רמי, בן 48, אדם בריא בדרך כלל, פנה למיון עקב כאבי ראש קשים. בבירור המחלה נמצא דימום תת-עכבישי וכן יתר   לחץ דם. בעקבות אירוע זה, הפסיק לעשן והחל בטיפול לאיזון לחץ הדם אצל הרופא הקהילתי.

בהמשך, מצא רופא המשפחה אצל רמי ערכי שומני דם גבוהים ורשם לו התחלת טיפול בסימבסטטין (להפחתת שומנים). לאחר 4 חודשים, משלא השתפרו דיים ערכי שומני הדם, העלה הרופא את המינון של תרופת הסימבסטטין, תוך הקפדה על דיאטה דלת-שומנים ופעילות גופנית. לאחר 4 חודשים נוספים, הדגימו בדיקות הדם שביצע רמי לצורך מעקב, עלייה בתפקודי הכבד. לפיכך, הפנה אותו רופא המשפחה לביצוע בדיקות סרואימוניות ולסונר כבד, שנמצאו תקינות.

בשנה החולפת לאחר האירוע הראשון חוזר רמי לרופא המשפחה ומלין על כאבי רגליים ממושכים והתכווצויות שרירי הסובך, בעודו נוטל מינון כפול של תרופת הסימבסטטין. כאן עולה חשד אצל הרופא כי מתקיימת אצל רמי תגובה המוכרת לסימסטטין. הוא שולח את רמי לביצוע בדיקת CPK ומוצא כי קיימים ערכים גבוהים מן הנורמה ולכן מחליף עבורו את הכדורים לטיפול בליפיטור.

בביקורת נוספת, אצל רופא קופת-החולים לאחר כ-7 חודשים, מציין הרופא כי על פי בדיקות מעבדה, רמות הסוכר והטריגליצרידים אינן מאוזנות, מפנה את רמי לדיאטנית וממליץ על פעילות גופנית.

לאחר כשבועיים ממועד הביקורת, מפחית הרופא את מינון הליפיטור ומוסיף בזיפיבראט 200 מ"ג. בעת רישום תרופות אלו מופיעה אזהרת מחשב אוטומטית בתכנת הגיליון הרפואי, המתריעה על סיכון מוגבר לרבדומיוליזיס, כאשר משלבים בין תרופת ליפיטור ובין תרופת בזיפראט, יחד עם הצעה לשקול טיפול חליפי. במהלך אותה שנה שוב נרשמות התרופות הללו במינונים שונים ושוב מודגשת האזהרה שלוש פעמים!

חולפת עוד שנה. רמי מגיע למרפאה עם חולשה כללית וכאבי שרירים. הרופא מאבחן דלקת ויראלית, מציע להפסיק סטטין ומציע כטיפול אטופן. ארבעה ימים לאחר מכן, עקב המשך התסמינים ותחושת מחנק, מופנה רמי לבדיקות דם נוספות שמגלות רמות CPK גבוהות מאוד של 21000. לכן, הוא מופנה למיון ומשם אל טיפול נמרץ בבית החולים.

רמי פונה אל חברת אולמד וזו מוצאת לו מומחה לעניין קביעת הרשלנות הרפואית שקרתה לו בכמה מוקדים:

בדיקה לא סבירה

כאשר הגיע רמי למרפאה בפעם האחרונה, עם תלונות של חולשה וכאבי שרירים, הדבר הראשון שהיה מתבקש לבדוק הוא האפשרות של רבדומיוליזיס. תלונות כבר הופיעו בגיליון הרפואי בעבר ונמצאו ערכים גבוהים של CPK, למרות שמינון הטיפול בשומנים היה נמוך פי כמה באותה תקופה, ולכן הוחלף הטיפול התרופתי. לפיכך, היה אמור הרופא לחשוד בבעיה מסוג זה, לשלוח את רמי בדחיפות למיון או לבדיקות דם ושתן ובוודאי לא לתת טיפול שגוי כנגד מחלה ויראלית שאיננה בנמצא ובכך לפגוע עוד יותר בתפקודי הכליה.

מעקב לקוי ולא מקובל

כפי שהודגש קודם לכן, כבר היו בעבר סימנים מדאיגים תחת טיפול בינוני בסטטינים, המזהירים בפני אפשרות סבירה להתפתחות רבדומיוליזיס וכאמור CPK בערכים גבוהים. הרופא היה אמור לבצע מעקב קפדני כל חודש-חודשיים אחר ערכי ה-CPK גם אם לא היה מעלה את המינון של התרופות להפחתת רמת שומני הדם. לא זו אף זו, כאשר הוא הכפיל את מינון הסטטינים ועוד הוסיף בזיפיבראט, היו אלו פעולות שהביאו להופעת אזהרות ברורות וחוזרות בגיליון הרפואי מסכנה של רבדומיוליזיס. באופן תמוה וחמור, לא נבדקה רמת CPK במשך כשנה, עד להופעת התסמינים הקליניים של רבדומיוליזיס קשה.

