פערים בהדרכת רופאי ילדים בתחום בריאות הנפש מציבים משבר מתקרב לטיפול בילדים בקהילה

חוקרים ברפואת ילדים מבית חולים ג'ונס הופקינס בבולטימור, ארה"ב (Julia A. McMillan,Keith Weller) הראו כי על פי נתוני המכון הלאומי לבריאות הנפש, כ-13% מהילדים בגילאי 8 עד 15 שנים בארה"ב יחוו הפרעה נפשית קשה בשלב כלשהו בחייהם. מרבית מצבי בריאות הנפש מתפתחים עד גיל 24, ההפרעות מופיעות עד גיל 14 בצורה של אוטיזם(ASD), הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), חרדה, בעיות התנהגות ודיכאון. מצבים בריאותיים נפשיים קשים שאינם מטופלים עלולים להוביל  בילדים מסוימים להתאבדות. התאבדות נותרה סיבת המוות השלישית המובילה בקרב צעירים גילאי 10 שנים עד 24 שנים, עם אחוז תמותה גבוה יותר מאיידס, סרטן, מחלות לב, מומים מולדים, שבץ מוחי, דלקת ריאות, ושפעת עם מחלת ריאה כרונית.

למרות סטטיסטיקות מטרידות אלו, בסקר שנערך ע"י האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) משנת 2013 נמצא כי 65% מרופאי הילדים סברו כי הם חסרים את ההכשרה הדרושה לטיפול בילדים עם בעיות בריאות הנפש; 40% השיבו שהם חסרים את היכולת לאבחן בעיות בבריאות הנפש; ויותר מ-50% דיווחו כי הם חסרי ביטחון ביכולתם לטפל בחולים אלה. משמע, חוסר הכשרה הותיר נותני טיפול ראשוני עם ידע לא מספיק כדי לזהות ילדים עם צרכים בבריאות הנפש. מאידך, יותר מתמיד, רופאי ילדים וספקי רפואה ראשונית אחרים מוצאים את עצמם בקו החזית של הטיפול בבריאות הנפש בילדים, בין אם מדובר במיון לאוטיזם, ליזום תרופות להפרעת קשב וריכוז (ADHD) או לדיכאון, ובין אם לספק ייעוץ להורים לילדים עם בעיות התנהגות.

בעוד שבעבר היתה אפשרות לפנות לספקי חוץ לבעיות בבריאות הנפש, כיום המחסור הלאומי במומחים לפסיכיאטריית ילדים החזיר את האחריות לרופאים הראשונים בקהילה; מה שעושה את הבעיה מורכבת עוד יותר שדרישות ההתמחות ברפואת ילדים אינן מחייבות עדיין בתכנית הלימודים (בקוריקולום) הדרכה להערכת מחלות בבריאות הנפש. קיים מעגל קסמים, שבו הדרישות בתכנית ההתמחות ובתי חולים המספקים אותם אינם מעניקים למתמחים את הניסיון ואת הלימוד הנחוצים להם. אותם מתמחים ברפואת ילדים הופכים להיות מומחים וחברי סגל הוראה לדורות הבאים של המתמחים ברפואת ילדים, שאף הם אינם מקבלים את ההכשרה ואת הניסיון שהם זקוקים להם בבריאות הנפש.

הכשרה לא מספקת מותירה את רופאי הילדים מספקי הטיפול הראשוני בקהילה כלא מוכנים לזהות ילדים עם צרכים בבריאות הנפש, דבר שיכול לעכב עוד יותר את ההפניה להתערבות נפשית מוקדמת. אפילו ברגע שמתבצעת הפניה, ילד שנחשד כי הוא סובל מקשיים בבריאות הנפש יכול לבלות חודשים ברשימת המתנה להערכה אצל מומחה.

