שלב סיום הטיפולים (Hewitt et al., 2006). בשלב ראשוני זה, the re-entry phase, נשים רבות מנסות לחזור לשגרת חייהן כפי שהייתה טרם המחלה. הפער בין הרצון לחזור לשגרת החיים שלפני המחלה, לבין המציאות לאחר סיום הטיפולים הינו כר פורה להתפתחות קשיים נפשיים (Allen, Savadatti, & Levy, 2009).

נשים המאובחנות בסרטן השד עוברות למשך כשנה או יותר, כתלות בסוג הממאירות, סדרה של טיפולים ופרוצדורות שונות. בתום הטיפולים הן נמצאות במעקב רפואי שפוחת בהדרגה ולמשך חמש שנים לפחות. בתקופת זמן זו הן ממשיכות להתמודד ולסבול מתופעות הלוואי של הטיפולים השונים שעברו (Allen, Savadatti & Levy, 2009) וחלקן מקבלות טיפולי מנע שגם להם תופעות לוואי.

 התפתחות דיכאון, חרדת מוות ופוסט טראומה כתחלואה נלווית

בשנים האחרונות החלה להתפתח ההבנה, כי אוכלוסיה זו של מחלימות היא בעלת מאפיינים פיזיים ונפשיים ייחודיים, הדורשים הכרה והתייחסות מותאמת. מחקרים מראים כי ישנן נשים אשר מתמודדות עם תופעות לוואי גם כעשור לאחר סיום הטיפולים, כמו גם מתח וחרדה מהישנות המחלה, חרדה מביצוע בדיקות מעקב, חרדת מוות וכן סימפטומים פוסט טראומתיים (Pettiford et al, 2017). בהיבט הנפשי, דיכאון הינו תחלואה נלווית שכיחה ביותר בקרב מחלימות (Harrington, Hansen, Moskowitz, Todd ,& Feuerstein, 2010), (Cappiello, Cunningham, Knobf, &, Erdos, 2007).

בהיבט הפיזיולוגי, שכיחים כאבים ומגבלת תנועה בזרועות בשל הוצאת בלוטות הלימפה (לימפאדמה), נוירופתיה בידיים/הרגליים, תשישות, ירידה ביכולת הריכוז והזיכרון (CRCI). תופעות הלוואי הפיזיות הן בעלות השפעה נפשית כבדת משקל, בשל הפגיעה באיכות חייהן.

בעקבות ההתמודדות עם מחלה מסכנת חיים, שלא אחת מלווה בשבר וטראומה, מחלימים מחפשים דרכים לאחות את חייהם בחזרה, תוך חיפוש אחר תחושה של שליטה ומשמעות. למרות שהגוף "נקי" מסרטן במובן הרפואי, ישנם קשיים המלווים את המחלימים למשך תקופה ארוכה. לעיתים עולות סוגיות קיומיות הקשורות במוות ותפיסה שונה אודות ההווה והעתיד (Hewitt, Greenfield &, Stovall, 2006).

"אם רק היו נותנים לי פרוטוקול להחלמה, כמו פרוטוקול לקבלת הטיפולים..."

ההחלמה מכל סוג של סרטן משקפת תהליך של הכרה במחלה שהיתה, במוגבלויות הקיימות כיום וביכולותיו החדשות של הפרט. המחלים שואף ליצור התאמה בין יכולותיו, צרכיו ורצונותיו לבין דרישות הסביבה. במקרים בהם אין לגיטימציה מהסביבה לאפשר זמן להחלמה או כאשר הפרט איננו מאפשר לעצמו את הזמן הנדרש למעבר שבין "החולה" ל"בריא" עלולים להתפתח קשיים נפשיים. למעשה, ההחלמה מציבה אתגר לתהליך שבו מתבססת תפיסת חיים חדשה, במסגרתה מתקיימים בריאות וחולי יחד. אתגר זה הינו מורכב וההכרה בהחלמה כתהליך עלולה לעורר קשיים. אכן נמצא כי נשים המדווחות על רמה גבוהה של מצוקה נפשית בשלב ה-re-entry phase, מועדות לקשיי הסתגלות גם זמן רב לאחר סיום הטיפולים (Allen, Savadatti, & Levy, 2009).

