ילדים המתחילים כיתה א' בגיל צעיר צפויים להיות מאובחנים יותר עם ADHD ומטופלים יותר בתרופות.

שיעור אבחנת ADHD בקרב ילדים עלה באופן דרמטי במהלך 20 השנים האחרונות. בשנת 2016 בלבד, יותר מ-5% מילדי ארה"ב טופלו באופן פעיל בתרופות לטיפול ב-ADHD. מומחים מאמינים כי העלייה מתבטאת בשילוב של גורמים, כולל מודעות גדולה יותר להפרעה, עלייה אמיתית בשכיחות המחלה, ובמקרים מסוימים גם אבחנה לא נכונה.

במחקר חדש מבי"ס לרפואה בהרווארד, פורסם ב-28.11.2018 בכתב העת  New England Journal of Medicine (מחברי המחקר כללו חוקרים מהמחלקה למדיניות בריאות, הרווארד בי"ס לרפואה, הלשכה הלאומית למחקר כלכלי והמחלקה למדיניות בריאות וניהול, הרווארד בי"ס לבריאות הציבור), בחנו החוקרים באמצעות רישומים של מאגר מידע גדול והשוו את ההבדל באבחנה של ADHD בילדים שנולדו בחודש אוגוסט לעומת אלה שנולדו בחודש ספטמבר. זאת, בקרב למעלה מ-407,000 ילדים בבתי"ס יסודיים שנולדו בין השנים 2007 עד 2009 ושהו במעקב ממושך עד סוף שנת 2015.

במחקר נמצא כי ילדים הנכנסים לכיתה א' בבית ספר יסודי בגיל צעיר יותר מאשר עמיתיהם נוטים להיות מאובחנים יותר עםADHD . ילדים בארה"ב שנולדו בחודש אוגוסט, כאשר התאריך הקובע לכניסה ללימודים לבית-ספר הוא ראשון בספטמבר, נמצאים בסיכון גבוה יותר ב-30% שיאובחנו עם ADHD מאשר חבריהם שנרשמו לאותה כיתה ונולדו בחודש ספטמבר, עובדה העשויה לשקף אבחון ADHD יתר על המידה. האם יום הלידה של הילדים עלול להעמיד אותם בסיכון לאבחנה לא נכונה שלADHD ? נראה כי התשובה היא חיובית, לפחות בקרב ילדים ילידי אוגוסט, שמתחילים בי"ס בארה"ב כאשר תאריך הרשמה הקובע לכיתה א' בבי"ס הוא 1 בספטמבר.

תוצאות המחקר החדש מדגישות את המחשבה שלפחות בתת-קבוצה של תלמידי בתי ספר יסודיים, האבחנה עשויה להיות כגורם של רישום מוקדם יותר לבית-ספר. ממצאי המחקר מצביעים על האפשרות שמספר גדול של ילדים מאובחנים יתר על המידה עם ADHD ומטופלים יתר על המידה, מכיוון שהם אינם בשלים יחסית לחבריהם לכיתה הבוגרים, בשנים הראשונות של בית הספר היסודי.

ברוב המדינות יש תאריכי לידה שרירותי הקובעים לאיזה כיתה הילד ימוקם ומתי הם יכולים להתחיל ללמוד בבית ספר. במצבים של כניסה לכיתה א' החל מראשון לספטמבר, ילד שנולד ב-31 באוגוסט יהיה צעיר כמעט בשנה מאשר חבר לכיתה שנולד ב-1 בספטמבר. בגיל זה, הילד הצעיר אולי יתקשה יותר לשבת בשקט ולהתרכז במשך תקופות זמן ארוכות בכיתה. האי שקט וקוצר הרוח שלו עלול להוביל להפניה רפואית, ולאחר מכן לאבחון וטיפול ב-ADHD. מה שעשוי להיראות התנהגות נורמלית אצל ילד בן 6 קולני, יכול להיראות לא נורמלי יחסית להתנהגות של ילדים המבוגרים יותר באותה כיתה. דינאמיקה זו עשויה להיות נכונה במיוחד בקרב ילדים צעירים, שכן הפרש בגיל של 11 או 12 חודשים עשוי לגרום להבדלים משמעותיים בהתנהגות.

לא נמצאו הבדלים כאלה בין ילדים שנולדו בחודשים אוגוסט וספטמבר במדינות עם תאריכי חתך הרשמה אחר מאשר ה-1 בספטמבר להרשמה לתחילת לימודים בבית ספר. ככל שהילדים גדלים, הבדלים קטנים בגיל משתווים ומתפוגגים עם הזמן, אבל מבחינה התנהגותית, ההבדל בין ילד בן 6 שנים לבין ילד בן 7 יכול להיות בולט למדי, התנהגות נורמלית עשויה להיראות חריגה יחסית לקבוצת הגיל של הילד.

