רופאי עור מטפלים בחולים רבים עם אקנה וולגריס. חובתנו המקצועית היא להיות מעודכנים בחידושים בטיפול הרפואי בחולי אקנה ולא להסתמך רק על מה שאנחנו יודעים. במאמר המצורף אסקור בפניכם מספר סוגיות קליניות בקווים מנחים לטיפול באקנה וולגריס שפורסמו לאחרונה בגיליון מאי 2016 ב Journal of the American Academy of Dermatology .

פרופ' ארנון כהן, מומחה ברפואת עור ומין

אקנה היא אחת מהמחלות הנפוצות ביותר בה מטפלים רופאי עור ואנשי מקצועות בריאות אחרים. קבוצה מולטי-דיציפלינארית הכוללת 17 רופאי עור מומחים המוכרים בתחום האקנה, רופא משפחה אחד, רופא ילדים אחד ומטופל אחד, התכנסה על מנת לכתוב קווים מנחים לטיפול באקנה. הקבוצה סקרה 1,145 תקצירים בתחום האקנה ומתוכם נבחרו 242 מאמרים שנכללו בקווים המנחים, בהסתמך על רמתם המדעית והרלוונטיות לסוגיות קליניות שהן בעלות משמעות בטיפול בחולים עם אקנה וולגריס.

רקע

אקנה קיימת אצל 85% מהמתבגרים, אך יכולה להופיע ברוב שכבות הגיל ולהופיע גם בגיל המבוגר. שכיחות אקנה בנשים בוגרות הינה 12%. לחולים עם אקנה יש תחלואה גופנית ונפשית משמעותית הכוללת צלקת קבועות, ירידה בהערכה העצמית, דכאון וחרדה.

אקנה היא מחלה דלקתית מולטיפקטוריאלית של זקיקי השערות. הגורמים העיקריים לאקנה הינם היפרקרטיניזציה פוליקולרית, קולוניזציה על ידי propionibacterium acnes, הפרשת חלב מוגברת ותהליכי דלקת המערבים את מערכת החיסון המולדת והנרכשת. מנגנונים הורמונליים, תזונה וגורמים גנטיים הינם בעלי חשיבות בפתוגנזה של אקנה.

טיפול מקומי בחולי אקנה וולגריס

בנזואיל פראוקסיד ((Benzoil Peroxide הוא תרופה אנטי בקטריאלית ההורגת חיידקי propionibacterium acnes על ידי שיחרור של רדיקליים חופשיים. לבנזואיל פראוקסיד פעילות קומדוליטית קלה. לא תוארה עמידות חיידקים לבנזואיל פראוקסיד. התוספת של בנזואיל פראוקסיד  לטיפול אנטיביוטי מקומי או סיסטמי משפרת את התוצאות הקליניות ומפחיתה יצירת עמידות חיידקית. השפעות הלוואי של בנזואיל פראוקסיד  כוללות גירוי של העור, צביעה והלבנה של בדים והופעת דלקת עור מגע.

אנטיביוטיקה מקומית דוגמת אריתרומיצין או קלינדמיצין הן תרופות יעילות כנגד אקנה, אך הן אינן מומלצות כמונותרפיה עקב הסיכון לעמידות חיידקית.

רטינואידים הם נגזרות של ויטמין A. הרטינואידים המקומיים הקיימים בארץ הם טרטינואין ואדפלין. הרטינואידים השונים נקשרים כל אחד לסט ספציפי של קולטנים של חומצה רטינואית: טרטינואין נקשר לקולטני חומצה רטינואית מסוג אלפא, בטא וגאמא ואדפלין נקשר באופן סלקטיבי לקולטני חומצה רטינואית מסוג בטא וגאמא. הבדלים אלו משמעותיים ביעילות ובסבילות של הרטינואידים השונים. רטינואידים הינם העוגן של הטיפול באקנה מכיוון שהם בעלי תכונות קומדוליטיות ואנטי דלקתיות והם עשויים לרפא את יצירת הנגע המיקרו-קומדונלי. רטינואידים מקומיים מומלצים לטיפול באקנה קומדונלית כמונותרפיה, או בשילוב עם טיפול אנטיביוטי מקומי או סיסטמי, או בשילוב עם בנזואיל פראוקסיד. יש לציין שבמחקרים שונים נמצא כי אדפלין נסבל יותר טוב מאשר טרטינואין.

רטינואידים מקומיים מעלים את היעילות של כל סוג טיפול מקומי באקנה ומאפשרים לשמר את התגובה הקלינית לאחר הפסקת טיפול פומי דוגמת אנטיביוטיקה. רטינואידים מקומיים מומלצים באקנה קומדונלי ובשילוב עם תכשירים נוספים. מבחינת בטיחות בהריון, טרטינואין ואדפלין הם בקטגוריה C (בהשוואה לתרופות שהן אסורות בהריון – מינוציקלין ודוקסילין שהם בקטגוריה D, ואיזוטרטינואין שהוא בקטגוריה X). אני נוהג לעדכן נשים בהריון על האפשרות להתייעץ עם מרכזי מידע תרופתיים לגבי השימוש בתרופות במהלך ההריון.

