ד"ר שופמן אמי

המחברת הראשונה של הספר, ד"ר הלן שיינפלד, היא פסיכיאטרית בעלת ניסיון של עשרות שנים. היא מילאה תפקידים חשובים בבתי חולים "הרצוג" ו "טלביה" בירושלים. עובדת היום במרפאתה הפרטית. מלמדת סטודנטים לרפואה שנה ה' של האוניברסיטה העברית. הרצתה במסגרות שונות ופרסמה מאמרים בארץ ובחו"ל.

ספרה "החלום כראי הנפש" היה לרב מכר. ספרה השני "לילית אינה חוזרת" עוסק בפסיכיאטרית נשים.

המחבר השני הוא הח"מ.

פסיכולוגיה ופסיכיאטריה שלובות זו בזו באופן שאינו ניתן להפרדה. הן משתנות ומועצמות במהלך השנים, אך בו בזמן משמרות באדיקות רבים מערכיהם הבסיסיים ומהדמויות הקשורות אליהם - אנשי מקצוע דגולים ומטופלים מיוחדים במינם. ספר זה, העוסק בשני תחומים אלה, כתוב וערוך בסיגנון אנציקלופדי. הוא מעמיד בפני הקורא מידע נרחב על מושגים, הפרעות ותפיסות, המשתייכים לתחום הנפש. הוא מקיף את היבטיהם הקליניים והתוך נפשיים של הנושאים תוך התיחסות לרקעם הביולוגי, המוכר היום במידה רבה ומעמיקה יותר מבעבר. רבים מהערכים המודגמים בו מודגמים על ידי ספורי מקרה, המזמינים את הקורא להרגיש כאורח בחדר הטיפולים. כל זאת בניגוד למצב שבו כל אחד יכל להקליד כל מושג ב"גוגל", אך לקבל את ההגדרה היבשה בלבד ללא הדוגמאות הקליניות שאנו מביאים בספרנו.

ספר זה מיועד גם לרופאי משפחה וענפים נוספים ברפואה ולכל העוסקים בטיפולים נפשיים, החל מפסיכולוגים ופסיכיאטרים וכלה בפסיכותרפיסטים למיניהם, עובדים סוציאלים, מרפאים בעיסוק וכן למקצוע הסיעוד ולמעשה לכל הרוצה לדעת.

בטקסט מתוך כתבי הרפואה ההודית "איורוודה" ניתן למצוא התייחסות לאיכויות האנושיות הנדרשות מסטודנטים לרפואה. היות שאותן האיכויות נדרשות, ללא ספק, ממטפלים בנפש האדם, נביא להלן קטע מאותו הטקסט:

"עליו להיות בעל מזג קל, אציל בטבעו, תמיד מוסרי במעשיו, נטול גאווה, בעל זיכרון חזק, מסור לאמת, נותן את הדעת למצבו הנפשי, אוהב בדידות, מתחשב בזולת, חופשי מכעסים, מצטיין באופיו, רחמן, אוהב ללמוד, מקדיש את עצמו לשני התחומים - תאוריה ופרקטיקה ושואף לטוב עבור כל היצורים".

להלן מספר ציטוטים מהספר:

"דיסמורפופוביה - אמונה ועיסוק כפיתי- אובססיבי בפגם או בעיות מדומיינים בהופעה כללית או של חלק מהגוף. במקרים מסויימים זו הגזמה קיצונית בהתייחסותו של האדם לפגם מינורי שאכן קיים בהופעתו. דוגמה: חולה סכיזופרני היה משוכנע שכפות רגליו קטנות באופן קיצוני ודוחה ולכן דאג לנעול נעליים גדולות בכמה מספרים ממידתו הריאלית. הנושא העסיק אותו עד כדי פניה בשלב מסוים, לכירורג פלסטיקאי בבקשה שיגדיל את כפות רגליו.

לעיתים די קרובות הבעיה מתמקדת בתחום העור, מה שמביא לעיסוק מופרז שאינו מתקבל על הדעת, בטיפולים קוסמטיים. דוגמה: גברת בת 45 , מורה במקצועה, טענה שעור פניה וצווארה מכוער נורא ומתייבש עד שהוא "מתבקע" ממש. היא השקיעה סכומי עתק במוצרים קוסמטיים מן המשובחים ביותר ועסקה שעות על גבי שעות ב "התעמלות הפנים". היא נהגה להסתיר את צווארה במיגוון אמצעים ותירוצים, ואף רכשה לשם כך פריטי לבוש מיוחדים. בשל עיסוקה הרב בתכנים אלה נאלצה לוותר על עבודתה. בבדיקה נראה עור פניה וצווארה תקין, מבריק... ומשומן היטב.