במחקר, 85 תלמידי כיתה א' מתוך 100,000 תלמידים שנולדו באוגוסט אובחנו עם ADHD או טופלו בה, לעומת 64 תלמידים ל-100,000 ילידי ספטמבר. כאשר החוקרים בחנו את הטיפול ב-ADHD בלבד, ההבדל היה גדול גם כן, 53 מ- 100,000 תלמידים שנולדו באוגוסט טופלו בתרופות ADHD, בהשוואה ל-40 מתוך 100,000 תלמידים שנולדו ספטמבר.

תופעה מעניינת דומה המתוארת בספרו של Malcolm Gladwell. שחקני הוקי מקצועיים קנדים נוטים יותר להיוולד בתחילת השנה, כך עולה ממחקר שפורסם בספרו של גלדוול. בליגה הקנדית לנוער משתמשים במועד הקובע של 1 בינואר כתאריך החתך עבור קבוצות הגיל. בשנים המוקדמות של הוקי נוער, שחקנים שנולדו בחודשים הראשונים של השנה היו מבוגרים יותר ובוגרים יותר, ולכן סביר יותר שיעלו לליגות עילית, מאומנים טוב יותר והתאמנו יותר זמן על הקרח ואת המחזור מוכשר יותר של חברי הצוות. עם השנים יתרון מצטבר זה נותן יתרון יחסי לשחקנים הבוגרים במהלך השנים, יתרון מצטבר זה מעניק להם יחסית יתרון על פני המתחרים הצעירים.

באופן דומה, נייר עבודה משנת 2017 של הלשכה הלאומית למחקר כלכלי עולה כי ילדים שנולדו סמוך לתאריך הכניסה לתחילת הלימודים, נוטים להיות עם ביצועים אקדמיים טובים יותר לטווח ארוך בהשוואה לעמיתיהם הצעירים יחסית שנולדו בהמשך השנה. בכל התרחישים האלה, העיתוי והגיל נראים משפיעים רבי עוצמה על התוצאה.
מחקרים הראו וריאציות רבות לאבחון וטיפול ב-ADHD, ברחבי אזורים שונים בארצות הברית. אבחון ADHD ושיעורי הטיפול עלו גם הם דרמטית במהלך 20 השנים האחרונות. בשנת 2016 בלבד, יותר מ-5% מכל הילדים בארצות הברית נטלו תרופות ל- ADHD. כל הנתונים הללו גרמו לחששות לגבי אבחון יתר וטיפול יתר של Over-diagnosis of ADHD  Over-treatment.

הסיבות לעלייה בשכיחות ADHD הן מורכבות ורב-תחומיות, תאריכים חד-משמעיים עשויים להיות רק אחד מהמשתנים הרבים המניעים לאבחון ADHD. בשנים האחרונות, מדינות רבות בארה"ב אימצו אמצעים המטילים על בתי ספר את האחריות לזיהוי ADHD ונותנים תמריצים למחנכים המפנים להערכה רפואית כל ילד עם סימפטומים שמרמזים על ADHD. האבחנה של ADHD אינה קשורה רק לסימפטומים, זה קשור לקונטקסט, לגיל היחסי של הילדים בכיתה, חוקים ותקנות, ונסיבות אחרות, וכולם ביחד. לפיכך, חשוב לבדוק את כל הגורמים הללו לפני קביעת אבחנת ADHD והחלטה על טיפול בתרופות. יש להביא בחשבון את גיל הילד ביחס לבני הגיל באותה כיתה, ויש לבדוק בקפידה את הסיבות להפניה.

לדעתי, זה מחקר חשוב מאד, שראוי לנהוג על פי המלצותיו. משמע, חשוב לבדוק את כל הגורמים המשפיעים לפני קביעת אבחנת ADHD וקבלת החלטה על טיפול בתרופות. בפועל,לא כולם נוהגים כך וודאי לא כאלה שאוטומטית לפני שבודקים קלינית, שולחים לבדיקה ממוחשבת.

שני מחקרים נוספים דומים פורסמו. מחקר אחד פורסם לפני כשנה (Kapil Sayal, Lancet Psychiatry ,Oct 2017 ) בדק ומצא כי "השפעת 'גיל יחסי' בשנת לימודים בבי"ס גורמת להטיה באבחון ADHD". ונמצא כי העלאת חששות באשר להתנהגותו של ילד ע"י הורים ומורים, עשויים להטעות בגלל חוסר בשלות יחסית של ילד צעיר בגילו בבי"ס, ואשר עלולים לגרום לסימפטומים של ADHD. החוקרים ממליצים על גמישות רבה יותר בקביעת מועד תחילת הלימודים בבית ספר עבור ילדים שעשויים להיות פחות בוגרים מאשר עמיתיהם בכיתה.

מחקר שני בנושא פורסם לפני כשנתיים (Mu-Hong Chen, J. of Pediatrics 10, 2016) וכותרתו: ADHD או פשוט לא בוגר? והסיק כי למרות שהסיבות להפרעות קשב עדיין אינן ידועות, מחקר זה מצא שגיל הילד בעת הכניסה לבית-ספר עשוי להשפיע על קביעת אבחנת ADHD.

