מה הקשר בין הלב והכליות? האם יש תועלת בצנתור בחולים עם אי ספיקת כליות? או שמא צריך להימנע בכל מחיר מחשיפה לחומר ניגוד? ואיך עוצרים את התדרדרות הכליות? ד"ר קרן סקלסקי, האחראית על המרפאה הקרדיו-רנלית במערך הלב במרכז הרפואי רבין מנסה לפתור את הפלונטר.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

מחלות קרדיווסוקולריות הן הגורם המוביל לתחלואה ולתמותה בקרב נשים וגברים בעולם המערבי. מדובר על סל גדול של מחלות הכולל מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב סיסטולית ודיאסטולית, היפרטרופיה לבבית, הפרעות קצב, מחלות מסתמיות ויתר לחץ דם ריאתי.

אי ספיקת כליות כרונית מוערכת על ידי קצב הסינון הגלומרולרי (estimated glomerular filtration rate; eGFR) ומידת האלבומינוריה, וקיימת בכ-10% מן האוכלוסייה הכללית עם שיעורים עולים בהתאמה לגיל (1). המחלה הכלייתית הכרונית מהווה גורם סיכון משמעותי למחלות קרדיווסקולריות אם כי היא אינה נמנית על גורמי הסיכון הקלאסיים (2). למעשה, הקשר בין שני האיברים רחב יותר וידוע בספרות כסינדרום הקרדיו-רנלי (3, 4). משמעו היא שאם איבר אחד מן השניים, הלב או הכליות, נפגע באופן אקוטי או כרוני הוא יכול להשפיע לרעה על תפקוד האיבר השני. מנגנוני הפגיעה מגוונים וכוללים בין היתר שינויים המודינמיים, מטבוליים ווסקולריים. המחלה הטרשתית בחולי אי ספיקת כליות כרונית מואצת על ידי שקיעת יתר של סידן בדפנות כלי הדם, היפרטרופיה לבבית, אנמיה ודלקת פעילה ולכן הם מוגדרים בדרגת סיכון גבוהה (מעל 5% במעקב של 10 שנים) לפתח התקף לב או תמותה קרדיווסוקלרית כמעט בכל שלבי מחלת הכליות. לפי ההנחיות הארופאיות חולי כליות נחשבים בסיכון גבוה למחלה כלילית כבר בקצב סינון גלומרולי של 60-90ml/min/1.73m2 אם הוא מלווה באלבומינוריה (יחס אלבומין לקראטנין בשתן הגבוה מmg/g300) או בקצב סינון גלומרולרי הנמוך מ-44ml/min/1.73m2, גם ללא אלבומינוריה (5).

האתגר האבחנתי

האבחנה של מחלת לב איסכמית בחולי כליות יכולה להיות מורכבת. עודף הנוזלים, הכושר הגופני הירוד או הנוירופתיה הסוכרתית הנלווית למחלת הכליות יכולים למסך תסמיני אנגינה קלאסיים, ופעמים רבות החולים מגבילים את יכולת המאמץ שלהם מבלי לתת על כך את הדעת. במקרי תעוקה אקוטית, בהם האבחנה של אירוע לבבי נסמכת על תרשימי אק"ג וטרופונין, האבחנה אינה תמיד ברורה כמו בחולה עם תפקוד כלייתי תקין. מצד אחד, תרשימי האק"ג הבסיסיים אינם תמיד תקינים, ייתכן שבגלל שיעורי ההיפרטרופיה הלבבית המוגברים והשינויים האלקטרוליטריים התכופים, ומצד שני, רמות הטרופונין הבסיסי עולות על האחוזון ה-99 בגלל נזק מיוקרדיאלי מתמשך ופינוי כלייתי חלקי (6). דרגת החשד בחולים אלה צריכה להיות גבוהה עם נטילת אנמנזה מלאה, התייחסות לתרשימי אק"ג עדכניים בהשוואה לתרשימי עבר וכן לדינמיקה ברמות הטרופונין.

הטיפול הפולשני – לצנתר או לא?

הטיפול במחלה כלילית תסמינית בחולי כליות שונה באם מדובר בהסתמנות כרונית מול הסתמנות חדה. הספרות בנושא זה דלה יחסית שכן חולי כליות אינם נכללים ברוב מחקרי הלב, ואף על פי כן ניתן לקבוע כמה עקרונות בסיסיים.

