למידת אסטרטגיות פרמקולוגיות, הכרה והערכה של התרופות לטיפול ב-ADHD עקשני עם תחלואה נלווית, והתוויית קווים מנחים לטיפול ב ADHD מורכב ועקשני
מהרצאות של Gagan Joshi, Robert L. Findling, Timothy E. Wilens

המפגש השנתי של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילד ולמתבגר, שנמשך שבוע ימים, הוא החשוב ביותר בתחומו שכל הפסיכיאטרים המובילים בארה"ב המשתתפים בו. כל מוסד רפואי נחשב בארה"ב נוטל חלק פעיל בכינוס ומציג בו מחקריו האחרונים. תחום הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) והתחלואה הנלוות לה תפס חלק נכבד במפגש בניו יורק ומשך כ-5,000 רופאים מכול רחבי העולם, כ-90% מהרופאים היו מארה"ב וכמעט כולם פסיכיאטרים לילד ומתבגר. אף רופא בכיר בתחום מארה"ב לא מחמיץ כינוס זה ומציג בו מחקריו כדי לקבל משוב עליהם.

סקירה כללית על הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)
שכיחות ADHD בילדים גיל 8 עד 15 שנים – 8.7%. אחוז הילדים עם ADHD שטופלו בקביעות בשנה האחרונה - 32%. שכיחות ADHD בבוגרים בגיל 18 עד 44 שנים - 4.4%. אחוז הבוגרים עם ADHD שקיבלו טיפול בשנה האחרונה - 11%. ADHD קשורה בפגיעה תפקודית בתחומים רבים. ADHD מלווה ב-2/3 המקרים בתחלואה נפשית כמו ODD, CD, Anxiety, Mood. מקרי ADHD המלווה בתחלואה נלוות/הפרעה נפשית הם המקרים הקשים והעקשנים לטיפול תרופתי. ADHD קשורה במהלך כרוני, 75% מהמקרים מתמידים מילדות לגיל ההתבגרות (בחרות). כ 50% מהמקרים מתמידים מילדות לבגרות.

טיפול תרופתי בילדי גן עם ADHD משפר סימפטומים

בילדי בי"ס טיפול מוקדם משפר את הביצועים בבי"ס. הפסקת טיפול מובילה לחזרה של ADHD והחמרתה ב-50% יותר משהייתה בתחילה. טיפול המביא לירידה בסימפטומים משפר את הליקויים התפקודיים. מוכח כי טיפול ספציפי בהפרעות נפשיות נלוות ל-ADHD כמו חרדה, דיכאון, הפרעה ביפולרית והתמכרויות, משפר תוצאות טיפול ב-ADHD. ישנו מבחר תרופות גדול העומד לרשותנו ויש להביא בחשבון מינון מתאים לטיפול עם סטימולנטים. אפשר להשתמש בשילוב תרופות העשוי להיות נדרש לטיפול ב-ADHD עקשני ו/או במקרי ADHD עם תחלואה נלווית. יש להיות מודעים לתכשירים ותרופות חדשות ל-ADHD .

כיצד מטפלים בהפרעת קשב המלווה בהפרעות נפשיות נוספות?

1) טיפול ב-ADHD עם הפרעה דיכאונית מתילפנידאט בשלוב עם Fluoxetine

2) טיפול ב-ADHD עם הפרעת התנהגות (CD) - להתחיל עם מתילפנידאט אשר נותן מענה טוב לחלק מהילדים, אולם השפעתו נחלשת עם התגברות האגרסיה/ תוקפנות. בהמשך תרופות ריספרידון-> קלונידין-> ליתיום-> מולינדון-> אריפיפרזול, אם כי הנתונים מוגבלים לתרופות הנ"ל לטיפול ב-CD ולכן נדרשים מחקרים נוספים.

3) טיפול ב-ADHD +Tic Disorder - נתונים פרוספקטיביים מראים על נסבלות סטימולנטים כשיש טיקים, ונתונים רטרוספקטיביים לא הדגימו שינוי בטיקים במהלך טיפול או אי טיפול בסטימולנטים; טיפול עם קלונידין וגואנפצין מראה מועילות לטיקים. טיפול באטומוקסטין מונע החמרה של טיקים עם נטייה להפחתה בטיקים. טריציקלים נוגדי דכאון משפרים ADHD עם טיקים. קלונידין עם מתילפנידאט משפרים התוצאות של ADHD עם טיקים.

