מגמות בעשרים שנה אחרונות באבחון ADHD/ADD בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב (1997-2016)
Twenty-Year Trends in Diagnosed ADHD among US Children and Adolescents, 1997-2016, Guifeng Xu, JAMA, Original Investigation Pediatrics August 31, 2018

מה הן המגמות ארוכות הטווח בשכיחות אבחנת ADD/ADHD בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב במהלך שני העשורים האחרונים?
הפרעת קשב והיפראקטיביות היא הפרעה נוירו-פסיכיאטרית שמתחילה כבר בילדות מוקדמת ומאופיינת בהימשכות הסימפטומים של אי שימת לב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. תסמינים של ADHD נמשכים לרוב לבגרות. תחלואה נלווית מוקדמת עם ADHD עלולה לכלול הפרעות כגון: טיקים, חרדה ודיכאון, הפרעה בספקטרום אוטיזם, בתקשורת, בלמידה ספציפית, או הפרעות מוטוריות (כמו ליקויי קריאה, והפרעת קואורדינציה התפתחותית) וליקוי אינטלקטואלי.

מחקרים ארוכי טווח מילדות עד בגרות הראו שילדים עם ADHD, בהשוואה לאלה ללא ADHD, נפגעו יותר בתפקוד פסיכו-סוציאלי, חינוכי, נוירו-פסיכולוגי, ונמצאים בסיכון גבוה יותר להפרעות אנטי חברתיות ולהפרעות דיכאון וחרדה, בהיותם אנשים בוגרים.

החברה הפסיכיאטרית האמריקאית קובעת בספר אבחון הפרעות נפשיות, במהדורה החמישית (DSM-5) שהתפרסם ב-2013, כי 5% מהילדים סובלים מ-ADHD, בהתבסס על אומדנים בעולם משנים קודמות. שכיחות הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) משתנה בין מדינות שונות, עם שכיחות גבוהה משמעותית בארה"ב יותר מאשר במדינות אירופה. כמו כן, שכיחות ADHD השתנתה עם הזמן.

מספר מחקרים קודמים בארה"ב הראו עלייה בשכיחות ADHD בשנים אחרונות. ניתוח סקר בריאות הלאומי (NHIS) דיווח על עלייה של 33% בשכיחות ADHD בשנים 1997-1999. שכיחותה היתה 5.7% ועלתה ל-7.6% בשנים 2006-2008, בקרב ילדים ומתבגרים בגיל 3 עד 17 שנים. סקר ארצי לבריאות ילדים הראה עלייה של 42% בין השנים 2003 ל-2011 בשכיחות ADHD המאובחנת בקרב ילדים ובני נוער.

במחקר נוכחי נאסף מידע על השכיחות הנוכחית של ADHD ועל מגמות ארוכות טווח שלה עם שיטות מחקר אוכלוסיה NHIS - סקר בריאות הלאומי המוביל בארצות הברית. NHIS אוסף נתונים על מגוון רחב של נושאי בריאות באמצעות ראיונות פנים מול פנים. הסקר נערך מדי שנה ע"י המרכז הלאומי לסטטיסטיקה לבריאות, במרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. NHIS מורכב מסדרה של סקרים בחתכים ארציים מייצגים. עם מדגם גדול ושיעור תגובה גבוה יחסי, ה- NHIS הפך למקור מידע העיקרי לבריאות אוכלוסיית משקי הבית בארצות הברית. הסקר המתודולוגי של NHIS עולה בקנה אחד עם תקני הדיווח של האגודה האמריקאית לחקר דעת קהל. גודל המדגם השנתי של NHIS הוא כ- 35,000 משקי בית הכוללים כ-87,500 אנשים. ב-1997-2016, שיעור התגובה של כל משקי הבית נע בין 67.9% ל–91.8%, ושיעור התגובה המותנה למרכיב מדגם הילדים  נע בין 85.6% ל–93.3%.

במחקר נשאלו המשתתפים בשנים 1997 עד 2016, "האם רופא או איש מקצוע בתחום הבריאות אמר לך אי פעם כי לילד יש הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) או הפרעת קשב וריכוז (ADD). י99.8%  משתתפים הגיבו לשאלה זו. המרואיינים נשאלו בשנת 2016 עוד: "האם יש להם כיום ADHD או  ADD?".