להערכתי, תוצאות מחקרים חשובים אלה הגיוניות ופרקטיות ומוכרו מהקליניקה. אם כי במחקרים לא נלקחו בחשבון גורמים נוספים מכריעים העשויים לשנות את התמונה הכוללת ולהשפיע על אבחון הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) בילדים שגילם היחסי צעיר בכיתה.

מניסיוני הקליני, נוכחתי כי ישנם גורמים נוספים לסיכון מוגבר לאבחון ADHD בילדים, פרט לגורם גיל צעיר, כמו:
א. האם לילד יש או אין לקויות למידה, קלות או חמורות? ילדים הצעירים בגיל, שיש להם לקויות למידה, מאובחנים יותר עם הפרעת קשב, כפי שאני נוכח יום יום במרפאתי.
ב. מהי מנת המשכל של הילד? האם היא נמוכה, בגבול תחתון של הנורמה, בנורמה, בגבול עליון של הנורמה, או גבוהה יותר מהנורמה. ילדים צעירים בגיל עם מנת משכל נמוכה - יאובחנו יותר ב-ADHD. בעוד ילדים צעירים בגיל, עם מנת משכל גבוהה - יאובחנו פחות עם ADHD.
ג.  צעירים בגיל, עם לקויות למידה + מנת משכל נמוכה נמצאים בסיכון הגבוה ביותר לקבל אבחנת ADHD.

ד. בני נוער ממעמד סוציואקונומי גבוה נוטים להיות יותר מאובחנים ואף מטופלים עם ADHD כדי להגיע להישגים לימודיים גבוהים יותר (גם ע"י קבלת התאמות לימודים). כתוצאה מכך, גדל יותר הפער בחינוך השכלה ותעסוקה בין שכבות האוכלוסיה החזקות לבין השכבות החלשות הגרות לרוב בפריפריה שפחות מודעות לזה.
שלושה מחקרים אלה, הנוכחי והשניים הקודמים, מוכיחים מגמה מסוימת וערכיים להקניית אסטרטגיות מתאימות ולהתנהלות נכונה בקליניקה:

על מערכת החינוך, הורים, מורים ורופאים, לשים לב לילדים הצעירים בגיל לכיתתם גמישות נבונה ובחינת התאמה אישית לכל ילד למועד מעברו לכיתה א'. וגם לאור הערכת מנת משכל שלו, ולאור כישוריו או לקויות למידה אם יש. על מנת לקבל החלטה מושכלת ותואמת לילד, הדיון אמור להיעשות בגן חובה שאז אפשר לקבל מידע והערכה על נתונים כנ"ל.

דוגמאות מהקליניקה

מגיעים למרפאתי ילדים רבים, כמו ילד צעיר לגילו (יליד נובמבר-דצמבר) שנטען כי "אינו בשל רגשית" לעליה לכיתה א', אולם אם להערכתי, הילד מוכן לימודית לכיתה א' עם יכולות טובות (מנת משכל טובה) ואין לו לקויות למידה – אזי  עדיף להמליץ להעלותו לכיתה א', והבעיה הרגשית ניתן לטפל בה.

נתקלתי במרפאתי, גם מקרים הפוכים, כאלה שהגיעו אלי לאחרונה לאבחון הפרעת קשב, כמו שלושה ילדים צעירים בגיל, ילידי נובמבר-דצמבר, (מ-3 משפחות נפרדות מ-3 ערים שונות רמת-גן, ראשל"צ, ורחובות) שלומדים בכיתה ב'. הסתבר כי לשלושתם יש לקויות למידה קשות בקריאה, כתיבה, הבנה, וחשבון, ובהערכה מנת המשכל שלהם נמוכה, והתברר שהם בפער לימודי ניכר ומצויים ברמה לימודית של תחילת כיתה א'. למרות זאת, הם מקבלים עזרה מינימלית בלבד בלימודים. הסתבר לי ששלושתם, כל אחד בנפרד, ביקשו ההורים להשאיר את ילדם בגן חובה שנה נוספת, אולם הגננות סרבו (?!) ולא הסכימו להפנותם לוועדת השמה! זו קריסה במערכת החינוך, חלם בהתגלמותו, אין תואר הולם למחדל כזה.

מסר חשוב לרופאי ילדים בקהילה: אף שאין לכם "הרשאה" לטפל בהפרעות קשב (ניתן לקבל הכשרה בסדנאות לימוד כפי שאני קיימתי כאלה, עם לימוד עצמי של הרופא), תוכלו בבטחה להיות שותפים בתהליך קבלת החלטות כאלה כמו עליה לכיתה א' בילדים צעירים בגיל. הורים צמאים לקבל ייעוץ והמלצות מכם כרופאי ילדים המכירים היטב את ילדיהם.