ליקוי ברישום

הרישום בתיק הרפואי היה שטחי ולאקוני, כאשר איננו מאפשר הבנה שאכן הרופא הבין את הסיכון שבטיפול מוגבר בשומני הדם ומנמק, וחרף האזהרות שהופיעו, הוא ממשיך בטיפול זה גם ללא בדיקות חוזרות של CPK. באופן דומה, לא ניתן ללמוד מהרישום בתיק אם אכן הוזהר רמי מהופעת חולשה והתכווצויות שרירים בזמן נטילת התרופות במינון גבוה ואם הבין כמטופל את הסיכון והצורך במעקב רציף ותכוף.

אבחנה וטיפול שאינם סבירים ברפואה המקובלת

כאשר הגיע רמי למרפאה עם תלונות של חולשה וכאבי שרירים, תוך מינון מוגבר של שתי תרופות להפחתת שומנים, שבאופן שכיח יוצרות רבדומיוליזיס, האבחנה הראשונה שהיתה אמורה לעלות על הפרק הן מבחינת שכיחותה, הן מבחינת ההסתמנות הקלינית והן עקב האזהרות בגיליון שמהן התעלם הרופא, היא רבדומיוליזיס.

אמנם בצדק עשה הרופא שהורה להפסיק את הסטטין (דבר שמעיד שכנראה אפשרות זו לא היתה זרה לו, למרות שלא היתה בעדיפות ראשונה), אך היה אמור למען בטיחותו של רמי, לשלוח אותו לבדיקות דם ושתן דחופות. מתן אטופן במצב זה, כפי שעשה הרופא הקהילתי, מסכן את הכליות שממילא נפגעות מרבדומיוליזיס ולכן הדבר מעיד על טעות בטיפול ובאבחנה.

חוסר העברת מידע וקבלת אישור לטיפול 

על פי חוק זכויות החולה ועל פי אמות המידה המקובלות בקרב רופאים כיום, יש צורך וגם החובה לחלוק במידע עם החולה. לא מדובר רק לגבי תוצאות בדיקת שומני הדם והסיכון שברמתם הגבוהה, אלא ובעיקר לגבי החלופות לטיפול בשומני הדם, על היתרונות והסיכונים הקשורים לכל אחת מן החלופות.

במקרה של רמי, היה הכרח לשתף אותו בחלופות של הטיפול ובעיקר להדגיש בפניו את הסיכון שבנטילת רמה גבוהה של סטטינים או שילוב של שתי תרופות שבאופן שכיח גורמות לרבדומיוליזיס. היה מצופה מן הרופא הסביר לחזור על שיחות ובדיקת הסכמה של המטופל שוב ושוב במהלך התקופה בה טופל בתרופות אלו.

טעות בחוסר ההפניה ליועץ מומחה

במצב שבו שומני הדם גבוהים במשך תקופה, למרות הטיפול התרופתי השגרתי ולנוכח הופעת תסמיני חולשה והתכווצויות שרירים עם עלייה ברמת CPK בעבר, היתה מתבקשת הפנייתו של רמי למרפאת שומני דם, כדי לקבל ייעוץ ולהיות במעקב קפדני של הטיפול הנדרש. אי הפניה של המטופל למרפאה כזו מהווה גם היא סטייה מעשייה רפואית סבירה.

מומחי אולמד - רפואה בקליק בחנו את הרשלנות העולה מן המקרה. מפרשת המקרה מצטיירת בבירור סטייה מעשייה רפואית מקובלת, שסיכנה את חייו ואת בריאותו של רמי וגרמה לאשפוזים חוזרים ונשנים בטיפול נמרץ ובמחלקה פנימית בבתי חולים. אם רק היה רופא המשפחה משקיע מאמצים בטיפול ברמי ולא בהפחתה אגרסיבית של תוצאות בדיקת שומני הדם שלו, לא היה נגרם הנזק שגרם לאשפוזו במחלקת טיפול נמרץ ובפנימית.

לרמי נגרם נזק משמעותי. הוא ממשיך לסבול מכאבי שרירים חוזרים (מיאלגיה) וכאבים המלווים נוקשות במפרקים הגדולים (כתפיים, מרפקים וברכיים) במקומות שונים בגוף. כמו כן, מכאבי ראש חוזרים. הסבל מהכאב המתמיד מגביל אותו, גורם לפגיעה באיכות חייו ובפעילותו. ניתן לקבוע שקיימת נכות צמיתה אצל רמי, ויתר על כן הוא יצטרך להישאר במעקב צמוד של בדיקות דם ובדיקה גופנית למשך כל חייו.

כעולה מן הספרות הרפואית בעניין רבדומיוליזיס, קיימת סבירות גבוהה של החמרת נכותו בעתיד ואף במשך עשר שנים לאחר האירוע של הופעתה. סיבוכים אלה כוללים שיבושים מטבוליים, סטיות לחומרה בתפקודי כבד, המשך פגיעה במערכת שריר-שלד ואף התפתחות קרדיומיופטיה בדרגות שונות. זאת במיוחד על רקע המשך השימוש בסטטינים על ידי המטופלים.

חוות הדעת הרפואית הוגשה לבית משפט בצירוף התביעה.