נאספו נתונים דמוגרפיים, כגון גיל, מין, גזע/ מוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזור גיאוגרפי מנתונים של 186,457 ילדים ומתבגרים בגיל 4 עד 17 שנים, שנלקחו מסקר ה-National Health Interview Survey, מבוסס אוכלוסיות, שנערך מדי שנה, במשך 20 שנה, בין השנים 1997 ל-2016. הנתונים נאספו באמצעות ראיונות ביתיים עם הורה או אפוטרופוס. הפרעת קשב-וריכוז והיפראקטיביות מאובחנת ע"י רופא או מטפל רפואי אחר.

בניתוח סטטיסטי, כל הילדים והמתבגרים בגילאי 4 עד 17 שהשתתפו ב-NHIS נכללו במחקר זה. רק 0.2% מהמשתתפים החמיצו מידע על אבחון ADHD ולכן הוצאו מהמחקר. טווח הגילאים הוגבל ל-4 עד 17 שנים, משום שהקווים המנחים הקליניים של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים המליצו ליזום הערכה ואבחון ADHD בקרב ילדים בני 4 שנים ומעלה.

ניתוח נתונים בוצע בינואר 2018, ניתחו נתונים מייצגים ארצית כדי להעריך את השכיחות העדכנית ביותר של אבחון ADHD בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב ומגמות בעשרים שנים מ-1997 עד 2016.

ממצאי המחקר 

נמצאה שכיחות משוערת של אבחנות הפרעות קשב-ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב שגדלה מ-6.1% בשנים 1997-1998 ל-10.2% בשנת 2016. כלומר, בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב, שכיחות האבחנה של הפרעות קשב-ריכוז והיפראקטיביות עלתה משמעותית בין השנים 1997 ל-2016 . לפיכך, יש חשיבות להבין את משמעות שכיחותה של ADHD ואת המגמות ארוכות הטווח שלה בעשורים האחרונים.

תוצאות של 186,457 ילדים ומתבגרים: 96,017 בנים [51.5%], 51,350 היספנים [27.5%], 91,374 לבן לא-היספני [49.0%], 28,808 לא-היספני שחור [15.5%], 14,925 גזע אחר (8.0%). מתוכם דווחו עם ADHD אי פעם 14,704 ילדים ומתבגרים (7.9%), 10,536 בנים [71.7%], 2,497 היספני [17.0%], 9,010 לבן לא-היספני [61.3%], 2,328 לא-היספני שחור [15.8%] ו-869 גזע אחר שאינו היספני [5.9%]. שכיחות משוקללת מאובחנים עם ADHD היתה 10.2% (95% ,CL -9.6% 10.8%) בשנת 2015-2016.

תוצאות המחקר: מאוכלוסייה מייצגת ארצית, נמצא כי שכיחות ADHD המאובחנת בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב הייתה 10.2% בשנת 2016. השכיחות אצל בנים הייה 14.0% ואצל בנות 6.3%, 6.1% אצל היספאנים יחידים, 12.0% אצל אנשים לבנים שאינם היספנים ו-12.8% אצל שחורים שאינם היספנים.

במהלך 20 השנים, השכיחות המשוערת של ADHD מאובחנים בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב עלתה מ-6.1% בשנים 1997-98 ל-10.2% בשנים 2015-16. כל קבוצות המשנה לפי גיל, מין, גזע, מוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזורים גיאוגרפיים הראו עלייה משמעותית בשכיחות בשנים מ-1997-1998 עד 2015-2016. ממצאי המחקר מראים כי בקרב ילדים ומתבגרים בארה"ב, השכיחות המשוערת של ADHD המאובחנת עלתה משמעותית בין השנים 1997-1998 לשנת 2015-2016. מחקר זה מצביע על כך שיש צורך במחקר נוסף כדי להבין טוב יותר את הסיבה לעלייה ניכרת זו בשכיחות.

נראו הבדלים משמעותיים בין מין, גזע, ואתני בשכיחות ADHD. השכיחות נבדלה באופן משמעותי לפי גיל, מין, גזע ומוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזור גיאוגרפי. בדומה לממצאים כאן, מספר מחקרים קודמים דיווחו גם על מין ועל הבדלים גזעיים / אתניים  בשכיחות ADHD.