הצהרת מדיניות עדכנית של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) מדגישה את הצורך במעורבות מוגברת של רופאי ילדים בטיפול בבריאות הנפש של מטופליהם

הצהרת המדיניות העדכנית שפורסמה לאחרונה בדו"ח פרקטי של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) עדכנה המלצות שפורסמו ב-2009 ע"י AAP בהתבסס על מחקרים עדכניים. המדיניות המעודכנת של האקדמיה אמריקאית לרפואת ילדים הדגישה הצורך במעורבות מוגברת של רופאי ילדים בטיפול בריאות הנפש במטופליהם, כפי שפרסם Jane Meschan Foy Prof.  Pediatrics at Wake Forest University School of Medicine, Oct 21, 2019

רופאי ילדים, בין אם בטיפול ראשוני ובין אם הם מתמחים בתת-מומחיות, מקיימים בדרך כלל מערכות יחסים בוטחות עם מטופליהם ומשפחותיהם, וכתוצאה מכך, יש הזדמנויות ייחודיות לקידום בריאות חברתית-רגשית של מטופליהם לזיהוי וטיפול בבעיות המתעוררות בבריאות הנפש. זאת על ידי שיפור מערכות ההדרכה, רכישת מערך מיומנויות תקשורת הניתנות להחלה אוניברסלית, פיתוח היכולת להכיר ולנהל מצבים נפוצים בתחום בריאות הנפש, וכינון מערכות יחסים שיתופיות עם אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, במטרה להביא לכך שבמצבי חירום פסיכיאטריים ובמצבי פגיעות תפקוד קשות, יוכלו רופאי הילדים להצטרף לטיפול עם ילדים חולים ומשפחותיהם כדי להפחית את המצוקה בבעיות בריאות הנפש, לשפר את תפקודם של מטופליהם ולהגדיל את הסבירות שהחולים יקבלו את הטיפול שהם זקוקים לו.

אמנם יש רופאי ילדים מעורבים בטיפול במצבי בריאות הנפש של מטופליהם לאחר שדאגו להכשרה ובדרכים נוספות לשיפור המיומנויות שלהם למצבים אלה. עם זאת, צריך להתמודד עם חסמים למעורבותם של רופאי ילדים בטיפול נפשי. רופאי ילדים רבים אינם חשים מוכנים לענות על צרכי בריאות הנפש של מטופליהם ומתמודדים עם מחסומים, כמו חוסר תמורה מבנית לתשלום עבור התמיכה בשירותי בריאות הנפש שהם ייתנו. כתוצאה מכך, הם עדיין לא הפכו להיות מעורבים כפי שהם היו רוצים להיות. באקדמיה האמריקאית לפדיאטריה מקווים ששני דו"חות AAP הללו יעודדו את העניין אצלם ויספקו משאבים שיעזרו להם להתמודד עם החסמים ולהגביר את מעורבותם בבריאות הנפש של מטופליהם.

מחקרים שפורסמו לאחרונה ברפואת ילדים הראו כי בערך אחד מכל חמישה תלמידי תיכון בארצות הברית מדווחים על רעיונות אובדניים, ולמעלה מכל אחד מעשרה ילדים יש תכנית התאבדות. מחקר אחר שפורסם ב-JAMA Pediatrics העלה כי הערכה של 7.7 מיליון ילדים אמריקאים הסובלים ממצבים של בריאות הנפש, כמעט מחציתם אינם מקבלים טיפול או ייעוץ. במחקר הוסיפו קורי מ. גרין, רופאת ילדים בבית חולים Weill Cornell Medicine ועמיתיה, כי המחסומים שמרחיקים ילדים ובני נוער מטיפול נפשי כוללים היעדר מומחים לבריאות הנפש, סטיגמה הקשורה למצבים אלה, ועלויות הטיפול, שממקמות את רופאי הילדים במצב ייחודי לטיפול במצבים כאלה.

עם זאת, גרין ועמיתיו דיווחו כי סקר שנערך בשנת 2011 בקרב מנהלי תכניות ילדים הראה שרובם לא היו מודעים לסמכויותיהם על פי דו"ח משנת 2009 לספק ולשפר את הטיפול בבריאות הנפש בילדים. מצפים שבתי ספר לרפואה ותכניות התמחות ינקטו צעדים המפורטים בדו"ח הטכני מעשי של AAP לשיפור ההכשרה בתחום בריאות הנפש.

