נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שכ-30% מהאוכלוסיה סובלים מתופעות אלרגיות. בקרב ילדים השיעורים גבוהים יותר ועומדים על כ-40% (1). שכיחות האלרגיות נמצאת בעליה, בעיקר אלרגיה למזון (2). קיימות תיאוריות שונות המנסות להסביר את הסיבות לעליה בשכיחות אלרגיות, הנפוצה היא תיאוריית ההיגיינה. במהלך שנים רבות מערכת החיסון התפתחה ופעלה על מנת להתמודד עם מזהמים פתוגנים. בעולם המודרני, כשהחשיפה למזהמים נמוכה יותר, מערכת החיסון פועלת למעשה ביתר שאת ומפתחת תגובות כנגד אלרגנים שאינם פתוגנים.

התגובות האלרגיות המוקדמות מתבטאות בשנה הראשונה לחיים, במרבית המקרים יהיו אלו אלרגיות למזון, בהמשך עולה שכיחות אטופיק דרמטיטיס ולאחר מכן רואים עליה באסתמה ונזלת אלרגית (3).

אבחנה של נזלת אלרגית הנתמכת על ידי טסטים עוריים נדירה בילדים עד גיל 4-5 שנים, כאשר השכיחות מגיעה לשיאה בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים (עד כ-30% שכיחות נזלת אלרגית באוכלוסיה הכללית) (3).

אבחון אלרגיה ונזלת אלרגית

אנמנזה - לפי קליניקה טיפוסית: נזלת והתעטשויות רבות, גרד באף ועיניים.

תבחיני עור (טסטים) - צריכה להתקיים התאמה בין האנמנזה (קשר לחשיפה לאבק, בע"ח או עונות מעבר) לבין תוצאות הטסטים העוריים. אין להסתמך רק על הטסטים העוריים ללא תסמינים - יש לזכור כי לעיתים, בעיקר בטסטים למזון, יש תוצאה חיובית לאלרגן ואין קורלציה עם הקליניקה.

מבחני תגר - בישראל מבצעים מבחני תגר בעיקר למזון. לאלרגנים סביבתיים ניתן לבצע תגר לאלרגן גם דרך הלחמית Conjunctival provocation test או דרך האף Nasal provocation test. באבחון נזלת אלרגית לרב מספיקה קורלציה בין תוצאות תבחיני העור לבין הקליניקה ואין צורך במבחני תגר.

בדיקות דם - RASTי(radioallergosorbent test)

בדיקות דם לנוגדני IgE ספציפיים לאלרגנים נפוצים מבוצעת רק כאשר לא ניתן לבצע בדיקת skin prick test בעיקר במקרים בהם לא ניתן להפסיק נטילת אנטי-היסטמינים לפני הבדיקה כמתבקש, כמו במטופלים עם תסמינים קשים במיוחד. גם במצבים של עור נגוע מאוד כגון אסתמה חמורה של העור או אקזמה קשה שאינם מאפשרים תבחין עור.

בבדיקות הדם, רמות Total IgE יכולות לסייע באבחון רק במקרים נדירים כגון Allergic bronchopulmonary aspergillosisי(ABPA). הן אינן מסייעות באבחון אלרגיה. לצורך כך נדרשת בדיקת IgE ספציפי לאלרגן. לאחר קבלת תוצאות הבדיקה יש צורך באינטרפרטציה של רמות ה-IgE הספציפי שהתקבלו, בעיקר אם התוצאות גבוליות. במקרים של תוצאה גבולית יתכן צורך בביצוע מבחן תגר לביסוס האבחנה. הטסטים העוריים רגישים יותר בכ-10% בהשוואה לבדיקת דם ולכן בדיקות הדם אינן אלטרנטיבה לביצוע טסט, פרט למקרים בהם לא ניתן לבצע טסט עורי.

הטיפול בנזלת אלרגית

הטיפול למחלה אלרגית מבוסס על 3 עקרונות: הימנעות מחשיפה, טיפול תרופתי ואימונותרפיה (4).

