אי ספיקת לב היא מחלה נפוצה מאוד והערכה היא, שבדומה לעולם המערבי, כ-1%-2% מהאוכלוסיה הישראלית (כ-100-200 אלף) סובלת ממנה, ושיעור זה צפוי לעלות בעשור הקרוב. שיעור אי ספיקת לב עולה עם הגיל ומגיע ל-6% בקרב האוכלוסיה מעל גיל 60 ול-14% בקרב אלו מעל גיל 80.

הפרוגנוזה באי ספיקת לב דומה לזו של ממאירויות, עם שיעור תמותה של 50% לאחר חמש שנים. זאת ועוד, חולים באי ספיקת לב סובלים מתסמינים המשפיעים על איכות חייהם ומחייבים אשפוזים חוזרים. פרט לפגיעה בתוחלת ובאיכות החיים של החולים, מדובר בעומס כלכלי משמעותי על מערכת הבריאות.

כיום מקובל לסווג אי ספיקת לב לפי מקטע הפליטה של חדר שמאל, כשחולים עם מקטע פליטה מתחת ל-40%  מסווגים כסובלים מאי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (HFrEF), מקטע פליטה בין 40%-50% מוגדר כמקטע פליטה ירוד במידה קלה (HFmrEF), וחולה עם מקטע פליטה גבוה מ-50% מוגדר כסובל מאי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור (HFpEF). ההערכה היא שכמחצית מחולי אי ספיקת לב סובלים מאי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור, ושיעור זה צפוי לעלות לכ-60% מכלל אוכלוסיית החולים בעשור הקרוב.

כיצד מאבחנים אי-ספיקת לב

האבחנה של אי-ספיקת לב עשוייה להיות מאתגרת, מאחר וחלק מהתסמינים והסימנים אינם ייחודיים למחלה, ועשויים להופיע בדרגות חומרה שונות. על כן נחוצה מודעות גבוהה ופותחו כלים קליניים במטרה לאפשר אבחון במרפאה או ליד מיטת החולה. האבחנה כוללת שילוב של תסמינים וסימנים אופייניים (קוצר נשימה, אורתופניאה, קיום קול שלישי בקולות הלב, בצקת ריאות, בצקות בגפיים וכד') עם בדיקת אקוקרדיוגרפיה להערכת התפקוד הססטולי והדיאסטולי של הלב, לחץ דם ריאתי, BNP וקיום מחלה מסתמית. אבחון על פי ה-Framingham criteria פותח לפני כ-5 עשורים ונחשב כבעל רגישות גבוהה. לאחרונה פותחה שיטת ניקוד הנקראת H2FPEF SCORE, המאפשרת לקלינאי להעריך את הסיכון של חולה המתייצג עם קוצר נשימה לסבול מאי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור. בניקוד הנ"ל נכללים גיל מעל 60, קיום השמנה (BMI מעל 30), הסטוריה רפואית של יתר לחץ דם או פרפור עליות, וממצאים אקוקרדיוגרפיים של עלייה בלחצי המילוי של חדר שמאל (E/e'>9) וקיום יתר לחץ דם ריאתי.

ממצאי מחקרים מניעים שינוי בטיפול

מחקרים מהשנים האחרונות הניעו שינוי ב-Standard Of Care והובילו להתפתחות משמעותית בטיפול התרופתי באי ספיקת לב, כולל באי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד ובאי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור.

מעכבי SGLT2 מפחיתים ספיגה מחדש של גלוקוז ונתרן בטובול הכלייתי ומאפשרים הפחתה בריכוז הגלוקוז בדם ללא הגברת הפרשת האינסולין. בנוסף, נגרמת הפרשת נתרן בשתן, וכך מוגברת הפרשת הנוזלים מהגוף (אפקט של שיתון). פרט להשפעה המטבולית וההשפעה על נפח הנוזלים בגוף, מחקרים הראו שלמעכבי SGLT2 השפעה מיטיבה על מערכות שונות בגוף עם השפעה לבבית, כולל הפחתה בפעילות מערכת העצבים הסימפטטית, הפחתת צריכת האנרגיה הכלייתית, השפעה על תעלות בלב, הפחתת תגובה דלקתית ועוד.

מחקר ה-DAPA-HF שפורסם ב-NEJM כלל חולי אי ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (מתחת ל-40%) ו-NYHA Class II-IV עם או ללא מחלת סוכרת מסוג 2, ובדק את השפעת הטיפול ב-Dapagliflozin (פורסיגה Forxiga) על היארעות החמרה באי ספיקת לב או תמותה קרדיווסקולרית בהשוואה לחולים בקבוצת הביקורת שטופלו בפלצבו. בקבוצת החולים שטופלו בדפגליפלוזין נצפו שיעורים נמוכים יותר באופן מובהק סטטיסטית של תמותה קרדיווסקולרית ושל החמרת אי ספיקת לב, בהשוואה לקבוצת הביקורת. כמו כן, מספר אירועי תמותה מכל סיבה היה נמוך יותר בקרב החולים שטופלו בדפגליפלוזין. בנוסף, חל שיפור משמעותי באיכות החיים של החולים שטופלו בדפגליפלוזין, זאת לצד פרופיל בטיחות גבוה של התכשיר. יש לציין כי היתרונות הקליניים שנצפו בקבוצת החולים שטופלו בדפגליפלוזין היו דומים בחולים עם וללא סוכרת מסוג 2.

