Has the impact of the coronavirus triggered an increase in suicide attempts and deaths among children and adolescents
John Campo, Director of the Division for Child and Adolescent Psychiatry, Johns Hopkins

כיצד משפיעה מגיפת הקורונה על ילדים ובני נוער?

במהלך המגיפה, אנשים היו מבודדים יותר מבחינה חברתית; הייתה פחות תמיכת עמיתים וקהילה, כמו גם סגירת בתי ספר ועבודה; פעילות כלכלית חלשה ומתחים פיננסיים; וגישה קשה יותר לשירותי בריאות. היו גם אבל וטראומה נפשית הקשורים למקרי מוות שנגרמו על ידי COVID. ילדים ובני נוער היו פגיעים יותר במהלך המגיפה, הייתה כמות עצומה של בידוד חברתי: אי הליכה לבית הספר; לא לבלות עם החברים שלהם ושימוש יתר במדיה החברתית; וחווים יותר חרדה ודיכאון. אנשים דואגים מאד ופוחדים מסיבות ברורות השהמגפה תגרום לעלייה עצומה בהתאבדויות בארצות הברית, ולא בכדי.

האם שיעורי ההתאבדות עלו בקרב ילדים ובני נוער במהלך המגיפה?

יש כבר סימנים לכך שחשיבה אובדנית ואולי גם ניסיונות התאבדות עלו מעט אצל בנות, אבל אולי הם יתורגמו או לא יתורגמו למקרי מוות של התאבדות. האם זה אומר שהם לא יעלו בתקופה שלאחר המגפה? לא, ועלינו לדאוג מכך. לעת עתה, הנתונים אינם תומכים באמירה, "וואו, יש לנו פרץ ענק של התנהגות אובדנית". עלינו להיזהר מאוד שלא ליצור את הקשר הזה שהמגיפה הייתה מלחיצה מאד, והרבה מבני גילנו בוחרים בהתאבדות או בהתנהגות אובדנית כדרך התמודדות.

מה הנתונים מראים?

מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. כדי לשים את זה בפרספקטיבה, התאבדות הורגת הרבה יותר ילדים מאשר מחלות זיהומיות עושה מדי שנה. למעשה, אם מחברים את כל שאר גורמי המוות, בקרב אוכלוסיית גיל 10 שנים ועד שנות ה-30, התאבדות הורגת יותר אנשים מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום - כולל HIV - גם יחד. התאבדות הורגת אחד מכל חמישה ילדים בקבוצות גיל אלו. חשוב לציין, אחד הדברים שאנחנו כן יודעים הוא שההדבקה היא אמיתית כשמדובר בסיכון התאבדות, וצעירים פגיעים במיוחד להידבקות.

האם אנו רואים הבדלים בשיעורי ההתאבדות בין גזעים ומינים שונים?

פסיכיאטר מג'ונס הופקינס שחוקר את האפידמיולוגיה של התאבדות, פול נשטדט, מצא ששיעורי ההתאבדות בדרך כלל קבועים במדינת מרילנד בארה"ב - ללא עלייה, ללא ירידה. אבל על פי הגזע, נראתה ירידה די משמעותית בלבנים ועלייה קלה בשחורים בחלק המוקדם של המגיפה. נראה כי קבוצות מסוימות פגיעות יותר למגיפה, כולל צעירים ונקבות, יחד עם פרטים מקבוצות מיעוט שנושאים בנטל גדול יותר מהשפעות המגיפה. אנו יודעים שבנות עושות הרבה יותר ניסיונות התאבדות מאשר בנים, אך יש סיכוי נמוך בהרבה למוות מכיוון שהן נוטות פחות להשתמש בנשק חם.

מה ההורים יכולים לעשות כדי לעזור להפחית את הסיכונים הללו?

יש צורך לוודא באיזה סביבה הילד הולך להיות בה, אין בה גישה לאמצעים קטלניים - הדבר החמור ביותר הוא נשק חם. כמחצית מההתאבדויות בארצות הברית קשורות לנשק חם. אם מסתכלים על אנשים שמתים בפועל מהתאבדות, רוב האנשים מתים בניסיון הראשון שלהם. אם יש להם גישה לנשק חם, הסבירות למות בניסיון הראשון גדולה עוד יותר.

מה יכולים לעשות רופאי ילדים בקהילה?

הרבה רופאי ילדים מקיימים הערכות משלהם וסינון לאיתור סיכון התאבדות. הדבר הראשון הוא לקבוע אם הילד נמצא בסיכון מיידי או אקוטי. בהחלט, רצוי  שהם יכירו את המקומות להפנות חולים בקהילה. בין אם רופא ילדים או הורה, אם יש ילד שחושבים שהוא באמת במשבר, לא להשאיר אותו לבד עד שיוערך כראוי. חשוב גם שמניעת קורבנות פירושה לממש הגבלת כלי נשק. כיצד שואלים אנשים אם יש רובים בבית? אם מבינים שזה המקרה, לדבר איתם על סילוק הרובים. אם הם לא רוצים או לא מסוגלים להתפטר מהם, להקפיד לשאול אם הורים אלה נועלים אותם כראוי. בחלק מהמחקרים שנעשו, בהם קרו התאבדויות, הרובים לא היו מאובטחים. נעילת כלי הנשק אכן עושה את ההבדל.

