הקדמה

גודש אפי (Nasal congestion) ממושך הוא אחד מתסמיני נזלת כרונית (Chronic Rhinitis). נזלת באופן כללי היא אחת המחלות הדלקתיות של ריריות האף שפוגעת בכ-14-20% מאוכלוסיית העולם המערבי.(1)

תסמיני נזלת כרונית כוללים כאמור גודש אפי (Congestion), נזלת קדמית או אחורית (Rhinorrhea), גרד והתעטשות (Itching sneezing). תסמינים נלווים כוללים קושי בנשימה, הפרעות שינה, קוצר נשימה, כאבי ראש, ירידה בחוש הריח, דלקת עיניים וירידה בריכוז (2). יש לשים לב לדקות בין חסימה אפית (nasal obstruction) וגודש אפי (Congestion).

התחושה של גודש אפי נאמרת על ידי המטופל כך: "..אני מרגיש נפיחות פנימית באף, מעין חסימה או נזלת שאני לא מצליח לקנח אותה...". על חסימה אפית המטופל יעיד כקושי בנשימה דרך האף, לרוב מוחמר בשכיבה בלילה הואיל ויש החזר ורידי מוגבר בשכיבה, נפיחות של הסינוסואידים הורידים בקונכיות התחתונות באף וכתוצאה חסימה אפית.

באופן מסורתי מחלקים נזלת כרונית לנזלת אלרגית (AR=allergic rhintis) ונזלת לא אלרגית (NAR= non allergic rhinitis). נזלת אלרגית מוגדרת כנזלת כרונית בנוכחות רגישות אלרגית ספציפית לאלרגן נשאף בסביבת האדם. לעיתים קרובות היא חלק מהסתמנות אטופית (atopy) בשילוב עם דרמטיטיס, אסטמה, דלקת לחמית ורגישות למזון. נזלת לא אלרגית היא אבחנה בשלילה הכוללת מגוון רב של אטיולוגיות אנטומיות, נוירוגניות או תרופתיות הגורמות לתסמיני גודש אפי ונזלת מתמידים (2,3).

הנטל הכלכלי של נזלת כרונית על מערכת הבריאות הוא גדול ביותר ומעריכים שנזלת אלרגית היא המחלה החמישית בשכיחותה בארה"ב עם הנטל הכלכלי הגבוה המשפיע על מספר ביקורים אצל הרופא המטפל, צריכת תרופות, ימי היעדרויות מהעבודה והיעדרות מלימודים ופגיעה משמעותית באיכות החיים (4).

הטיפול המקובל לנזלת כרונית הוא קורטיקוסטרואידים מקומיים (אינטראנזלים), למרות זאת השימוש בתרופות מורידות גודש ככל הנראה נפוץ פי כמה וכמה. מתוך נתונים של בתי המרקחת הפרטים שפורסמו בעבר מסתבר שכ-50-60% מהמרשמים הם תרופות נזליות לא סטרואידליות (מורידי גודש על סוגיהם השונים ואנטיהיסטמינים), יתרה מכך אין נתונים סטטיסטים על כמות התרופות ללא מרשם המסופקות לטיפול בגודש אפי. הסיבות לשימוש ה הנפוץ הן זמינותם הגבוהה כמוצר מדף (OTC=over the counter) בבית מרקחת ללא צורך במרשם רופא, דבר הנותן את הרושם הכללי המטעה שמדובר במוצר בטוח ללא תופעות לואי לטווח ארוך. הפוטנטיות החזקה של התרופה המשפיעה על כיווץ כלי דם היא נתון נוסף המגביר את השימוש בתרופה זאת, כך המטופל מקבל אפקט מהיר וחזק של נשימה אפית טובה דא עקא לא לאורך זמן (5,6).