במהלך השנים טיפלתי במספר רב של מחלימות מסרטן השד, והבחנתי בקיומן של מספר תמות מרכזיות, אותן מעלות מרבית הנשים בטיפול הפסיכולוגי, וזאת בלי קשר למשך הזמן שחלף מסיום הטיפולים. כך, בלט הצורך בעיבוד רגשי של תקופת הטיפולים, מרגע קבלת הבשורה ועד לסיומם. ניתן היה להבחין במצב רוח ירוד, חרדה מהישנות המחלה, חרדה מביצוע בדיקות מעקב, קשיי הסתגלות לחיי היום-יום ולשגרה המצופה מהן. הפער בין הציפיות של הסביבה ושל עצמן לבין המציאות החדשה מעצימים את הקשיים, שעלולים לקבל  ביטוי בנדודי שינה, בשינויים בדימוי גוף קשיים במיניות, התקפי חרדה ומצב רוח ירוד. מסקירת התחום עולה כי תמות אלו מדווחות גם במסגרת מחקרים שונים (Deimling, et al, 2002; Pettiford, et al, 2017).

מעבר לתמות שצוינו עד כה, מרבית המטופלות שלי העלו תמה מרכזית משותפת נוספת, המתייחסת לשלב שבו סיימו את הטיפולים. לא פעם נאמר: "אם רק היו מסבירים לי מה זה אומר להיות מחלימה", "אם רק היו נותנים לי פרוטוקול להחלמה, כמו הפרוטוקול למהלך הטיפולים", "חשבתי שאני משתגעת מכאבים ומחשבות ושרק אני ככה". מרביתן ציינו, כי לקראת סיום הטיפולים הייתה להן תקווה כי הן מתקרבות לסיום ההתמודדות הפיזית והנפשית וכי תוכלנה לחזור, יחסית במהרה, לשגרת החיים בטרם אבחון המחלה. בחלוף שבועות או חודשים, הבינו שהמציאות שונה לחלוטין מהציפייה, מה שהקשה יותר את התמודדותן הנפשית.

תמות אלו והקשיים שעימן התמודדו המחלימות, מחזקות את חשיבות מתן המענה הפסיכולוגי המותאם לנשים לאחר סיום הטיפולים הפעילים בסרטן השד.

היתרון בתמיכה נפשית קבוצתית

לצערי, בבתי חולים רבים עדיין אין מענה מותאם למחלימות מסיבות ביורוקרטיות ותקציביות שונות. לעתים הנשים מצידן מתקשות לשוב לבית החולים לאחר סיום הטיפולים הפעילים, ובשל כך מוותרות על הטיפול הנפשי לו הן זקוקות.

קושי נוסף ומאד משמעותי של המחלימה, שזה עתה סיימה את הטיפולים, הוא ההתנתקות מקבוצת השייכות. לאורך תקופת הטיפולים והאשפוזים היא היתה שעות וימים יחד עם נשים שמתמודדות עם המחלה והקשיים הנלווים לה, תוך שהיא מוקפת בצוות רפואי זמין. כעת, כשהסתיימו הטיפולים, כל אחת חוזרת לעולמה ולהתמודדות שלה, במנותק מהאחרות. העזיבה את קבוצת השייכות יוצרת תחושת בדידות משמעותית, שכן איש לא יוכל לתמוך ולהבין את המחלימה, כמו השותפות שלה למסע המאתגר הזה.

הפתרון, לדעתי, הוא בטיפול במסגרת קבוצת תמיכה טיפולית לנשים מחלימות מסרטן שד. המחלימה תיפגש אחת לשבוע עם נשים, שעברו חוויות וטלטלות דומות, מחלימות מסרטן, עם מאפיינים נוספים דומים. לדוגמה, קבוצת נשים מחלימות אמהות לילדים בגילאי 25-45.

 תפקידו של הרופא המטפל

הטיפול הפסיכותרפי במחלימה מסרטן השד ובכלל במחלימים מסרטן עדיין איננו שגור כחלק מהפרוטוקול הטיפולי, ולכן כדאי שהרופא המטפל ינסה לאתר תסמינים של מצוקה רגשית, וימליץ למחלים או למחלימה  על טיפול פסיכותרפי ייעודי, פרטני או קבוצתי.

