נזלת אלרגית היא אחד המצבים הכרוניים השכיחים במדינות המפותחות. שכיחותה עולה ועומדת על פי הערכות על כ-40% מהאוכלוסיה העולמית (1). בילדים, השכיחות של נזלת אלרגית ודלקת לחמית אלרגית היא 8% בגילאי 6-8 שנים, שכיחות זו עולה עם הגיל עד כ-35% שיעור נזלת אלרגית בגילאי 13-14 שנים (2).

ממחקר קוהורט תצפיתי אשר בחן את ההבדלים במופע של נזלת אלרגית בין ילדים למבוגרים, נראה כי בקרב ילדים, ישנה שכיחות גבוהה יותר של נזלת אלרגית בדרגות בינונית וחמורה. בנוסף, אסתמה, אטופיק דרמטיטיס ודלקת הלחמית נמצאו בשכיחות גובה יותר בקרב ילדים לעומת מבוגרים הסובלים מנזלת אלרגית (3).

מהם המצבים הנוספים השכיחים בילדים עם נזלת אלרגית?      

  1. חסימה אפית היא תסמין מרכזי במחלות של האף, המשפיע על יעילות מעבר האויר בחלל האף ונגרם הן מגורמים מבניים והן על רקע דלקתי. חסימה אפית היא התסמין בעל ההשפעה הגדולה ביותר על איכות חיים בקרב מטופלים עם נזלת אלרגית, זו גם הסיבה המובילה לפניה ליעוץ ולטיפול רפואי (2). הפרעות חסימתיות של האף (Nasal Obstructive Disorders) כמו סטיית מחיצה, הגדלת קונחות או אדנואידים, עשויות להתבטא יחד עם נזלת אלרגית בילדים ולגרום לחסימה האפית.
  • הפרעות מחיצה – עד כ-30% מהילדים ו-90% מהמבוגרים סובלים מדרגה מסוימת של סטיה במחיצת האף אשר עשויות לגרום להפרעות באיכות הנשימה האפית (2).
  • הגדלה של הקונחות – בילדים עם נזלת אלרגית רב שנתית, הינה גורם בלתי תלוי אשר מגדיל פי 5 את הסיכון להיעדר תגובה לטיפול בקורטיקסטרואידים תוך אפיים (4).
  • הגדלה של האדנואיד – דלקת אלרגית ממושכת של דרכי הנשימה העליונות עשויה לגרום להיפרפלזיה של רקמת הלימפה, והגדלת נפח הרקמה האדנואידית. שכיחות היפרטרופיה של האדנואידים בילדים אלרגיים הינה למעלה מ-12%, לעומת 3% בקרב ילדים לא אלרגיים (2).
  1. רינוסינוסיטיס אקוטית וכרונית – סינוסיטיס ונזלת לעיתים קרובות מתקיימות יחד, לכן המונח המדויק הוא רינוסינוסיטיס. סינוסיטיס מסווגת כאקוטית או כרונית בהתאם למשך המחלה (למעלה או פחות מ-12 שבועות). ישנו דימיון וחפיפה בין התסמינים הקליניים של סינוסיטיס ושל נזלת אלרגית (1). בנוסף, נזלת אלרגית תוארה כקו-מורבידית לסינוסיטיס כרונית בילדים (2). מחקרים אחדים דיווחו על שכיחות גבוהה יותר של סמנים לאטופיה בילדים עם סינוסיטיס כרונית. אולם, בשל הטרוגניות בין המחקרים בהגדרת סינוסיטיס כמו גם נזלת אלרגית, עדיין קיים דיון בנושא הקשר בין סינוסיטיס לנזלת אלרגית (2).
  2. ירידה בחוש הריח – נזלת אלרגית נמצאה קשורה בירידה בחוש הריח בקרב מבוגרים וילדים, בשיעור של כ-50% מהמקרים (2). הירידה בחוש הריח קשורה למשך ולחומרת הנזלת האלרגית ומעורבים בה ככל הנראה שני מנגנונים: חסימה אפית (המקשה על חלקיקי הריח להגיע אל האפיתל קולט הריח – olfactory neuroepithelium) ודלקת של הרירית. נראה כי השיפור שנצפה בחוש הריח בעקבות טיפול תרופתי קשור להפחתת סמני הדלקת ברירית (2).