מחקר ה-DELIVER בדק את יעילותה של דפגליפלוזין בחולי אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור או ירוד במידה קלה (מקטע פליטה מעל 40%) וכלל לראשונה גם אוכלוסיית חולים שסבלו ממקטע פליטה ירוד אשר השתפר לגבולות הנורמה (myocardial recovery). במחקר נכללו יותר מ-6,000 חולים, מחציתם טופלו בדפגליפלוזין ומחציתם טופלו בפלצבו.

טיפול בדפגליפלוזין גרם לירידה משמעותית סטטיסטית בשיעור התוצא העיקרי של המחקר הכולל החמרת אי ספיקת לב ותמותה קרדיווסקולרית. שוב, יעילות זו נצפתה ללא קשר לקיומה של סוכרת ברקע. במחקר שפורסם בכתב העת היוקרתי Nature Medicine העוסק באנליזה מאוחדת שהוגדרה מראש הכוללת את המחקרים DAPA-HF ו-DELIVER, נמצא כי טיפול בדפגליפלוזין הפחית באופן משמעותי את שיעור אירועי תמותה קרדיווסוקלרית ב-14%, תמותה מכל סיבה ב-10% ואשפוזים כוללים עקב אי ספיקת לב ב-29% באוכלוסיה רחבה של חולים עם אי ספיקת לב לאורך הספקטרום של מקטע הפליטה.

הנחיות הטיפול המעודכנות

בחולים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד, ההנחיות הבינלאומיות ממליצות על התחלת טיפול במקביל של מעכבי SGLT2, לצד חסמי בטא, מעכבי ACE או ARNIי(entresto) ו-Spironolactone בדרגת המלצה I.

לגבי חולים עם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור וירוד במידה קלה, בעקבות הממצאים של מחקר ה-DELIVER ומחקר ה-EMPEROR-Preserved שבדק את השפעת Empagliflozin באוכלוסיית חולים דומה, נכללה בהנחיות האיגוד הקרדיולוגי הארופאי (ESC) המלצה דרגה I על התחלת טיפול במעכבי SGLT2 בחולים עם אי ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור (50%<) ובחולים עם מקטע פליטה ירוד במידה קלה (40%-49%).

כלומר, ההנחיות הארופאיות הקיימות ממליצות ברמת המלצה I על התחלת טיפול במעכבי SGLT2 בכל חולי אי ספיקת לב, לאורך כל ספקטרום מקטע הפליטה. יצוין, כי הטיפול במעכבי SGLT2 בחולי אי ספיקת לב (בכל מקטע פליטה) מיועד הן בחולים סוכרתיים והן בלא סוכרתיים וכן לכל סוגי הפנוטיפים של אי ספיקת לב.

בנוסף, חולי אי ספיקת לב רבים סובלים מדרגות שונות של ירידה בתפקוד הכלייתי. אחד הממצאים המעניינים ששב ונשנה במחקרים השונים הדגים שטיפול במעכבי SGLT2  אמנם גורם לירידה בתפקוד הכלייתי בטווח הקצר, אך בטווח הארוך משמר את התפקוד הכלייתי בהשוואה לחולים שטופלו בפלסבו. שימור התפקוד הכלייתי הינו בעל חשיבות גבוהה באוכלוסיית חולים מורכבת זו.

ההשערה היא כי לא מדובר בירידה בתפקוד הכלייתי אלא הפחתה בלחץ התוך גלומרולרי, דבר המוביל לשימור הנפרונים הנותרים ותפקוד הכליות. שימור התפקוד הכלייתי הינו בעל חשיבות גבוהה באוכלוסיית חולים מורכבת זו.

לסיכום, בשנים האחרונות חלה התפתחות משמעותית בטיפול התרופתי ובגישה הטיפולית לחולי אי ספיקת לב, עם עדות לשיפור משמעותי בתוחלת ובאיכות החיים באוכלוסיית חולים זו. הגברת המודעות בקרב רופאי משפחה וקרדיולוגים לזיהוי חולים עם אי ספיקת לב וכן חולים הנמצאים בסיכון ללקות באי-ספיקת לב חיונית לצורך מניעת אי ספיקת לב והפחתת התחלואה באוכלוסיית חולים זו.

(המאמר בחסות אסטרה זניקה)

לבלוג הלב - הרצאתו של Professor Giuseppe M C Rosano, לחץ/י כאן.

ספרות:

1. Framingham Heart Failure Diagnostic Criteria.. Accessed 10/4/19.

2. DiBari M. Pozzi C. Cavallini C. et al. ICARe Dicomano Study. Journal of the American College of Cardiology. Volume 44, Issue 8, 19 October 2004, Pages 1601-1608. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.07.022.

3. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study.

4. New England Journal of Medicine 1971 December 23, 285 (26): 1441-6

IL-4278