שכיחות התחלואה באסתמה עולה בעשורים האחרונים, בעיקר במדינות בהן ההכנסה הממוצעת בינונית-נמוכה. גם שכיחותה של נזלת אלרגית עולה בהתמדה באופן דומה (1). עדויות אחרות מצביעות דווקא על כך שבאזורים בהם השכיחות של המחלות גבוהה, קצב העליה הגיע לפלאטו (2).

80% מהמטופלים האסתמטיים סובלים מנזלת אלרגית, ועד כ-40% מהמטופלים עם נזלת אלרגית סובלים מאסתמה (2). כלומר, למרבית המטופלים עם אסתמה יש נזלת אלרגית - מכאן הוצע הקונספט של ‘one airway one disease’י(1). יש לציין שבנוכחות נזלת אלרגית במטופלים אסתמטיים, נצפו יותר החמרות של אסתמה, עליה בסיכון להתקפים ובפניות למיון ו/או אשפוז עקב אסתמה. מטופלים אלו גם נעדרים יותר ימים מהעבודה. יחד עם זאת לא לכל המטופלים עם נזלת אלרגית יש גם אסתמה וכמובן שקיימים הבדלים בין שתי המחלות (2).

הקשר בין נזלת ואסתמה

האינטראקציות בין דרכי הנשימה העליונות והתחתונות נחקרות מאז 1990.

על מנת להסביר את שתי המחלות הוצע מודל שעקרונו הבסיסי הוא ששני המצבים מהווים ביטויים של מחלה אחת בשני חלקים שונים של מערכת הנשימה וככל שהנזלת חמורה יותר כך גם האסתמה חמורה יותר.

חלל האף והסינוסים הם חלק בלתי נפרד ממערכת הנשימה. רקמות המוקוזה של האף ושל הסימפונות הן בעלות מאפיינים דומים, בשניהם אפיתל pseudo-stratified (דמוי-מרובד), המורכב מתאים עמודיים (Columnar) בעלי סיליה. קיימים כמובן הבדלים, לדוגמה: באף ריבוי כלי דם בתת-אפיתל, בעוד שבריאות שריר חלק מהטרכיאה ועד הסימפונות (2). בנוסף, לאף ולריאות פונקציונליות משלימה (3). מטופלים רבים הסובלים מנזלת אלרגית מראים היפר-ריאקטיביות של הסימפונות בתגובה לגירוי היסטמין, בעיקר סביב מועדי הפריחה (2).

האם נזלת אלרגית היא גורם סיכון לאסתמה?

במטה-אנליזה שפורסמה ב-2019, נסקרו 29 מחקרים, מתוכם 22 מחקרי קוהורט ו-7 מחקרי מקרה-בקרה, שכללו סה"כ 274,489 מטופלים. בעבודה זו לא נכללו מחקרי חתך (cross sectional studies). ממצאי המחקר הדגימו שרקע של נזלת אלרגית קשור לעליה משמעותית בסיכון לאסתמה (ORי= 3.82; 95% CI:י2.92–4.99)י(4). היקף המחקרים והעקביות בתוצאות מספקים ביסוס אפידמיולוגי לכך שמטופלים עם נזלת אלרגית הם בעלי סיכון מוגבר לאסתמה, אך האם וכיצד טיפול בנזלת אלרגית משפיע על התפתחות אסתמה? שאלה זו דורשת מחקרים נוספים בכדי לענות עליה (4). בכדי להקל על תסמיני אלרגיה של דרכי הנשימה, ככל הנראה נדרשת גישה כפולה - של טיפול הן בנזלת אלרגית והן באסתמה (4).

מה אומרים הקוים המנחים לטיפול בנזלת אלרגית?

הקוים המנחים של ARIAי(Allergic Rhinitis Impact on asthma), ארגון המהווה חלק מה-EUFOREA - הפורום האירופאי למחקר וחינוך בתחום אלרגיה ומחלות דרכי הנשימה, נותנים מתווה לטיפול בנזלת אלרגית (2). הקו המנחה את המתווה הוא סיווג הנזלת האלרגית על פי חומרה ותדירות התסמינים: תסמינים בחומרה קלה או בינונית/קשה היכולים להופיע באופן סירוגי (intermittent) או מתמיד (persistent).

החומרה (נזלת אלרגית קלה או בינונית/קשה) נקבעת על פי דירוג חומרת התסמינים ובנוסף השפעתם על איכות חיים, ותפקוד חברתי בעבודה או בלימודים. מחלה קלה אינה פוגעת בשינה או בתפקוד בפעילות היומיומית ואילו מחלה בינונית עד קשה כן.