 שילוב של תכשירים מקומיים בחולי אקנה וולגריס

שימוש במספר תכשירים מקומיים המשפיעים על מנגנונים שונים בפתוגנזה של אקנה הינו יעיל ולכן מומלץ להשתמש בטיפול משולב במרבית החולים עם אקנה וולגריס. רטינואידים מקומיים מומלצים כמונותרפיה או בשילוב עם תכשירים נוספים.  אחד התכשירים המשלב רטינואיד מקומי עם בנזואיל פראוקסיד הינו שילוב של אדפלין 0.1% ביחד עם בנזואיל פראוקסיד 2.5% המאושר לטיפול בילדים מגיל 9 שנים. היתרון בשילוב שני המרכיבים הוא כיסוי נרחב בטיפול בפתוגנזה של אקנה (התכשיר המשולב הוא אנטי קומדוגני, קומדוליטי, בקטריוצידי ונוגד דלקת). שילוב אדפלין ובנזואיל פראוקסיד אינו גורם לעמידות חיידקים, ומאפשר טיפול ארוך טווח בחולי אקנה. בישראל נרשמה לאחרונה התרופה "אפידו" (Epiduo), המכילה את השילוב הנ"ל.

אנטיביוטיקה סיסטמית בחולי אקנה וולגריס

אנטיביוטיקה סיסטמית בחולי אקנה וולגריס מומלצת בחולים עם אקנה בינוני וחמור ובחולים עם אקנה דלקתי עמיד לטיפול מקומי. קיימות 2 קבוצות עיקריות של אנטיביוטיקה בשימוש בחולי אקנה: קבוצת הטטארציקלינים  (דוקסילין, מינוציקלין) וקבוצת המאקרולידים (אריתרומיצין, אזיתרומיצין)

קבוצת הטטארציקלינים הינה הקו הראשון של אנטיביוטיקה סיסטמית לטיפול בחולי אקנה וולגריס, למעט כאשר קיימות התוויות נגד דוגמת הריון או בילדים מתחת לגיל 8 שנים. דוקסילין ומינוציקלין יעילים יותר מאשר טטראציקלין ושתי תרופות אלו הן בעלות יעילות דומה.

למרות שאריתרומיצין ואזיתרומיצין עשויים להיות יעילים בטיפול באקנה, השימוש בתרופות אלו צריך להיות מוגבל לחולים שלא יכולים להשתמש בטטרציקלינים. יש להגביל את השימוש באריתרומיצין במתן פומי עקב סיכון מוגבר לעמידות חיידקית.

השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית צריך להיות למשך הזמן הקצר ביותר האפשרי. יש לבצע הערכה מחודשת של הצורך בטיפול באנטיביוטיקה סיסטמית לאחר 3-4 חודשי טיפול. מומלץ שלא להשתמש באנטיביוטיקה סיסטמית כמונותרפיה. בחולים המקבלים טיפול באנטיביוטיקה סיסטמית יש לשלב את הטיפול באנטיביוטיקה סיסטמית עם שימוש ברטינואיד מקומי דוגמת אדפלין או עם בנזואיל פראוקסיד. טיפול מקומי משמש לשמירה על היעילות הקלינית לאחר הפסקת השימוש באנטיביוטיקה סיסטמית. טיפול מקומי חשוב ביותר כטיפול משמר לאחר סיום טיפול באנטיביוטיקה מקומית למניעת עמידות חיידקית.

השפעות הלוואי השכיחות של טטראציקלינים הם רגישות לשמש או תופעות גסטרואינטסטינליות המופיעות בעיקר בשימוש בדוקסילין. לכן, מומלץ לקחת דוקסילין לאחר האוכל, ולא לשכב כשעתיים לאחר נטילת התרופה. השפעות הלוואי של מינוציקלין כוללות טינטון, סחרחורת, פיגמנטציה בעור ובריריות, תופעות אוטואימוניות (תסמונת DRESS) והופעת לופוס. השפעת לוואי נדירה של טטראציקלינים היא הופעה של Pseudo tumor cerebri.

השפעות הלוואי השכיחות של מאקרולידים הן תופעות גסטרואינטסטינליות. דווח על הפרעות הולכה בלב בשימוש במאקרולידים.