ה-AAP ממליץ על הדרכים הבאות שהרופאים יכולים להיות מעורבים יותר בטיפול במצבי בריאות הנפש של מטופליהם ולשפר את הגישה לטיפול נפשי:

תמיכה בתשלום הולם לרופאי ילדים ומומחים לבריאות הנפש עבור שירותי בריאות הנפש אצל מבטחים; זיהוי פערים בגישה של הקהילה שלהם לשירותי בריאות הנפש וקידום אסטרטגיות לטיפול בפערים אלה; חיפוש שיפור איכות ואחזקת אישורים המשפרים את יכולתם לספק טיפול נפשי, בדגש על מניעת התאבדות; בחינת טיפול שיתופי בפועל, שיכול לכלול שילוב של מומחה לבריאות הנפש כחלק מצוות המרפאה הראשונית, כולל התייעצות עם פסיכיאטר ילדים או רופא ילדים התפתחותי-התנהגותי, או שימוש ברפואת טלה-מדיצין (telemedicine ) לשיפור הגישה לרופא מומחה;  בנייה והידוק מערכת היחסים עם מומחים לבריאות הנפש, הכוללים ספקי בריאות הנפש בבתי ספר, לטובת שיתוף פעולה ולשיפור הידע והמיומנויות שלהם בתחום בריאות הנפש כדי לזהות טוב יותר את הנזקקים לטיפולי חירום; השתתפות עם מומחים אלה כדי לסייע לילדים המתמודדים עם מצבים ראשוניים של בריאות הנפש ומצבים רפואיים גופניים המביאים לתופעות נלוות בבריאות הנפש; שילוב לימוד למיומנויות לבריאות הנפש בבית הספר לרפואה, בהתמחות ובמומחיות, בפעילות לימודי המשך ברפואה, כמו גם פעילויות נוספות להשכלה רפואית, לשם הגברת הידע והמיומנויות לרופאי ילדים בעתיד;  ביצוע מחקרים כיצד לספק שירותי בריאות הנפש במסגרת מרפאות ילדים ראשוניות ובתת-מומחיות.

עבור רופאי ילדים מומחים כבר קיימות מספר גישות חינוכיות מבטיחות שהוכחו כמגבירות את הביטחון והרמה של רופאי ילדים לספק טיפול יעיל בבריאות הנפש. למודלים שיתופיים יש יתרון לשיפור הגישה לטיפול נפשי תוך הגברת הידע והכישורים של רופאי ילדים באמצעות למידה חוצה תחומית.

אמנם מחקרים ומאמרים אלה וגם המלצות/הנחיות האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה (AAP) מתארים ונוגעים למצב הילדים בארה"ב אולם הם תואמים לחלוטין וזהים במדויק גם למצב הקיים בישראל. עקב החסר הגדול במיוחד בפסיכיאטרים לילדים ומתבגרים. לאור המצב הדורש גם את מעורבות רופאי ילדים בטיפול בבריאות הנפש של מטופליהם ביחוד בהפרעות קשב, אוטיזם, דיכאון וחרדה.

מנסיוני הקליני נוכחתי בצורך בכך לראשונה כבר לפני כ-18 שנה, ולפני 14.5 שנים כתבתי מאמר שהצגתי אותו בכינוס חיפ"א (בשבעה ליוני 2006) על הצורך בשילוב רופאי ילדים באבחון וטיפול בהפרעות קשב ואוטיזם, לאור אותן עקרונות והצעות לפתרונות מעשיים. מאז, לאורך השנים, פרסמתי באתרי מאמרים רבים  שהצגתי בכינוסי חיפ"א, חיפ"ק, ואיגוד רופאי הילדים ובסדנאות לימוד, בהם תיארתי בפרוטרוט כיצד רופאי ילדים יוכלו להשתלב בתחום זה. כמו כן, הצעתי תכנית אסטרטגית ומעשית למשרד הבריאות ולקופות חולים כיצד לבצע זאת במרכזי רפואה קהילתיים ראשונים גדולים כמו בשילוב פסיכיאטר ילדים כיועץ במרפאה ו/או קיום קשר בינם למרפאה לבריאות הנפש.

להלן קבצים של מספר מאמרים שפרסמתי בנושא זה:

הצעה לארגון אבחון וטיפול ב ADHD בילדים
רופא ראשוני לטיפול בילדי ADHD
האם רופא ילדים רשאי לטפל ב ADHD
מי מורשה לטפל ב ADHD
מה על משרד החינוך והתרבות לפעול בנושא ADHD
הדגשים לאבחון ADHD עי רופא ילדים