כיצד עוד רופאי ילדים יביאו לשינוי?

אחת הדרכים שבהן רופאי הילדים הגדילו לעשות היא ההחלטה לשלב שירותי בריאות הנפש בפרקטיקה שלהם, תוך עבודה עם רשת ביטחון. יותר ויותר, רופאי ילדים שמים לב להפרעות קשב של מטופלים, בעיות למידה, חרדה ודיכאון, אליהם לא התייחסו לפני 30 או 40 שנה. היום, זה מה שרופאי הילדים הנבונים דואגים לו כל הזמן.

מה עושים במרכז לילדים בג'ונס הופקינס כדי להפחית סיכוני התאבדות?

דבר ראשון, משתמשים במסך מתוקף שפותח על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש, כדי לסנן ילדים המגיעים למחלקת מיון לצורך סיכון התאבדות אפשרי. אם מטופל מאובחן חיובי, הוא נבדק על ידי עובד סוציאלי או אחד מהפסיכיאטרים, כדי לקבוע אם אותו אדם נמצא בסיכון נמוך, בינוני או גבוה להתאבד. פועלים גם עם משפחות ובעלי סיכון כדי ליישם תוכנית בטיחות. ידוע שאלה שמתאבדים לרוב הם אמביוולנטיים ובכל רגע עשויים לרצות יותר לחיות או למות. עוזרים להם לזהות את הטריגרים שמכניסים אותם למרחב השלילי הזה, ומאמנים אותם לפתח דרכים להסיח את דעתם מלהגיע לשם. מבקשים מהם להכין רשימה של אנשים שהם יכולים להתקשר איתם ולהיפגש איתם כדי לעבור את המרחב השלילי הזה. מוודאים שיש להם את מספר קו החיים למניעת התאבדות, שאליו הם יכולים להתקשר בכל שעה ביום או בלילה.

האם הרפואה עושה כמיטב יכולתה כדי להפחית את הסיכון להתאבדות?

גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, למרבה הצער, קיימת ישנוניות בתחום הבריאות בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון; לא עושים טיפול משפחתי. זה בעצם הערכה קצרה וטריאז'. אם אנחנו חושבים שילד נמצא בסכנה עכשיו ועלול להתאבד בימים הקרובים אם נשחרר אותו, מחכים למיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. אחת הבעיות הגדולות שיש ברחבי ארה"ב היא הנושא הזה של פנימייה פסיכיאטרית, שבה שומרים אותם ימים - ולפעמים שבועות - בחדר המיון כי אין מיטה פסיכיאטרית אשפוזית חריפה. לא חשבנו על זה כעל בעיה של בריאות הציבור. אם הייתה מחלה זיהומית שהורגת 7,000 ילדים ובני נוער מדי שנה, היינו בפאניקה, והמחלקות לרפואה דחופה (חדרי המיון) היו מתאימים אותם להתמודד עם חולים אלה.

מה הן התשובות לשאלות מטרידות אלו?

צריכים לקחת את בעיית בריאות הציבור הזו ברצינות. זו בעיה כלל מערכתית. החל בחדרי המיון ED, צריכים להיות צוותים מיוחדים המסוגלים לטפל באנשים המתמודדים עם משבר בריאות הנפש, שלעתים קרובות הם צעירים הנמצאים בסיכון להתאבדות. אם ילד נכנס לחדר מיון עם דלקת אוזניים, הוא מטופל קודם ולאחר מכן מופנה לטיפול במרפאות חוץ. לא עשו זאת בצורה החלטית כפי שהיו צריכים בפסיכיאטריה, בעיקר בגלל שהמשאבים לא קיימים. חלק מהסגל הצעיר בבי"ח קשורים מאוד עם העמיתים ברפואת ילדים כללית, במרפאת הארייט ליין וב-Johns Hopkins Bayview, ומאמנים מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו דיכאון ולערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים. יש גם רופאי ילדים מתמחים המוצבים על בסיס קבוע לשירות הייעוץ הפסיכיאטרי לילדים במרכז לילדים. הם עובדים עם פסיכיאטר בכיר לייעוץ כדי לטפל בילדים המאושפזים בבית החולים ואלה הפונים לחדר המיון.  גם מנסים לעשות עבודה טובה יותר בחינוך רופאי ילדים, ולוודא שיש להם חומרים תומכי החלטות שעוזרים להם לספק טיפול מתקדם. משתדלים לספק להם רשת ביטחון כאשר יש להם שאלות, או כאשר מטופל אינו משתפר.

האם יש פרויקטים מחקריים בעיצומם?