החשיבות של תזונה בחולי אקנה

בספרות הרפואית מתהווה עדות שתזונה בעלת אינדקס גליקמי גבוה עשויה להיות קשורה לאקנה, עם זאת שינויים תזונתיים אינו מומלצים כחלק מהטיפול בחולי אקנה. קיימת עדות רפואית מוגבלת שמוצרי חלב שונים, בייחוד חלב דל שומן עשויים להיות קשורים עם אקנה וולגריס. למרות שפורסמו מספר מחקרים קטנים על התפקיד של אנטי-אוקסידנטים, פרוביוטיקה ושמן דגים על אקנה, הספרות הרפואית אינה מספקת להמליץ על שינוי תזונתי ודיאטה הכוללת מרכיבים אלו.

מתי צריך לבצע בדיקות מיקרוביולוגיות בחולים עם אקנה וולגריס?

אין צורך בבדיקות מיקרוביולוגיות בטיפול השיגרתי בחולי אקנה. בדיקות מיקרוביולוגיות יעילות בחולים בהם מופיעה תמונה קלינית של פוליקוליטיס הנגרמת על ידי חיידקים גראם שליליים. פוליקוליטיס הנגרמת על ידי חיידקים גראם שליליים מתבטאת בהופעת מוגליות במראה אחיד, ולעתים גם קשריות, באיזורים מסביב לפה ולאף, והיא עשויה להופיע לאחר שימוש ממושך בטטראציקלינים.  פוליקוליטיס הנגרמת על ידי חיידקים גראם שליליים נגרמת על ידי מספר חיידקים, למשל על ידי קלבסיילה וסרטציה ואינה מגיבה לטיפול שיגרתי באקנה. הטיפול בפוליקוליטיס הנגרמת על ידי חיידקים גראם שליליים הינו על ידי איזוטרטינואין או אנטיביוטיקה המתאימה לרגישות של החיידק. זיהומים עוריים על ידי סטפילוקוקוס אוורוס עשויים להידמות לאקנה, ביחוד במקרים של פריחה חריפה. במקרים אלו יש לבצע משטח לתרבית מיקרוביולוגית.

מתי צריך לבצע בדיקות הורמונליות בחולים עם אקנה וולגריס?

ברוב החולים עם אקנה אין צורך לבצע בדיקות הורמונליות. יש לבצע בדיקות אלו בחולי אקנה בחשד לבעיה אנדוקרינית, למשל עודף אנדרוגנים. בילדים לפני גיל הבגרות המינית, סימנים של עודף אנדרוגנים כוללים הופעה של אקנה, הופעת ריח גוף בגיל מוקדם, הופעת שיעור בבית השחי או בערווה, גדילה מואצת, גיל עצמות מתקדם או בגרות מינית. בנשים לאחר גיל הבגרות המינית, תסמיני עודף אנדרוגנים חשובים הינם מחזור ווסת לא סדיר, שיער יתר, הקרחה אנדרוגנטית, הפרעות פריון, שחלות פוליציסטיות והשמנה. בנשים עם תסמינים כאלו, יש לבצע בדיקות הורמונליות ולהפנות לבירור וטיפול מתאימים.

הסיבה הנפוצה ביותר לעודף אנדרוגנים ממקור שחלתי היא מחלת השחלות הפוליציסטיות. האבחנה המבדלת של מחלת השחלות הפוליציסטיות היא מחלת בלוטת התריס, עודף פרולקטין והיפרפלזיה מולדת של בלוטת האדרנל. הפאנל הבסיסי מומלץ לסיקור הורמונלי כולל בדיקת רמת טסטוסטרון חופשי, טסטוסטרון כולל, DHEA-S, אנדרוסטנדיון, LH ו FSH. בחולים עם בדיקות הורמונליות לא תקינות או בחולים בהם קיים חשד להפרעות אנדוקרינית, יש לבצע הערכה על ידי אנדוקרינולוג.

סיכום

חובתו המקצועית של הרופא הוא להכיר את ההנחיות הרפואיות מעודכנות בטיפול הרפואי בחולי אקנה. סוגיות חשובות המופיעות בקוים המנחים כוללות את העובדה שאנטיביוטיקה מקומית דוגמת אריתרומיצין או קלינדמיצין אינן מומלצות כמונותרפיה עקב הסיכון לעמידות חיידקית. רטינואידים מקומיים מומלצים כמונותרפיה או בשילוב עם תכשירים נוספים במתן מקומי או סיסטמי. טיפול אנטיביוטי במתן פומי יעיל אך יש להגביל את השימוש בו עקב סיכון מוגבר לעמידות חיידקית, בייחוד יש להגביל את השימוש באריתרומיצין במתן פומי. כאשר נותנים אנטיביוטיקה סיסטמית, יש לשלב את הטיפול באנטיביוטיקה עם שימוש ברטינואיד מקומי או בבנזואיל פראוקסיד.

Zaenglein, A. L., et al. "Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J.Am.Acad.Dermatol. 74.5 (2016): 945-73.