4) טיפול ב-ADHD עם הפרעת התמכרויות - קו ראשון אטומוקסטין -> בופרופריאון-> סטימולנט XR -> אלפה אגוניסט-> שילוב של תרופות. טיפול ב ADHD +ASD מתילפנידאט -> אטומוקסטין -> גואנפצין ER -> ריספרידון.
5) תרופות אנטי פסיכוטיות מדור שני (SGA) - לילדים עם הפרעות נפשיות מעורבבות (mixed) כמו ריספרידון (33%), אריפיפרזל (29%), זיפרהסידון (6%). טיפול SGA עם או ללא סטימולנט.

6) מהלך הטיפול ב-ADHD קשה ועקשני אטומוקסטין -> אלפה אגוניסט -> טריציקליק אנטי דכאוני (TCA) -> בופרופריאון (לבד או בשילוב עם סטימולנט). עדיין במחקר טיפול עם כולין ארג'יק, וניקוטין לעיסה/מדבקה.

7) Atomoxetine - מתי לטפל בתרופה זו? במקרי ADHD עקשניים עם תחלואה נלווית כמו הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעת טיקים, הפרעת התנהגות, ושימוש בחומרים ממכרים. שילוב התרופה עם OROS MPH משפר יותר את הסימפטומים של ADHD.

8) Guanfacine Generic) Intuniv XR) או Clonidine תרופה סימפטוליטית - מתי לתת? כאשר אין תגובה לתרופות סטימולנט ולא-סטימולנט או כאשר היו תופעות לוואי קשות. משפרים ADHD ברוב המקרים. במקרי ADHD עם תחלואה נלווית כמו ODD/Emotional Dysregulation חרדה, טיקים- שילוב תרופות אלה עם סטימולנטים משפר סימפטומים של ADHD.

9) Bupropion, Modafinil לא אושרו ע"י FDA לטיפול ב-ADHD למרות שפסיכיאטרים בארה"ב משתמשים בהם, כמו בופרופריאון לבוגר עם ADHD והפרעה ביפולרית.

10) לאחרונה התווספו חמש תרופות שאושרו לשימוש ע"י FDA:
שתי תרופות מתילפנידאט עם שחרור מאורך: תרופה נוזלית Quilivant XR השפעה של 12 שעות, בכל 5 מל' יש 25 מג', מינון התחלתי עם 10 מג' עד מקסימום מנה יומית של 60 מג'; טבלית מציצה QuilliChew ER השפעה של 8 שעות, מגיע במינונים של 20 מג', 30 מג', 40 מג', מינון התחלתי 10 מג', ומינון מרבי יומי 60 מג'.

שלוש תרופות אמפטמין חדשות עם שחרור מאורך: - Adzenys XR–Amphetamine Oral disintegrating for Pediatric ADHD השפעה 12 שעות, מינון התחלתי 6.3-12.5 מג'. מינונים: 3.1 מג, 6.3 מג', 9.4 מג', 12.5 מג', 15.7 מג', 18.8 מג' (בהתאמה 5, 10, 15, 20, 25, 30 מג' של אדראל XR); - Dyanavel XR Suspension Amphetamine XR for Pediatric ADHD השפעה של 12 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג', מינון 1.5 מג'/קג'/ליום.
- D, L – Amphetamine (Evekeo) for Pediatric ADHD למשך השפעה של 10 שעות, מינון התחלתי 2.5 – 5 מג'. כדורים של 5, 10 מג'.

שילוב שתי תרופות יחדיו לטיפול בילדים צעירים - איני מתלהב מהמלצה שהודגשה בכנס. נסיוני מראה כי ברוב מכריע של המקרים ניתן להתאים ולטפל בילדים במונותרפיה לסירוגין בהצלחה, פרט למקרים חריגים. יש לשים לב למינון התרופות. זו הפעם הראשונה שפסיכיאטר בכיר מדגיש שיש להשגיח שלא לתת תרופות במינונים גבוהים, וזאת עמדתי מאז ומתמיד בניגוד לעמדה המקובלת בארה"ב. סוף סוף האמריקאים התעשתו, וטוב שכך.

לסיכום, תחום הטיפול ב-ADHD המורכב והעקשני חזר במספר הרצאות ומשך אלפי רופאים(!) עיקרי הדברים מובאים  לעיל. אותם דברים הצגתי בסדנאות, ימי עיון והרצאות שקיימתי לרופאים ופרסמתי באתרי לפני שנים אלגוריתם רפואי לטיפול ב-ADHD עם תחלואה נלוות לא השתנה.