תרופות מורידות גודש - מנגנוני פעולה ותגובת סבילות

הזמן המקובל בספרות שמאפשר שימוש במכווצי ריריות לפני שנוצרת סבילות ושינויים בלתי הפיכים נע בין 5-10 ימים ברציפות לכל היותר. אותם שינויים היסטולוגים בלתי הפיכים כוללים שינוי אפיתל מנשימתי (Peusdostratified columnar epithelium) לקשקשי (Squamous epithelium) ואיבוד התפקוד הרירי ריסני (mucocilliary clearance) באף (7). שינויים אלו יתבטאו כתלונות של רניטיס לא אלרגית, גודש חסימה ונזלת מתמידה.

התרופות העיקריות הגורמות ל-Rhinitis Medicamentosaי(RM) כוללות אמינים סימפאטומימטים (Sympathomimetic amines) ואימידזולינים (Imidazolines), כאשר ניתן לצרוך אותם פומית או בהזלפה מקומית. הסוג הראשון: הקטכולאמינים כמו אפדרין, פסאודואפדרין (nussidex, sinufed, clarinase, paracetamol "cold" and "sinus") בעלי השפעה אגוניסטית אלפא ובטא אדרנרגית: אלפא משפיעים על כיווץ כלי דם באף במיוחד ברמת הקונכיות התחתונות שעשירות בכלי דם בתת-רירית והשפעה בטא אדרנרגית הגורמת להרחבת כלי דם, ולפיכך יכולות לעיתים לגרום לתופעות סיסטמיות של טכיקרדיה ועוררות. האימידזולינים (Oxymethazoline, Xylomethazoline, Alrin Otrivin, Af-tipa) בעלי השפעה חזקה יותר אלפא אדרנרגית ולפיכך תגובת הסבילות ותופעת הגודש התגובתי (Rebound congestion) משמעותית ביותר (6).

סיפור מקרה

גבר בן 47 פנה להערכת אא"ג בשל תלונה על קשיי נשימה אפית דו צדדית, במיוחד ב-7 חודשים האחרונים, הפרעה שמחמירה בלילה עד כדי קושי להירדם, גודש אפי ניכר, נזלת מימית קלה והתעטשויות, ללא ירידה בחוש הריח. לעיתים כאבי פנים סביב העיניים לחיים ומתח שמפריעים מאוד בחודש האחרון. ללא גרד אפי או תסמינים עיניים.

רניטיס אלרגית חיובי לקרדית אבק הבית. המטופל שולל אסטמה או רגישות לתרופות (כולל NSAIDS) ומהנדס חשמל במקצועו.

באנמנזה מעמיקה מסתבר כי נוטל בקביעות מכווצי ריריות פומיים (אם לבד או במשלב עם אנטיהיסטמינים דור שני) בחמישה חודשים האחרונים.

בבדיקה פיזיקלית: בדיקת אוזניים פה ולוע צוואר תקינים. בבדיקת האף - גודש של ריריות האף הן ברמת הקונכיות התחתונות והן ברמת הקונכיות האמצעיות ללא מוגלה וללא פוליפים.

באבחנת עבודה של רניטיס מדיקאמנטוזה (RM=Rhinitis medicamentosa) או בשמה הנוסף Drug induced rhinitis המטופל קיבל הסבר על מנגנון הפעולה של מכווצי הריריות ועל הצורך בהפסקה הדרגתית אך יציבה וקבועה בשימוש בחומרים אלו פומית ומקומית (תוך אפית) גם יחד, במקביל לנטילת קורטיקוסטארואידים מקומית כדוגמת (Triamcinolone= Steronase). בביקורת חודשיים לאחר מכן המטופל חש הטבה ניכרת בתסמיניו, הוא הפסיק את השימוש הקבוע במכווצים וחזר לטיפול האנטיאלרגי .