נערכים מחקרים בתחום זה ומצפים למענק שיאפשר לעשות עבודה טובה יותר של תכנון בטיחות מבוסס ראיות עבור ילדים שמגיעים עם חשיבה אובדנית למחלקת המיון. כמו כן, לאחרונה מחקר הראה קשר בין קבלת שירותים תוך שבוע מהשחרור לבין סיכון נמוך יותר להתאבדות. הילדים האלה שנבדקו ע"י איש מקצוע בתחום בריאות הנפש בתוך שבעה ימים מהשחרור היו עם סיכויים פחותים למות בהתאבדות מאשר אלה שלא קיבלו מעקב בזמן. זה מראה שמה שרפואת הנפש עושה בענייני קשר זה חשוב; ואיכות השירותים לריאות הנפש על פני רמות הטיפול חשובות. זה לא שאתה יכול פשוט לאשפז ילד, והכל יהיה בסדר.

תגובתי למאמר: צירפתי כאן מאמר חשוב מאד של פרופ' ג'ון קמפו, מנהל האגף לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים ב- Johns Hopkins Children’s Center, שדן מחד גיסא, בהשפעת הקורונה על העלייה בניסיונות התאבדות ומקרי מוות בקרב ילדים ובני נוער. ומאידך, מתאר את המצב כיום בארה"ב, בתפקוד הלקוי בשרותים הכלליים והדחופים של הפסיכיאטריה לילד בתקופת הקורונה וגם בלעדיה, ועל ההשלכות החמורות, והפתרונות המוצעים על ידו.
אפשר בהחלט לנכס את עיקרי התאור במאמרו הקיים גם לארצנו, אותו מצב של שרות פסיכיאטרי דליל לא נגיש ולא זמין דיו. המלצותיו לפתרון לשיפור המצב יכולות להיות מיושמות גם אצלנו. זאת בהתחשב בדבריו "מגיפה או לא מגיפה, התאבדות היא גורם המוות השני בשכיחותו בקבוצת גיל ילדים ובני נוער. התאבדויות הורגות יותר אנשים מאשר מסרטן, מחלות לב, מחלות בדרכי הנשימה וכל סוג של זיהום גם יחד". הוא מדגיש בתאור המצב הקיים "גם אם נוריד את המגיפה מהשולחן, קיימת ישנוניות בתחום בריאות הנפש בכל הנוגע להערכת הסיכון להתאבדות אצל ילדים ובני נוער. ברוב מחלקות המיון (ED), אין מערכת מיוחדת להתמודדות עם משברים בבריאות הנפש. לא מספקים שום טיפול בחדר המיון."
אחד מפתרונות המפתח לדעתי המוצעים על ידו "ללמד ולהדריך מתמחים ברפואת ילדים לזהות ולנהל בעיות כמו הפרעת קשב והתנהגות, חרדה, ודיכאון ולדעת לערוך הערכה פסיכיאטרית טובה יותר כרופא ילדים" המלצות נוספות שלו לשיפור המצב ניתן ליישמן גם אצלנו.
אני לדוגמא, מאותן סיבות המתוארות במאמר של פרופ' ג'ון קמפו, לראשונה, כבר לפני 15 שנים (07.06.2006) ראיתי חשיבות עליונה בשילוב רופאי ילדים בקהילה במיון אבחון וטיפול בילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות והפרעות הנלוות לה. עד אז הורשו לעסוק בתחום זה רק פסיכיאטרים ונוירולוגים?!... לי נראה מצב זה כבלתי מתקבל על הדעת ולכן הצגתי לראשונה בארץ בכינוס רופאי הילדים, עבודה מקורית בנושא: "רצוי שגם רופאי ילדים בקהילה יאבחנו ויטפלו בילדים עם הפרעות קשב (ADHD)". בתום הכינוס, הוכרזה עבודתי הזוכה כעבודה הנבחרת ולצידה פרס כספי נאה (למען האמת הופתעתי). וכנאמר 'נאה דורש נאה מקיים', והחלטתי להיות החלוץ ביישום המלצותיי לשילוב רופאי ילדים ומשפחה באבחון ADHD והפרעות הנלוות לה. לשם כך ארגנתי מספר סדנאות הדרכה לרופאי ילדים ומשפחה ברחבי הארץ (תל אביב, חיפה, רחובות, וטבריה) בנות יום שלם, לאבחון וטיפול ב- ADHD. הסדנאות זכו להצלחה מרובה בהשתתפות גדולה, ורבים מהרופאים שהשתתפו בסדנאות החלו לעסוק בתחום זה, ועדיין ממשיכים. ועמדתי לרשותם לכל ייעוץ  שיזדקקו לו למען טיפול בילדים אלה.

לסיכום, יש חשיבות למאמר, וייטיבו לעשות, משרד הבריאות בהכוונה והקצאת משאבים הנדרשים; קופות חולים, בהרחבת השירותים לבריאות הנפש בכלל והדחופים בפרט לילדים ובני נוער, שיהיו נגישים וזמינים לכולם; ובתי חולים, שיכשירו את הרופאים בחדרי המיון למיין לאבחן ולטפל בבני נוער עם בעיות נפשיות תוך גיבוי וקשר עם רופא פסיכיאטר לילדים בכיר. כך נצליח לשפר את השרות הפסיכיאטרי לילדים ובני נוער, ולו רק בשלב ראשון לשם הפחתת ההתאבדויות בבני נוער.