במצב הכרוני של תעוקה יציבה ניתן להשתמש בבדיקות לא פולשניות כגון מיפוי לב או אקו לב במאמץ ככלי עזר להחלטה באשר לצורך בצנתור כלילי. הבדיקות אמנם רגישות במידה בינונית בלבד ורגישותן פחותה בחולים עם אי ספיקת כליות, אבל בשילוב עם הערכה קלינית ניתן לקבל תמונה מהימנה יחסית על מצב העורקים הכליליים (7). ברם, המחקר הרנדומלי המבוקר היחיד כמעט שבדק את היעילות של צנתור כלילי בחולי כליות עם איסכמיה משמעותית במיפוי לב, מצא שאין הבדל בין טיפול שמרני לטיפול פולשני בחולים אלה בשיעור התקפי הלב, התמותה או באיכות החיים. יחד עם זאת קריטריוני ההכללה במחקר זה היו נוקשים מאוד וחולי כליות רבים מאוד נותרו מחוץ למחקר, כולל אלו עם אי ספיקת לב, קליניקה אנגינוטית שאינה מתאימה לטיפול שמרני, מחלה בעורק השמאלי הראשי, התערבות כלילית בשנה שקדמה למחקר, מחלות מסתמיות ועוד ועוד (8).

במצב האקוטי הרוב המכריע של המחקרים תומך בהתערבות פולשנית מיידית כטיפול מציל חיים, גם בחולי דיאליזה (9). שיקול הדעת במקרה של סינדרום כלילי אקוטי אינו צריך לכלול את תפקודי הכליות ויש לנקוט בזהירות יתר מפני טיפול תת מיטבי בחולים אלו.

מבלי לפגוע באמור מעלה, ועל מנת להפחית את הסיכון לאי ספיקת כליות חדה עד כרונית בעקבות חשיפה לחומר ניגוד, מומלץ לתת לחולים הכנה מוקדמת עם נוזלים ככל שהזמן מאפשר זאת (10).

הטיפול התרופתי הכרוני

הטיפול למניעה שניונית כולל איזון אגרסיבי של גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים לצד התייחסות למחלת הכליות.

הטיפול בשומני הדם

ערכי היעד של ה-LDL cholesterol נמוכים מ55mg/dl  במניעה שניונית או בחולים בדרגת סיכון גבוהה מאוד (eGFR נמוך מ-30ml/min/1.73m2 ללא קשר לכמות החלבון בשתן או eGFR נמוך מ-44ml/min/1.73m2, עם יחס אלבומין לקראטנין בשתן מעל 30mg/g). ערכים הנמוכים מ-70mg/dl הם היעד הטיפולי כמעט בכל יתר החולים הסובלים מאי ספיקת כליות כרונית (5). אמנם בחולי דיאליזה הטיפול בסטטינים לא הוכח כמפחית תחלואה אולם על פי ההנחיות אין להפסיק את הטיפול בחולים שקיבלו סטטינים עוד קודם להתחלת הדיאליזה.

יש לנקוט בזהירות יתר בטיפול בסטטינים הידרופיליים (pravastatin, rosuvastatin) וכן בשילוב של טיפול בסטטינים עם בזאפיבראטים שכן טיפולים אלה בנוכחות אי ספיקת כליות כרוכים בשיעור מוגבר של מיופתיה ורבדומיוליזיס. במידה שרמות הטריגליצרידים מוגברות מאוד ללא שליטה מספקת תחת שינוי תזונתי בלבד אזי קיימת האפשרות לתוספת תכשירי אומגה 3 במינון מוגבר (11).

לחץ הדם

לחצי הדם הרצויים לפי ההנחיות הקרדיולוגיות צריכים להיות נמוכים מ-140/90 ממ"כ. הנחיות האיגודים הנפרולוגיים אף מחמירות יותר ומבקשות לשאוף ליעד של לחץ דם סיסטולי נמוך מ-120 ממ"כ (12).

איזון גליקמי

חולי סוכרת נמצאים בדרגת סיכון גבוהה לפתח ארועים קרדיווסקולריים גם ללא תלות בגורמי הסיכון האחרים. לשילוב של מחלה סוכרתית עם אי ספיקת כליות יש להתייחס כאל דרגת הסיכון הגבוהה ביותר לקביעת פרוגנוזה ויעדי טיפול.  ערכי המוגלובין מסוכרר נמוכים מ-7% נקבעו כיעד הטיפולי למרות שההשפעה של איזון סוכרת על סיבוכים מאקרוווסקולריים אינה מבוססת כמו ההשפעה על סיבוכים מיקרווסקולריים.

אפשרויות הטיפול בסוכרת משתנות בהתאם לתפקוד הכלייתי. בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד במידה בינונית (eGRF>30ml/min/1.73m2), הטיפול התרופתי המומלץ כקו ראשון הוא בתכשירי ה-Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors (SGLT2I), dapagliflozin ו-empagliflozin, או בתכשירי ה-Glucagon-like peptide 1 receptor agonistsי(GLP1RAs). טיפולים אלה מומלצים גם כתוספת על הטיפול בmetformin להפחתת תמותה וארועים לבביים. בחולים עם תפקוד כלייתי ירוד יותר שאינם בדיאליזה אפשרויות הטיפול מצטמצמות, אם כי טיפול בתכשירי ה-GLP1RA ניתן עד לערכי eGFR של 15ml/min/1.73m2. בחולי דיאליזה יעדי ההמוגלובין המסוכרר שונים מעט ועומדים על טווח שבין 6 ל-8%, והטיפול התרופתי מוגבל לאינסולין ולתכשירים ישנים יותר שאינם מוכחים כבעלי אפקט מיטיב על הלב (13).