  1. הפחתת חשיפה: בבסיס הטיפול יש להנחות את המטופל להימנע מהאלרגנים אליהם נמצא רגיש בבדיקות. עבור אלרגיים לבעלי חיים יש להימנע ממגע או החזקת חיות מחמד, האלרגיים לאבקני צמחים צריכים להימנע מעבודות גינון, אלרגיים לקרדית אבק הבית מונחים להימנע משטיחים ותליית וילונות בבית, להעדיף שטיפת הבית במים לעומת טיטוא, לכבס בתדירות גבוהה מצעים, בובות פרווה וכדומה.
  2. טיפול תרופתי: לתרופות אנטי היסטמיניות מדור 2 מקום חשוב בהתמודדות עם תסמיני נזלת אלרגית. חשיבותן הראשונה בחסימת הרצפטורים להיסטמין מסוג H1 ומניעת התגובה האלרגית המיידית. הם חשובים בנזלת אלרגית עונתית. על מנת להגיע לחסימה טובה של הקולטנים יש להנחות את המטופל להתמיד בטיפול קבוע ולא ליטול על פי הצורך בעת הופעת התסמינים בלבד.

ניתן לשלב בטיפול תרסיסי אף קורטיקוסטרואידים INCS -Intra nasal corticosteroids (כגון Triamcinolone Acetonide - Steronase). ככלל, INCS יעילים יותר בטיפול בנזלת אלרגית (4) ולעיתים מאפשרים הקלה מספקת בתסמינים כטיפול תרופתי יחיד. בשימוש בתרסיסים סטרואידליים במטופלים בעלי היסטוריה של לחץ תוך עיני מוגבר או גלאוקומה, יש צורך במעקב רופא עיניים. אפשרויות טיפול נוספות הן: נוגדי לויקוטריאנים (montelucast - Singulair) תרופות אנטי-היסטמיניות מקומיות לאף ולעיניים.

אילו טיפולים תרופתיים אינם מומלצים?

קיימים רק מקרים נדירים בהם יש צורך בשימוש בסטרואידים סיסטמיים בטיפול בנזלת אלרגית. כמו כן, לא מומלץ השימוש באנטיהיסטמינים מדור 1 (כגון: Chlorpheniramine - Ahiston, Dimethindene-Fenistil) לטיפול בנזלת אלרגית בשל פרופיל הבטיחות. תרופות מהדור הראשון משפיעות על מערכת העצבים המרכזית ופוגעות בערנות ובתפקוד הקוגניטיבי. טיפות אף נוגדות גודש (xylometazoline, oxymetazoline) ונוגדי גודש סיסטמיים (Pseudoephedrine, Phenylephrine) אינם מתאימים לטיפול ממושך בנזלת אלרגית, בשל פרופיל תופעות הלוואי והתפתחות תלות בשימוש בתרופות אלו.

  1. אימונותרפיה: טיפול חיסונים לאלרגיות הינו הטיפול היחיד שעושה מודיפיקציה למחלה (Disease modifying). טיפול אימונותרפי כדאי להתחיל מוקדם – בילדים או במבוגרים צעירים, והוא יעיל יותר כאשר ישנה אלרגיה לאלרגנים בודדים. כמו כן יש לזכור שככל שמתחילים טיפול מוקדם יותר חוסכים שנים רבות יותר של סבל מתסמיני האלרגיה.

תיזמון הטיפול התרופתי לפי עונות הפריחה

נזלת אלרגית יכולה להיות עונתית (seasonal allergic rhinitis), כתגובה לפריחת עצים, דשא ועשבים, או רב-שנתית (perennial allergic rhinitis), כתגובה לאלרגנים ביתיים קבועים כגון קרדית אבק הבית, עובשים ובעלי חיים.

במדינות רבות עונות הפריחה מובדלות בזמן וקבועות יחסית ולכן ישנן תקופות מובהקות בהן ניתן לחזות החמרה בתסמיני נזלת אלרגית עונתית. בישראל, ההבדל באקלים בין עונות השנה אינו משמעותי או קיצוני וכך גם מועדי הפריחה. יחד עם זאת, מומלץ לזכור כי ישנן תקופות פריחה אופייניות לצמחים שונים וכדאי להתחיל את הטיפול בנזלת אלרגית לפני תחילת הפריחה, בהסתמך על האבחון בטסטים עוריים או על היסטוריית התלונות על החמרה בתסמינים בשנים קודמות.