חשוב לציין, שהמחלימה לא תמיד תיזום שיחה עם הרופא ובו תספר על הקשיים הנפשיים שהיא חווה. יתכן והיא תרגיש שלא בנח עם העובדה שהחלימה, ואינה מצליחה לחזור לשגרה. יתכן ותדמיתה בעיני עצמה נפגעת לנוכח סיפורי ההצלחה של מחלימות שמתפרסמות בתקשורת, או שהיא פוגשת. יתכן והיא מרגישה, שמצופה ממנה להרגיש טוב נפשית ופיזית, ולכן היא אולי גם מתביישת במה שהיא חווה.

במפגש של רופא המשפחה, רופא הנשים, או האונקולוג עם המחלימה, חשוב לברר איתה, האם היא סובלת מקשיי שינה, תיאבון, אנהדוניה. האם היא חווה קושי עם דימוי הגוף, חוסר חשק מיני. לעיתים המחלימה תפתח התנהגות הימנעותית, תסמיני חרדה, וקשיים ביצירת שגרה מותאמת לאחר סיום הטיפולים. יתכן  ומתעוררים אצלה קשיים נפשיים בהתמודדות עם תופעות הלוואי..

תהליך הבירור והפנית המטופלת לאבחון וטיפול מסודר עשוי לחסוך ממנה סבל רגשי, ואף לאפשר לה תהליך איכותי של חזרה לשגרה.

ספרות:

Allen., J.D., Savadatti, S., and Gurmankin A.L. (2009). The transition from breast cancer ‘patient’ to ‘survivor’.  Psycho-Oncology,18,71–78.

Cappiello M., Cunningham, R.S., Knobf, T.M., Erdos, D. (2007). Breast cancer survivors: information and support after treatment. Clinical Nursing Research, 16, 278–293.

Deimling, G. T., Kahana, B., Bowman, K. F., & Schaefer, M. L. (2002). Cancer   survivorship and psychological distress in later life. Psycho-Oncology, 11, 479-494.

Harrington, C.B., Hansen, J.A., Moskowitz, M., Todd, B.L., Feuerstein, M. (2010). It's Not Over When It's Over: Long‐Term Symptoms in Cancer Survivors A Systematic Review. Int J Psychiatry Med, 40, 163‐181.

Hewitt, M., Greenfield, S., Stovall, E. (2006). From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in Transition. Washington, DC, Committee on Cancer Survivorship: Improving Care and Quality of Life, National Cancer Policy Board, Institute of Medicine, and National Research Council, National Academies, p.p.63-180.

Khan, N.F., Harrison, S., Rose, P.W., Ward, A., & Evans, J. (2012). Interpretation and acceptance of the term ‘cancer survivor’: a United Kingdom-based qualitative study. European Journal of Cancer Care 21, 177–186.

Mullan, F. (1985) Seasons of survival: reflections of a physician with cancer. The New England Journal of Medicine 313, 270–273.

Pettiford, J ., Felts, S., Wischkaemper, E., Miller, D., Crawford, S., and , Layeequr R.R. (2017) A Bio-Psychosocial Intervention Program for Improving Quality of Life in Breast Cancer Survivors – Final Outcome of a Prospective Randomized Trial. The Breast Journal, 23, 537-544.

Rosedale, M. (2009). Survivor Loneliness of Women Following Breast Cancer. Oncology Nursing Forum,36, 175-183.

Stanton, A.L. (2006). Psychosocial Concerns and Interventions for Cancer Survivors. Journal of Clinical Oocology, 24, 5132-5137.

אתר משרד הבריאות, "סרטן השד בנשים בישראל", עידכון נתוני היארעות ותמותה, 2017. נדלה בתאריך 6.5.2018. https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/breast_cancer_SEPT2017.pdf

אתר האגודה למלחמה בסרטן, נתונים מעודכנים על מחלת הסרטן, 2017. נדלה בתאריך 6.5.2018. http://www.cancer.org.il/template/default.aspx?PageId=9813