ההפרעה מתמקדת לא פעם באף או באוזניים. באופן כללי היא קשה מאד לטיפול. פניות לרופאים פלסטיקאים שכיחות אצל הלוקים בהפרעה זו, שאגב, אין בכוחם שום יכולת לריפוי ההפרעה.

דיסמורפופוביה תוארה לראשונה ב-1886 על ידי הפסיכיאטר האיטלקי אנריקו מורסלי. אחד ממטופליו הידועים של פרויד, המוכר בשם "איש הזאבים", אציל רוסי מאודסה, שסבל מדיסמורפופוביה לגבי אפו. כינויו ניתן לו בעקבות חלום חוזר שחלם, בילדותו, עליו סיפר במסגרת טיפולו אצל פרויד. בחלומו ראה כמה זאבים לבנים, מפחידים, המביטים עליו דרך חלון חדרו ועומדים להתקיפו.... הוא הזניח את חייו היומיומיים בגין עיסוקו האינטנסיבי באפו. ברחוב הוא נהג להביט אל דמותו המשתקפת בכל חלונות הראווה ולהתרשם ממצב אפו. הוא תמיד נשא מראה בכיסו ובכל כמה דקות חקר בה את אפו. ראשית נהג לאפרו בפודרה ולבדוק אותו בקפדנות. לאחר מכן נהג להדיח את הפודרה כדי לבדוק את הנקבוביות על אפו...

הפירוש הפסיכואנליטי של המקרה היה : האף ייצג את איבר מינו. משאלתו היתה להיות מסורס ולהפוך לאישה. הקשר בין חלום הזאבים הלבנים שלו לבין ההפרעה לא הובהר עד תום" (עמוד80).

"דיספראוניה - כאב באיברי המין לפני, בזמן או אחרי פעילות מינית. רוב המקרים אינם נובעים ממקור אורגני. הסיבות האפשריות הן נסיבות או חבלה בעבר של ניצול מיני, או לחץ וחרדה מסיבות כלשהן מפני הנושא המיני. ההפרעה שכיחה יותר אצל נשים והיא מלווה בדרך כלל בהתכווצות בלתי רצונית של שרירי הנרתיק המכונה לדנית- וגיניזמוס.

דוגמה: בעל ואשה שומרי מצוות בני 28 ו26. נשואים מזה שישה חדשים, הופנו לעזרה פסיכולוגית בגלל כשלון בקיום יחסי מין. בכל ניסיונות הבעל לגשת, בעדינות מירבית, לקיום יחסי מין- נתקפה האשה בכאבים והתכווצויות באזור איברי המין: ברכיה נצמדו זו לזו ונסגרו כנעולות במנעול. בבדיקתה הגניקולוגית לא אותרה שום סיבה לתופעה. על פי ההערכתו של רופא המשפחה שהפנה את הזוג, התנהגותו המינית והכללית של הבעל היתה תקינה. כעבור מספר שיחות עם המטופלת נתגלה שכשלוש שנים לפני נישואיה ניהלה בסתר קשרי אהבה וקיימה יחסי מין חד פעמיים עם בחור בגילה. בליבה פירפר הפחד שיחסי המין הראשונים שתקיים עם בעלה יחשפו בפניו את חטאה הנורא.

היא עצמה לא היתה מודעת לחיבור בין הזיכרון המבהיל והסוד הקשור אליו, לבין התופעה שמנעה ממנה להתמסר לבעלה. התופעה טופלה בטיפול פסיכולוגי ללא התערבות אחרת"(עמוד82).

"העברה - טראנספרנס בפסיכותרפיה: שחזור תכנים מודחקים מתקופת הילדות והעברתם על ידי המטופל אל תוך הסיטואציה הטיפולית ובפרט התקתם ליחסי הגומלין. המונח שמקורו בפסיכואנליזה נטבע לראשונה ב-1911 על ידי פרויד.

