ב-1-5 ליוני 2019 התקיים כנס האיגוד האירופאי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית (EAACI) להלן מספר רשמים ועדכונים מתוך התכנית המדעית:

 (CRSwNP) Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis

מדובר במחלה שכיחה למדי באוכלוסייה הכללית, כ-10-12% מהאוכלוסייה הכללית בארה"ב ובאירופה, שכרוכה בפגיעה ניכרת באיכות החיים וברוב החולים גם מלווה ב-ATOPIC DERMATITIS, נזלת אלרגית ובאסטמה בינונית עד קשה, כאשר ברוב המכריע של המטופלים זו אסטמה שהינה adult onset. וגם להיפך, מתוך מטופלים עם adult onset asthma כ-61% מהם עם Nasal polyposisי(NP).

האסטמה של חולי Nasal polyposis היא קשה יותר, כרוכה במדד FEV1 נמוך יותר והם נזקקים ליותר סטרואידים סיסטמיים בהתלקחויות לעומת חולי אסטמה ללא NP.

עד כה ובלית ברירה, טופלו החולים הללו בסטרואידים סיסטמיים, אנטיביוטיקה לפרקי זמן ארוכים ונזקקו לניתוחים חוזרים להסרת הפוליפים, שגורמים לאטימות וגודש אפי, כאבי ראש ופגיעה בחוש הריח עד לכדי אובדן חוש הריח במקרים הקשים. במחקר שבדק את תלונות המטופלים נמצא כי אובדן חוש הריח הוא התסמין שהכי מפריע למטופלים.

CRSwNP נמצאת בכותרות בשנים האחרונות, בעיקר בשל הבנה של תהליכים אימונולוגיים שנמצאים בבסיס המחלה, יחד עם התפתחות של תכשירים ביולוגיים שונים שיודעים "לטרגט" שחקני בסיס בתהליכים הללו. כל אלו הולידו את הצורך בהבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה, תוך ניסיון להתאים את הטיפול בהתאם לאנדוטיפ אליו החולה משתייך, בין השאר באמצעות ביומרקרים. ניתן לקרוא עוד על החלוקה לאנדוטיפים שונים של המחלה ב-JACI 2016 vol 137י(p 1449-56)י(1), על ההנחיות לטיפול ב-Chronic rhinosinusitis ב-(2)יEPOS 2012, פורסם בכתב העת Rhinology.

בכנס הוצגו תכשירים ביולוגיים שונים שבכולם הודגמה יעילות בטיפול בחולים עם CRSwNP – ביניהם DUPILUMAB  ,BENRALIZUMAB, MEPOLIZUMAB, RESLIZUMABו- OMALIZUMAB.  בניסיון למפות את המטופלים על מנת לדעת איזה טיפול יהיה יעיל יותר (Anti IgE או Anti IL5 או Anti IL4/IL13 או Anti-Eosinophils) עדיין רב הנסתר על הגלוי. אנחנו חיים בעידן מרגש.

הוצעה הצעה לקריטריונים לטיפול ביולוגי עבור Bilateral Nasal polyposis כדלקמן:

  • נוכחות של TH2 Inflammation
  • צורך בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים לפרקי זמן ארוכים
  • פגיעה באיכות החיים
  • אובדן חוש ריח

לפי ההצעה הנוכחית - אם המטופל אחרי ניתוח להסרת פוליפים - יש צורך ב-3 קריטריונים לטיפול ביולוגי, אם ללא ניתוח בעבר - 4 קריטריונים.

Atopic Dermatitis (AD)

ידוע לכל כיום כי מדובר במחלה סיסטמית ולא רק מחלה עורית. AD נגרמת לא רק כתוצאה מפגם ב-Epidermal Barrier אלא גם מפגם במערכת החיסון מולדת (Innate Immunity) כאשר "השיחה" בין שני אלו גורמת לשפעול דלקת שמתווכת ע"י TH2. הממצא החדש שהוצג הוא ש-IL13 הוא הציטוקין הדומיננטי ביותר שמשחק תפקיד ב-AD. הוצג מחקר שבו בביופסיות עור וגם בסרום של חולי AD כמעט ולא הייתה נוכחות IL4 אלא IL13 (לעומת controls)י(3).

ממצא חדש נוסף - נמצא שבגברים עם AD יש יותר דלקת לעומת נשים. נבדק השוני גם של מבוגרים מול ילדים כאשר בילדים יש יותר מרקרים שמבטאים פעילות של Innate Immunity בעוד שבמבוגרים יש דלקת מסוג TH2 I (קיימת ב-2 הקבוצות אבל הרבה יותר במבוגרים לעומת ילדים). קונספט חדש נוסף הוא שעם המשך המחלה יש מעבר מביטוי המרקרים של Innate Immunity למרקרים שמבטאים פעילות של Adaptive Immunity, ובשלב זה יש גם נזק ניכר לעור כתוצאה מהגרד המשמעותי, דבר שתורם לחשיפה של מבנים חלבוניים בעור וליצירתם של נוגדנים עצמיים נגדם - כלומר, גם ב-AD שנחשבה עד כה למחלה אטופית קלאסית, יש תהליכים אוטואימוניים (3).