דיון:

המטופל סבל מתסמינים של RM שמתבטאים כגודש אפי ניכר לאחר שימוש ממושך במכווצי ריריות. השימוש הממושך הופך להיות פחות יעיל עם הזמן בשל הסבילות לתרופה וכך יש צורך בהגברת מינון התרופה לקבלת אותו אפקט של "נשימה אפית טובה". כעת גם מובן מדוע תסמינים מאוחרים של RM מדמים דלקת של גיתות האף (sinusitis), הואיל והגודש הניכר המופיע לאחר שהשפעת התרופה פגה מתרחש גם באזור הניקוז של הגיתות וגורם לחסימה זמנית. על כן תלונה של כאבי פנים שכיחה ומוסברת היטב ב-RM.

הדרך להצלחת הגמילה ממכוצי ריריות מחייבת מספר עקרונות:

  1. הסבר מפורט למטופל (Patient counseling) - ההסבר צריך להיות בגובה העיניים לא מתוך האשמה אלא הבנה שנטילת המכווצים מלכתחילה הייתה מסיבה של קושי בנשימה אפית וכעת "בעיה ישנה הוחלפה בבעיה חדשה" . האמפתיה קריטית להיענות המטופל. אם יתקבל הרושם שהרופא מגדיר את המצב כבעיה שלו בלבד בסגנון "אתה מכור", "תיגמל ואז נדבר", הדבר נידון לכישלון מראש.
  2. הדרגתיות - הפסקת השימוש במכווצים חייבת להיות הדרגתית ואיטית, לרוב נפרסת על פני שבועות כתלות בתכיפות השימוש בעת האבחנה של RM. כמו כן יש להבין את התהליכים הדלקתיים באף שמתרחשים באיטיות ואין לצפות לתגובה מיידית ומהירה. או אז שוב נחווה כישלון בגמילה.
  3. המעטת אפקט הנפיחות התגובתי (rebound effect) – זרוע נוספת של המעטה בנפיחות התגובתית היא נטילת קורטיקוסטרואידים מקומית. שימוש זה מפחית את הגודש התגובתי הנוצר עם הפסקת המכווצים ונדרש למשך שבועות ארוכים. גם כאן יש צורך בהסבר מפורט למטופל אחרת היענות לשימוש בתרופה זאת שנחשבת "למסוכנת" בקרב הציבור יהיה נמוך.

לאחר שהושגה הצלחה או ירידה משמעותית בנטילת המכווצים ניתן להגיע לאיזון מחודש בנשימה האפית.

ניתן להגיע למצב קודם למרות הנתונים שהוצגו של שינוי ההיסטולוגיה האפית.

סיכום

רניטיס מדיקאמנטוזה (RM) נגרמת כתוצאה משימוש ממושך במכווצי ריריות פומים או מקומית לאף. יש לזכור כי אין הוכחה בספרות שכיווץ ריריות בהזלפה טופיקלית מרפא דלקת של גיתות האף, רניטיס חדה (common cold) על כן יש לשקול היטב שימוש בחומרים אלו במינונים נמוכים, באינדיקציות בודדות בלבד ולזמן מוגבל. גם אז להנחות בעיקר שימוש לפני שינה, כאשר הגודש האפי נוטה להחמיר.

בבליוגרפיה:

1. Fokkens W, Mullol J, Lund V et al. European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinology 2007;45 (suppl 20):1-139.

2. Bousquet J, Fokkens W, Burney P, et al. Important research questions in allergy and related diseases:nonallergic rhinitis:a GA2LEN paper. Allergy 2008;63(7):842-53.

3. Helling PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otolaryngology. Allergy 2006;61:656-64.

4. Schatz M, Zeiger RS, Chen W, et al . The burden of rhinitis in a managed care organization. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Sep;101(3):240-7.

5. Gevorgyan A, Segboer C ' Chusakul S et al. Intranasal corticosteroids for non allergic rhinitis. Cochrane database of systemic reviews. 2013 issue 6.

6. Graf P. Rhinitis Medicamentosa, a review of causes and treatment. Treat Respir Med 2005;4(1):21-29.

7. Cheng PH, Lin CY, Fang SY. Mucosal changes in rhinitis medicamentosa. Ann Otol Rhinol Laryngol 113: 2004