התופעה טומנת בחובה מידה מסוימת של עיוות כיוון שהמטופל "המעביר" תכנים ורגשות לסיטואציה הטיפולית, אינו שומר נאמנות לדמותו הריאלית של המטפל אלא "מעוות" אותה, לטוב או לרע, על פי צרכיו.

דוגמה: אשה צעירה שפנתה לעזרה בגין דיכאון ונטייה לשתייה כוהלית, גילתה כבר בראשית הטיפול יחס בוטה של כעס כלפי המטפלת. היא טענה שזאת אינה סובלת את נוכחותה ו"מגרשת" אותה. טענה זו, שלא תאמה את המציאות, נבעה, כפי שנתברר, מהעברת אופי היחסים בין המטופלת לבין אמה אל היחסים במסגרת הטיפול. על פי תפיסתה אמה שנאה אותה ולא טרחה להסתיר את רגשותיה השליליים כלפיה בשל היותה (של המטופלת) "ייצור דוחה ונלוז" כך על פי לשונה.... העברות במידות מתונות שכיחות בחיים שגרתיים. הן פועלות מבלי שאדם יזהה אותן. כך למשל בסיטואציה של התאהבות או שנאה, בבחירת או העדפת חברים ועוד.

העברה שכנגד - קאונטר טראנספרנס בפסיכותרפיה. לעומת "העברה" המתייחסת להתקת רגשות מודחקים של המטופל אל המטפל, "העברה שכנגד" מתכוונת להתקת רגשות מודחקים מצד המטפל כלפי המטופל. מאחר ובדרך כלל התופעה אינה מודעת, חשוב שמטפלים ייתנו את דעתם למצבם הרגשי כלפי מטופליהם וינסו להבין את מקורו. לשם כך רצוי שמטפלים ייעזרו במסגרות הדרכה ותמיכה מקצועיות, בהן יוכלו ללמוד מהיא הדרך הנכונה להתמודדות עם הסיטואציות הטיפוליות, שלעיתים מורכבות רגשית.

דוגמה: מטפל בן 30 חווה אי שביעות רצון וכעס כלפי מטופל בן 45. תחושתו היתה שהמטופל מגלה בו חוסר עניין ואינו סומך על כישוריו המקצועיים. כאשר בדק עצמו לגבי הנושא מצא כי תחושותיו כלפי המטופל דומות מאד לאלה שחווה בזמנו כלפי אביו אשר, כך הרגיש, לעולם לא האמין ביכולותיו האינטלקטואליות ובסיכוייו להצליח מבחינה מקצועית.

תופעות של העברה ושל העברה שכנגד אינן נחלה בלעדית של המסגרת הטיפולית. הן מתרחשות בחיי היומיום וצובעות במידה זו או אחרת את רצון האדם לקרבה או להתרחקות מזולתו" (עמוד111).

"חוויה רגשית מתקנת - חשיפה מחודשת של המטופל לחוויות רגשיות מוקדמות בלתי נעימות, בעייתיות או טראומטיות, בתנאים, שונים לטובה, של הטיפול. נוכחותו התומכת וגישתו המקבלת של המטפל מאפשרות את "תיקון" הטראומות המוקדמות ואת השינוי. פרנץ אלכסנדר רופא ופסיכיאטר בן הדור השני של פסיכואנליטיקאים נחשב לחלוץ בנושא זה. בספרו מ-1946, Psychoanalytic Therapy, הדגיש את החשיבות החוויה המתקנת ליכולת המטופל להתבונן בעברו ולזהות את תגובותיו הרגשיות כלפי אירועים מסוימים כבלתי נכונות או כבלתי כדאיות. ההבדל בין יחסי הגומלין עם ההורים בזמנו לבין אלה הנרקמים עם המטפל, מלמד את המטופל לנקוט עמדה שונה (מבעבר) כלפי נסיבות המזכירות את אלה שבעברו.

בפרק הרביעי של אותו ספר מביא אלכסנדר את סיפורו של ויקטור הוגו (עלובי החיים), ורואה במהלך חייו של הגיבור הראשי, זאן ולזאן, דוגמה לחוויה מתקנת. זאן ולזאן שחייו החלו ביתמות, עוני ורעב, התנסה לאורך השנים ברדיפה אכזרית של אנשי החוק, בו נהג לזלזל בכל הזדמנות. כעבור שנים של כליאה בבתי כלא ועליבות אין סופית, פגש במקרה בישוף שקיבל אותו בביתו, סלח לו על גניבת חפצי ערך שגנב ממנו והגן עליו מפני השוטרים. בנקודה זו ראה אלכסנדר את החוויה המתקנת שהובילה את זאן לשינוי משמעותי. היא ששתלה בו את היכולת להפוך מאדם רע ועלוב לאדם טוב ומשובח במעשיו הטובים" (עמוד390).