בכנס הרבו להדגיש את חשיבותו של המיקרוביום בהתפתחות AD. יש מזהמים שונים שנמצאים לא על האפידרמיס אלא גם בתוך זקיקי השערה (בעיקר בקטריות וקרדיות). הוכח בעבר שלחולי AD יש יותר מזהמים על פני העור לעומת בריאים, וגם בתוך חולה אחד יימצאו יותר חיידקים בעור אקזמטי/נגוע לעומת איזורי עור בריאים. מחקרים עד כה בדרך כלל הדגימו צמיחת סטפילוקוקים, אך זה לא משקף את המציאות - בפועל יש מגוון רחב יותר. לכן פותחה שיטה חדשה בשם BETHEZDA - נלקחים SWABS ממספר רב של איזורי עור וגם מבוצע DNA Sequencing של העור מאותם מקומות. באמצעות האינטראקציה של שניהם (באמצעות תוכנת מחשב) מבצעים מיפוי של המיקרוביום. נמצא כי באנשים בריאים יש טווח רחב יותר של מיקרוביום ובנוסף רואים תמונת מיפוי טיפוסית שהנה Site specific - כלומר שונה בין איזורי עור שונים (למשל יש שוני בין איזורים לחים ליבשים). בחולי AD התמונה שונה - העור מאבד את הטווח הרחב של המיקרוביום שלו, וברובו המוחלט, המיקרוביום מורכב מסטפילוקוקים. על מנת לענות על השאלה מה בא קודם, ההתלקחות או השינוי במיקרוביום, בוצעו נסיונות בעכברים עם מוטציה ב-ADAM17 Gene. בעת אקזמה העור החולה הדגים שוב ירידה בטווח המיקרוביום. כאשר העכברים טופלו באנטיביוטיקה שוב חזר המגוון של החיידקים. כאשר הדגירו את העכברים הללו עם סטפילוקוקים הם פיתחו מחלה עורית פעילה. כל אלו מצביעים על כך שלמיקרוביום יש תפקיד בגרימת ההתלקחויות של AD - ולא להיפך. ממצאים אלו פורסמו ע"י Williams וחבריו ב-Sci Trans Med ב-2019 (4).

כאשר לקחו מעל 100 ילדים עם סיכון גבוה לפתח AD (קרוב משפחה דרגה 1 עם AD) וטפלו בהם ב-Skin emollients מדי יום, הדגימו הפחתה של 50% בהתפתחות AD. בנוסף, הודגמה הגדלת טווח החיידקים בתינוקות המטופלים לעומת אלו שלא, וגם רמה גבוהה יותר של Str Salivarius – לחיידק זה יש נוכחות שמעכבת מינים אחרים של חיידקים כולל סטפ אאריוס - יש לחיידק זה פוטנציאל למנוע התפתחות של אקזמה! מחקר זה פורסם ב-PLOS ONE ע"י Glatz וחבריו ב-2018 (5).

Allergic Rhinitis בילדים והטיפול באנטיהסטמינים

נזלת אלרגית שכיחה בקרב ילדים (כ-25%). ילדים עם נזלת אלרגית מפסידים הרבה ימי לימודים בשל תלונות ריניטיות. גם מדדי School performance נפגעים כתוצאה מהתסמינים בשל עייפות, עצבנות והסחת דעת בשל התסמינים הכרוניים. ילדים עם נזלת אלרגית בגיל 4 נמצאו כלוקים יותר בבעיות התנהגות כאשר הגיעו לגיל 7 (עפ"י מחקר גדול שנערך בפינלנד). אנטיהסטמינים מהדור השני הוצגו כתורמים לשיפור בתפקוד ילדים עם נזלת אלרגית בכיתות. זה כבר לא מקובל לתת לילדים דור ראשון של אנטיהסטמינים, והדבר נכון גם בילדים שלוקים באורטיקריה כרונית ונזקקים לאנטיהסטמינים יומיומיים (6).

זו בשורה חשובה לרופאי ילדים ולרופאי משפחה שמטפלים לעיתים קרובות באנטיהסטמינים ולפעמים חוששים מנתינת טיפול באנטיהסטמינים לטווח ארוך.

References:

1. Tomassen et al.. -JACI 2016 vol 137;1449-56
2. Fokkenset al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012 Mar;50(1):1-12.
3. Bieber T. N Engl J Med. 2008 Apr 3;358(14):148394
4. Williams MR, et al. Sci Transl Med. 2019 May 1;11(490).
5. Glatz M et al. PLoS One. 2018 Feb 28;13(2):e0192443.
6. Novák Z et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 Aug;27(5):493-8.