באופן כללי ניתן להתייחס לשלוש תקופות פריחה בהתאם לשלושה סוגי צמחים:

פריחת העצים – מתרחשות בתחילת האביב ועד סופו. בחודשי מרץ ואפריל שיא פריחת העצים האלרגניים הנפוצים כגון זית, שיטה ואקליפטוס.

פריחת דשא ודגניים – מתרחשת מאמצע האביב, כאשר הדשא פורח עד לסוף הקיץ.

פריחת עשבים/שיחים – מרבית הפריחה בחודשי הקיץ ובתחילת הסתיו, אם כי ישנם כאלו הפורחים באביב (כתלית, כף אווז).

לפי עונות פריחה אלו ניתן לתזמן את תחילת הטיפול התרופתי, לדוגמה: למטופלים אלרגיים לעצים אשר פורחים באביב מומלץ להתחיל טיפול כבר בסוף פברואר, לאלרגיים לדשא אשר מתחיל פריחה באמצע האביב מומלץ להתחיל טיפול תרופתי במרץ, מטופלים האלרגיים לשיחים כמו כתלית - בסוף הקיץ. מניסיוני באופן זה ניתן להגיע ליעילות טיפול טובה והקלה בחומרת התסמינים בעונות הפריחה. בסוף העונה, המטופלים מתייעצים מה כדאי לעשות על מנת להמנע מהתסמינים גם בעונה הבאה ואני נוהג לרשום להם מתי להתחיל את הטיפול התרופתי בשנה הבאה.

לתרופות אנטי-היסטמיניות, בעיקר מהדור החדש, כדוגמת פקסופנדין (Fexofenadine - Telfast) הודגמה גם פעילות אנטי-דלקתית במחקרי in vitroי(5). דלקת מאפיינת את הפאזה השניה, המאוחרת של התגובה האלרגית. לכן חשוב לצרוך את התרופות לפני עונת הפריחה ולטווח ארוך ולא כ-(5)on demand therapy. במחקר שבחן מתן מניעתי של אנטי-היסטמינים למטופלים עם נזלת אלרגית עונתית לאבקנים, הטיפול טרם חשיפה לאבקנים הפחית את ביטוי ה-mRNA  לרצפטורים להיסטמין (H1R) במוקוזת האף. ממצאים אלו מצביעים על כך שאנטי-היסטמינים, בנוסף לפעילותם החוסמת את השפעות ההיסטמין, גורמים גם לירידה בשיעתוק וביטוי הרצפטורים להיסטמין, ובכך תורמים להפחתת חומרת התסמינים (6).

במקרים הקלים של נזלת אלרגית עונתית, ניתן ומומלץ להתחיל את הטיפול בקהילה על סמך אנמנזה וקליניקה ובמידה ואין הטבה מספקת עם הטיפול התרופתי, להפנות לאבחון אלרגי מלא. גם כשלאורך מספר עונות אין הטבה מספקת עם הטיפול התרופתי ניתן להפנות לבירור אלרגי. במקרים שהקליניקה לא תואמת נזלת אלרגית (כגון גודש רק בנחיר אחד) יש צורך בבירור מומחה, כגון אף אוזן גרון.

References:

1. World Allergy Organization (WAO). Pawanker R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF, Blaiss MS. White Book on Allergy: Update 2013. Milwaukee, WI: World Allergy Organization; 2013
2. Björkstén B et al. ISAAC Phase III Study Group. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Mar. 19 (2):110-24.
3. Davidson WF et al. Report from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases workshop on "Atopic dermatitis and the atopic march: Mechanisms and interventions". J Allergy Clin Immunol. 2019
4. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008.
5. Church DS, Church MK. Pharmacology of antihistamines. World Allergy Organ J. 2011 Mar;4(3 Suppl):S22-7.
6. Kitamura Y et al. Effects of antihistamine on up-regulation of histamine H1 receptor mRNA in the nasal mucosa of patients with pollinosis induced by controlled cedar pollen challenge in an environmental exposure unit. J Pharmacol Sci. 2015;129(3):183-7.