תגובת פורקן - אבריאקציה. מושג המתיחס לחלקו של התהליך הטיפולי הפסיכותרפי או הפסיכואנליטי בו חומר מודחק ומייסר מגיע לידי הכרה ומלווה בתגובה רגשית חזקה מאד, כאילו נחווה מחדש או שחרור רגשות לאחר היזכרות בהתנסות כואבת שהודחקה עקב היותה קשה מדי למודע. לתגובת הפורקן שיכולה להיות חלקית או חוזרת, השפעה מרפאה. לעיתים קרובות היא פתאומית ובלתי צפויה.

דוגמה: ר. בת 47 פרודה ואם לבת 16. הופנתה לטיפול פסיכיאטרי בגלל מצב דכאוני ומצב חנק שלא נמצאה לה סיבה אורגנית. בדווחה בלטו הפרטים הבאים: גדלה במשפחה מסורתית, בת יחידה בין שישה ילדים. בהגיע לגיל 18 החליטה להתגייס לצבא, על אף התנגדות אביה, אשר ראה בכך "הפקרות". שלושה חדשים לאחר גיוסה נפטר אביה מהתקף לב. במהלך שירותה הצבאי ובמשך מספר שנים לאחר שיחרורה, נמנעה ר. מקשרים עם גברים. היא לא ידעה מדוע. בסביבות גיל 30 הכירה גבר נשוי המבוגר ממנה ב26 שנה . כעבור שנתיים הרתה לו. עם הולדת בתם הפך הקשר אתו לסדיר ומחייב. כעבור שנים בהן התמסרה בנאמנות לגידול בתה ועל אף התנגדות בן זוגה, יצאה ר. לעבוד מחוץ לבית. בשנים לפני הטיפול הפכו הקשרים בין השניים למתוחים למדי. בן זוגה שהחל לקנא לה, הציק לה על כל צעד וצעד. בריאותו וכוחותיו פחתו והכנסותיו נתדלדלו. הבטחותיו לנישואים חוקיים, אותם הבטיח בתחילת הקשר ביניהם איבדו את ערכן. ר. שאפה לעצמאות ופרידה מאבי בתה, אך פחדה מפני תגובתו שיתק אותה.

בחדשיים הראשונים לטיפול היתה התנהגותה במהלך הפגישות מאופקת ודלת תכנים. הטיפול התרופתי הקל במידת מה על דכאונה, אך תחושת החנק בגרונה לא משה ממנה. באחת הפגישות שתחילתה היתה שוממת כרגיל, החלה להשתעל . השיעול הלך והחמיר, דמעות זלגו מעיניה שנראו יוצאות מארובותיהן. חלקיקי מלים התנפצו מפיה ורק בקושי ניתן היה לקלוט:אהרוג גם אותו. כעבור זמן מה, בהדרגה, החל השיעול לשקוע. בכי תמרורים ניער את גופה, כאשר התוודות בלתי צפוייה התפרצה מגרונה: מאהב צעיר נכנס לחייה. היא קרועה ולא יודעת לאן חייה הולכים.

התהליך המתואר בקטע השיחה הנ"ל נקרא "תגובת פורקן". התופעה רצויה בעיני מטפלים מסוימים, בפרט בטכניקה המועדפת לטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית"(עמוד392).

לסיכום 

העולם העשיר של הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה מקבל בספר זה ביטוי מיוחד בהצגות של המקרים הטיפוליים של המחברים הקשורים לרוב המושגים.

ברצוני לנצל במה זו כדי לשתף, שהיה לי עונג רב לעבוד על הספר עם ד"ר הלן שיינפלד, שהיא אשת מקצוע מעולה, ובעלת תכונות אופי קסומות, שנדירות בעולמנו: ידע רב וצניעות רבה, יכולת הכלה, ערכי מוסר גבוהים, טוב לב ואמפטיה אין סופית.