במהלך 20 השנים שבין 1997 ל-2016, נמצאה עלייה משמעותית בשכיחות של ADHD בין השנים 1997-1998 עד 2015-2016. נמצאה מגמת עלייה עקבית בין קבוצות משנה לפי גיל, מין, גזע, מוצא אתני, הכנסה משפחתית ואזורים גיאוגרפיים. ביחס למין, יותר בנים (14.0%) מאשר בנות (6.3%) אובחנו עם ADHD. הבדלים בין גזע ומוצא אתני, ADHD אובחן יותר בקרב בני נוער לבנים שאינם היספנים (12.0%) ובני נוער שחורים שאינם היספנים (12.8%) מאשר בקרב בני נוער היספנים (6.1%).

בהתייחס להכנסה משפחתית, באופן משמעותי  אלה שהכנסתם המשפחתית נמוכה מרמת העוני הפדרלית אובחנו יותר - 12.9%. הכנסה משפחתית ביחס לעוני אובחנו 9.4%-10.2%. ביחס לאזורים גיאוגרפיים, במערב ארה"ב היה השיעור הנמוך ביותר - 7.0%, במערב התיכוני היה הגבוה ביותר - 12.2%, ואילו בצפון-מזרח - 10.3% ובדרום - 11.1%.

המגמות במחקר זה היו עקביות עם מגמות שפורסמו בעבר על שכיחות ADHD בילדים ובני נוער בארה"ב בשנים קודמות. ויחד עם ממצאים אלה מצביע על עלייה מתמשכת בשכיחות ADHD המאובחנת בילדים ומתבגרים בארה"ב. מחקרים קודמים שנערכו בבריטניה הראו גם עלייה משמעותית בשכיחות ADHD, אם כי אומדני השכיחות היו נמוכים משמעותית מאלה שבארה"ב.

גורמים לא-אטיולוגיים עשויים להסביר חלקית הגידול הנראה בשכיחות אבחון ADHD. במהלך 20 שנים האחרונות, חלה הרחבת מאמצי החינוך הרפואי בנושא ADHD, אשר שיפרה את רגישות הרופאים לאבחון ADHD. שינויים בקריטריונים לאבחנה עשויים גם הם לתרום למספרם הגבוה של ילדים שאובחנו עם ADHD. השינויים במדד האבחנה גרמו לאבחון משמעותי אצל בנות, שלעתים קרובות אינן מראות סימפטומים היפראקטיביים קלאסיים. בנוסף, הגברת המודעות הציבורית; שיפור הגישה לשירותי בריאות; שיפור הפניות מהטיפול הראשוני בקהילה לשירותי בריאות הנפש המיוחדים - עשויים להגביר את הסיכוי ש-ADHD יהיה מזוהה בסריקה ובאבחנה. שיעור מוגבר של אבחון ADHD בקרב צעירים שחורים והיספאנים עשוי לשקף גישה מוגברת לטיפול וסטיגמה קטנה בקהילות אלה לקבלת אבחנה של ADHD. ביצוע החוק לטיפול במחיר סביר קיבל כנראה גישה מוגברת לטיפול במעמד סוציו-אקונומי נמוך ומיעוטים.

קיימת תפיסה שכיחה כי ADHD מאובחנת יותר מדי בארה"ב אך תפיסה זו אינה נתמכת על ידי ראיות מדעיות בהתבסס מסקירות מחקרים על שכיחות ועל תהליך אבחון ADHD. עדיין נותר להבין כמה מהעלייה הנראית לעין באבחון ADHD יוחסה לגורמים אטיולוגיים.

ל-ADHD יש מרכיב גנטי בעל יכולת תורשתית מוערכת של 70% עד 80%.  מאמינים כי בנוסף לגורמי הסיכון הגנטיים,  גורמי הסיכון הסביבתיים תורמים להתפתחות ADHD. גורמי סיכון טרום לידתיים ופרינטאליים, כולל לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, עישון סיגריות אימהית ושימוש אימהי בתרופות מסוימות או בחומרים ממכרים במהלך ההריון, נקשרו לסיכון ADHD.  גורמים הקשורים לינקות מוקדמת נקשרו גם הם עם ADHD בילדות, כגון זיהום, חומרי הדברה אורגנו-פוספטיים וחשיפה של פולי-כלוריד ביפניל, במהלך תקופות הטרום לידה ו/ או לאחר הלידה הוא גורם סיכון אפשרי ל-ADHD. בנוסף, חסרים תזונתיים (כגון אבץ, מגנזיום וחומצות שומן בלתי רוויות) עלולים להיות גם הם מעורבים בהתפתחות ADHD. התרומות של גורמי סיכון אלה, הלא גנטיים והגנטיים, לאטיולוגיה של ADHD, הן בנפרד והן במשותף, מצדיקות  מחקרים נוספים.