מניעת ההידרדרות הכלייתית – האם זה אפשרי?

השאיפה למניעת הדרדרות התפקוד הכלייתי חשובה לא פחות מאיזון יתר גורמי הסיכון. במשך שנים הוכר הטיפול בתכשירים ממשפחת ה-Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) / Angiotensin receptor blockers (ARBs) כטיפול הבלעדי להפחתת הנזק הכלייתי המתמשך מהחלבון המופרש בשתן.

עם כניסתן של התרופות החדשות ממשפחת ה-SGLT2I נפתח אפיק טיפולי חדש לשמירה על הכליות. התצפיות ממחקרי ה-SGLT2I מלמדות על השפעה מיטיבה של התרופות הללו על התפקוד הכלייתי והפחתת שיעורי ההגעה לדיאליזה הן בחולי סוכרת והן בחולים שאינם סוכרתיים (14). במחקר ה-DAPA CKD הוכח כי טיפול בתכשיר ה-dapagliflozin בחולים עם אי ספיקת כליות ואלבומינוריה/ מיקרואלבומינוריה (>200mg/g) משפר את התוצאים הכלייתיים ואף מפחית תמותה כוללת (15). מכאן יצאה ההמלצה המפורשת לתת תרופה זו לכל החולים עם אי ספיקת כליות כרונית בערכי eGRF המאפשרים את מתן הטיפול (5).

לסיכום, אי ספיקת כליות כרונית, גם אם קלה, מהווה גורם סיכון משמעותי למחלות לב. ערך הקראטנין בבדיקת דם פשוטה ויחס אלבומין לקראטנין בדגימת שתן יכולים לנבא פרוגנוזה לבבית ארוכת טווח. התייחסות תרופתית מוקדמת אל התוצאות יכולה לסייע בהפחתת הסיכון העתידי ללב ולכליות.

מקורות:

1. Stevens PE. Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med [Internet]. 2013 Jun 4 [cited 2021 Dec 2];158(11):825.

2. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJL, Mann JF, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet Lond Engl. 2013 Jul 27;382(9889):339–52.

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation [Internet]. 2019 Apr 16 [cited 2022 Feb 13];139(16).

4. Skalsky K, Shiyovich A, Steinmetz T, Kornowski R. Chronic Renal Failure and Cardiovascular Disease: A Comprehensive Appraisal. J Clin Med. 2022 Feb 28;11(5):1335.

5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J [Internet]. 2021 Sep 7 [cited 2022 Jul 18];42(34):3227–337.

6. De Filippo O, D’Ascenzo F, Raposeiras-Roubin S, Abu-Assi E, Peyracchia M, Bocchino PP, et al. P2Y12 inhibitors in acute coronary syndrome patients with renal dysfunction: an analysis from the RENAMI and BleeMACS projects. Eur Heart J - Cardiovasc Pharmacother [Internet]. 2020 Jan 1 [cited 2021 Nov 8];6(1):31–42.

7. Wang LW, Masson P, Turner RM, Lord SW, Baines LA, Craig JC, et al. Prognostic value of cardiac tests in potential kidney transplant recipients: a systematic review. Transplantation. 2015 Apr;99(4):731–45.

8. Bangalore S, Maron DJ, O’Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1608–18.

9. Smilowitz NR, Gupta N, Guo Y, Mauricio R, Bangalore S. Management and outcomes of acute myocardial infarction in patients with chronic kidney disease. Int J Cardiol. 2017 Jan 15;227:1–7.

10. Skalsky K, Shiyovich A, Bental T, Vaknin-Assa H, Assali A, Gal TB, et al. Temporal trends of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary intervention over a span of 12years. Int J Cardiol. 2021 Mar 1;326:44–8.

11. Authors/Task Force Members, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019 Nov;290:140–205.

12. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int [Internet]. 2021 Mar [cited 2022 Feb 23];99(3):S1–87.

13. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):255–323.

14. Fernandez-Fernandez B, Sarafidis P, Kanbay M, Navarro-González JF, Soler MJ, Górriz JL, et al. SGLT2 inhibitors for non-diabetic kidney disease: drugs to treat CKD that also improve glycaemia. Clin Kidney J. 2020 Oct;13(5):728–33.

15. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med [Internet]. 2020 Oct 8 [cited 2022 Jul 18];383(15):1436–46.