התדירות: תסמינים המופיעים פחות מ-4 ימים בשבוע או פחות מ-4 שבועות בנזלת סירוגית. במידה והתסמינים מופיעים למעלה מ-4 ימים בשבוע ונמשכים מעל ל-4 שבועות תסווג הנזלת כמתמדת, persistent.

לאחר אבחון נזלת אלרגית ARIA ממליצים לבצע בירור אסתמה בעיקר במטופלים עם נזלת אלרגית בחומרה קשה או קבועה.

המתווה לטיפול בנזלת כרונית של האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג הרינולוגי הישראלי (5) מבוסס על טיפול מדורג בהתחשב בחומרת התסמינים ובתגובה לטיפול הקודם. מתווה זה מבוסס על ההנחיות ARIAי(5).

  • נזלת בחומרה קלה וסירוגית: אנטי היסטמינים פומיים או מקומיים. ניתן להציע נוגדי גודש אך לא למעלה מ-10 ימים (5).

במקרה שאין שיפור תחת הטיפול יש להמשיך לשלב הבא, לפי טיפול בחומרה בינונית-קשה:

  • חומרה בינונית/קשה: תרסיס סטרואידלי מקומי לאף (כגון סטרונאז, Triamcinolone acetonide).

במקרה של תסמינים קשים ניתן להמליץ על שילוב קורטיקוסטרואיד נזאלי ואנטי היסטמין פומי כבר בתחילת הטיפול (5).

אפשרויות הטיפול התרופתי הקיימות בנזלת אלרגית כוללות אנטי היסטמינים, נוגדי גודש וקורטיקוסטרואידים במתן תוך אפי או פומי, כמו כן תרסיסי כרומולין או נוגדי קולטן ללויקוטריאנים (מנטלוקאסט)(5).

מחקרים אשר בחנו את היעילות היחסית של קבוצות התרופות השונות הדגימו שקורטיקוסטרואידים תוך אפיים הם היעילים ביותר בטיפול בתסמיני נזלת אלרגית (2). לא מומלץ טיפול פומי או הזרקה IM של קורטיקוסטרואידים (2).

בבחירת הטיפול באנטי-היסטמין פומי מומלץ הטיפול באנטי היסטמין מדור 2 (כדוגמת fexofenadine) על פני טיפול באנטי-היסטמינים מהדור הראשון בשל פרופיל בטיחותם. ניתן גם להציע טיפול באנטי-היסטמין מקומי (2).

האם הקווים המנחים מתייחסים באופן שונה לילדים?

נזלת אלרגית היא חלק מהמצעד האטופי בילדות, יחד עם זאת נזלת אלרגית לרב אינה מופיעה לפני גיל שנתיים ונפוצה יותר בגילאי בית הספר. עקרונות הטיפול בילדים זהים לטיפול במבוגרים, יש לשים דגש מיוחד על תופעות לוואי המאפיינות קבוצת גיל זו (2). בטיפול התרופתי - קורטיקוסטרואידים נזאליים שונים מאושרים בישראל לטיפול בילדים מגיל שנתיים (5). אנטי-היסטמינים בטבליות אינם מיועדים לשימוש מתחת לגיל 12 שנים (6). לילדים הצעירים מגיל 12 שנים, קיימים בישראל אנטי-היסטמינים פומיים מדור 2 בסירופ המאושרים לשימוש מגילאי 1-2 שנים (יש לעיין בעלון לרופא של כל תכשיר להתאמת מינון לפי גיל ומשקל)(6). קיימת אזהרת FDA לגבי לגבי הסכנות בשימוש באנטי-היסטמינים מהדור הראשון בילדים קטנים (5).

 References:

1. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time mtrends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006;368(9537):733–743.

2. Bousquet et al. World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update(in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen).Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86:8-160.

3. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1171-83; quiz 1184. Review.

4. Tohidinik HR, Mallah N, Takkouche B. History of allergic rhinitis and risk of asthma; a systematic review and meta-analysis. World Allergy Organ J. 2019 Oct 17;12(10):100069.

5. קווים מנחים קליניים בנושא נזלת כרונית - ההסתדרות הרפואית בישראל 2011

6. https://data.health.gov.il/drugs/index.html#/byDrug מאגר התרופות, משרד הבריאות