למחקר זה יש מספר עוצמות. ראשית, המחקר התבסס על מדגם מייצג ארצי של אוכלוסיית ארה"ב, אשר מאפשר את הכללת הממצאים לאוכלוסיה רחבה יותר. שנית, מדגם גדול עם אוכלוסיה מגוונת רב-גזעית, אתנית היה זמין ואפשר להעריך את הפערים בשכיחות ADHD לפי מאפייני האוכלוסיה. שלישית, עם סדרת סקרים בין-ארציים המבוססים על אוכלוסיות כלל ארציות, הצליחו להעריך מגמות ארציות בשכיחות ADHD בתקופה של עד 20 שנים.

למחקר זה יש מגבלות מסוימות. ראשית, ADHD נקבע ע"י אבחון של רופאים לפי דיווח של ההורים, שעלול להיות כפוף לזיהוי שגוי ולהטיה. שנית, לא ידוע אם הילדים והמתבגרים עם אבחנה של ADHD עדיין סבלו מ-ADHD בזמן הסקר ולאורך שנות הסקר, למעט ב- NHIS 2016. מחקרים קודמים הראו שתסמיני הליבה של ADHD נוטים להפחתה עם הגיל, אך נראה כי 85% מילדים עם היסטוריה של אבחנת ADHD דווחו כעת עם ADHD, אשר דומים לדווח הקודם.

מסקנות המחקר

בקרב ילדים ובני נוער בארה"ב בגילאי 4 עד 17 שנים, השכיחות המשוערת של אבחון ADHD היתה 10.2% בשנת 2015-2016, מה שמייצג גידול משמעותי בשכיחות מאז 1997-1998. השכיחות אצל בנים היתה 14.0% ואצל בנות 6.3%. מגמת העלייה המתמשכת ב-ADHD שמאובחנת בילדים מצביעה על הצורך להבין טוב יותר את גורמי סיכון סביבתיים הניתנים לשינוי וכן לספק לעתיד משאבים הולמים לאבחון ולטיפול. 

הערות

מחקר עדכני חשוב, שמוכיח כי שכיחות ADHD בילדים בארה"ב הייתה 10.2% בשנים 2015-2016, ולא 5% עד 6% כפי שמציינים כיום בדברי רקע מחקרים רבים בארה"ב. נוסף לכך, חלפו שלוש שנים (2015/6-2018) מאז אספו את הנתונים במחקר, כך שכנראה שכיחות אבחון ADHD עלתה בארה"ב בשלוש שנים אחרונות ולא אופתע אם כיום בשנת 2018 שכיחות ADHD עומדת על 12%-13%. בישראל, שכיחות אבחנת ADHD זהה לזו שבארה"ב, כמדינה נוספת היחידה.

אין סיבות רפואיות אמיתיות שגורמות לעלייה התלולה בשכיחות אבחון ADHD בארה"ב ובישראל לעומת יתר מדינות העולם, כולל מערב אירופה וסקנדינביה, בהן שכיחות אבחון ADHD בילדים נע בין 3% עד 5%. אין הוכחות שגורמים סביבתיים כאלה ואחרים משפיעים על התפתחות ADHD, אלא ההשפעה המכריעה להתפתחות ADHD היא הגורם הגנטי משפחתי.

אציין במבזק את הסיבות העיקריות שלהערכתי גורמות לאבחון יתר של ADHD: אבחונים שגויים, כך שקרוב לוודאי רק כשליש  מהילדים מאובחני ADHD בארץ הם אכן עם הפרעה האמיתית המהותית שנלוות לה הפרעת התנהגות, חרדה, דיכאון, טיקים ועוד; אבחוני מחשב בלתי אמינים לחלוטין; אבחון הפרעות קשב וריכוז כאשר בפועל יש לקויות למידה (שגורמות לסמנים של קשיי קשב, חולמנות ועוד); חוסר ידע משווע וטיפול לוקה של מערכות החינוך בארץ; התחום נהפך לאינטרס כלכלי עליון ולכן צצים (כפטריות לאחר הגשם) מכוני אבחון מסחריים; חוסר הכוונה, הנחיה ופיקוח ראויים של מערכות הבריאות האחראיות בארץ ובראשן משרד הבריאות.

ניתן לפעול לשינוי המגמות והנסיבות הנ"ל, ואזי גם בישראל שכיחות ADHD בילדים תעמוד על 3% עד 5% כמו במדינות סקנדינביה.