  3. דלקת אלרגית של הלחמית – מוערך שעד כ-75% מדלקת אלרגית של הלחמית מופיעים יחד עם נזלת אלרגית (1). המצב שכיח יותר במטופלים בעלי תגובה לאלרגנים עונתיים. קיום שני המצבים בילדים ובמתבגרים קשור לירידה באיכות החיים (1,2). על אף היותם אחד התסמינים המטרידים ביותר את המטופלים, תסמינים עיניים של נזלת אלרגית לעיתים אינם זוכים להתיחסות מספקת באבחנה ובטיפול (2). הקוים המנחים ARIA לטיפול בנזלת אלרגית מציעים במקרה של דלקת אלרגית של הלחמית יחד עם הטיפול בנזלת אלרגית גם תוספת טיפול באנטי-היסטמין פומי, טיפות אנטי היסטמין תוך עיני או טיפות כרומולין תוך עיני (1).
  4. דלקת אוזן תיכונה תפליטית – נזלת אלרגית ואטופיה הנם גורמי סיכון לדלקת האוזן התיכונה. הגיל בעל משמעות באסוציאציה זו המתקיימת בילדים מעל גיל 6 שנים אך לא בילדים צעירים יותר. נראה כי טיפול בתסמיני האלרגיה משפיע עם התסמינים האוטולוגים. ישנן מספר השערות לגבי המנגנון הקושר בין שני המצבים ביניהן: דלקת בתאי אפיתל הנשימה באזור הסמוך ל-eustachian tube, דיספונקציה של הצינורית ואף השתתפות של תאי מוקוזת האוזן התיכונה בתגובה האלרגית (2).
  5. המצעד האטופי - Allergic March – המונח מצעד אטופי מתאר את ההתפתחות הרציפה של מחלות אטופיות תלויות IgE. המחלות מאופיינות בתסמינים שונים אך בבסיסן פתוגנזה זהה וביטויין קשור לגיל המטופל. בפעוטות, לרב הביטוי הוא של אלרגיות למזון ו/או אטופיק דרמטיטיס ולאחר מכן ביטויים במערכת הנשימה, נזלת אלרגית בילדים בגילאי בית הספר ואסתמה ובהמשך מחלות אטופיות אחרות. מחקר אירופאי שנערך בקרב למעלה מ-20,000 ילדים ועסק בשכיחות הקו-מורבידיות של אקזמה, אסתמה ונזלת אלרגית, הצביע על כך שילדים עם אחת ממחלות אלו בגיל 4 שנים נמצאו בסיכון פי 4-7 להיות חולים בשתיים או שלושת המחלות יחד בגיל 8י(5).
  • אסתמה - נזלת אלרגית ואסתמה נחשבות כשני ביטויים קליניים שונים של אותה מחלה דלקתית מתווכת IgE המשפיעה על כלל מערכת הנשימה, לכן בוסס הקונספט של “united airway”. למעשה, נזלת אלרגית מאובחנת בעד כ-%80 מחולי האסתמה וכ-40% מחולים עם נזלת אלרגית סובלים גם מאסתמה (6,7). לפיכך, מומלץ לבצע הערכה לאסתמה בחולים עם נזלת אלרגית רב-שנתית בינונית-חמורה (2). התפתחות אסתמה בילדות (early onset) קשורה בד"כ לאלרגיה, מאידך אסתמה בבגרות (late onset) בדרך כלל אינה קשורה בנזלת אלרגית. במטופל הסובל משני המצבים יחד גדל הסיכון למחלה בחומרה בינונית-גבוהה. כמו כן, נזלת אלרגית לא מטופלת עשויה להחמיר את התסמינים ולהגביר את הצורך בטיפול תרופתי באסתמה (2).
  • אטופיק דרמטיטיס - זוהי מחלה דלקתית המאופיינת בנגעי עור מגרדים. הפתוגנזה של אטופיק דרמטיטיס כוללת שינויים בתפקוד מחסום העור, רגולציה חיסונית, סנסיתיזציה תלוית אלרגנים סביבתיים. אטופיק דרמטיטיס מופיעה לרב במהלך השנים הראשונות לחיים, ושכיחותה העולמית עולה בעשורים האחרונים (2) בדומה לשכיחות נזלת אלרגית ואסתמה (1).
  • אלרגיה למזון - אלרגיה למזון מוגדרת כמגוון תגובות אימוניות כתוצאה מחשיפה לחלבוני מזון שונים. ישנם סוגים רבים של תגובות למזון עם פתוגנזה וביטויים קליניים שונים. אלרגיה למזון מופיעה בקרב 1-10% מהאוכלוסיה הכללית. תוארו מספר גורמי סיכון לאלרגיה למזון ביניהם מגדר, גנטיקה, אטופיה, גורמים תזונתיים, השמנת יתר ועוד. אלרגיה למזון מופיעה לרב לפני אלרגיות של מערכת הנשימה ויכולה להוות גורם סיכון לנזלת אלרגית או אסתמה (2).

לסיכום, בלמעלה מ-75% מהילדים עם נזלת אלרגית, ניתן לזהות מחלות קשורות נוספות כגון דלקת הלחמית, אסתמה, אטופיק דרמטיטיס, רינוסינוסיטיס, דלקת האוזן התיכונה או הגדלת אדנואידים (2). מכאן שנזלת אלרגית היא לא מחלה מבודדת אלא מזוהה עם מספר מצבים נוספים - מחלה מולטימורבידית. נראה גם כי ישנה עליה גם בשיעור מטופלים הסובלים מיותר ממצב אחד.

References:

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(Suppl 86):8–160.

2. Mariño-Sánchez F, Valls-Mateus M, de Los Santos G, Plaza AM, Cobeta I, Mullol Multimorbidities of Pediatric Allergic Rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2019 Feb 22;19(2):13.

3. Cingi C, Gevaert P, Mösges R, Rondon C, Hox V, Rudenko M, et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report. Clin Transl Allergy. 2017;7:17.

4. Mariño-Sánchez FS, Valls-Mateus M, Ruiz-Echevarría K, Alobid I, Cardenas-Escalante P, Jiménez-Feijoo R, Lozano-Blasco J, Giner-Muñoz MT, Rodríguez-Jorge J, Haag O, Plaza-Martin AM, Mullol J. Nasal obstructive disorders
induce medical treatment failure in paediatric persistent allergic rhinitis (The NODPAR Study). Pediatr Allergy Immunol. 2017 Mar;28(2):176-184.

5. Pinart M, Benet M, Annesi-Maesano I, von Berg A, Berdel D, Carlsen KC, et al. Comorbidity of eczema, rhinitis, and asthma in IgE-sensitised and non-IgE-sensitised children in MeDALL: a population-based cohort study. Lancet Respir Med. 2014;2(2): 131–

6. Calderón MA, Kleine-Tebbe J, Linneberg A, De Blay F, Hernandez Fernandez de Rojas D, Virchow JC, Demoly P. House Dust Mite Respiratory Allergy: An Overview of Current Therapeutic Strategies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Nov-Dec;3(6):843-55.2.

7. Egan M, Bunyavanich S. Allergic rhinitis: the "Ghost Diagnosis" in patients with asthma. Asthma Res Pract. 2015 Sep 7;1:8.