שכיחות הפרעת אוטיזם (ASD) והפרעת קשב (ADHD) המופיעות יחדיו
מצבור משפחתי-גנטי משותף ל-ASD ו-ADHD

מחקר חדש שבוצע ע"י חוקרים מתחומי פסיכיאטריה, גנטיקה, מדעי מוח, פסיכולוגיה, ופדיאטריה מאוניברסיטאות ובתי-חולים בשבדיה, גרמניה, הולנד ובריטניה, בראשות גירארדי משבדיה, פורסם החודש בכתב-עת Molecular Psychiatry, על מנת לבחון את המצבור המשפחתי בהפרעה בספקטרום אוטיסטי, ואת תדירות התחלואה הנלווית לה. החוקרים ניתחו נתונים ברמת אוכלוסייה בשוודיה, ובהם 1.9 מיליון ילדים שנולדו בין השנים 1987 עד 2006. נבחן רק הסוג משולב של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD). היו 28,468 ילדים (1.5%) עם ASD שאובחנו מגיל שנה, ו-82,398 (4.3%) אובחנו בגיל 3 שנים ומעלה עם ADHD. שתי ההפרעות קרו בשכיחות גבוהה יותר בבנים.

סה"כ, 48% מילדים עם ASD היה גם ADHD, ול-17% ממטופלים עם ADHD היה ASD. הסיכון ל- ADHD היה גדול פי 22 בקרב אלו עם ASD, מאשר אלו ללא ASD. ילד הלוקה ב-ASD, אך בלי לקות אינטלקטואלית הסיכון שלו גדל משמעותית ל-ADHD. יחס הסיכונים היה 26.1 ללא נכות אינטלקטואלית,אלם רק 1.3 אצל ילדים עם ASD ומוגבלות שכלית. מצבור משפחתי ל- ADHD נמצא בקרב קרובי משפחה של מקרי ASD.

קביעת העובדה שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD )נמצאת בילדים עם ASD חשובה משום ש-ADHD ניתן בד"כ לטפל בקלות. שיפור בסימפטומים של אי קשב והיפראקטיביות עשוי להגביר את יכולתם של ילדים לבצע את הטיפולים לאוטיזם. על המטפלים להשתמש במינון יעיל נמוך ביותר של סטימולנטים, כדי למנוע ליקויים קוגניטיביים הקורים במינונים גבוהים יותר (Science 1977, 198:1274). מינונים נמוכים חשובים גם מכיוון שממריצים במינון רגיל יכולים להפחית את האמפתיה ולהגביר את החזרה על אותן פעולות שוב ושוב, שהם ממילא מאתגרים בילדים הלוקים ב- ASD. המחקר מספק הערכות חזקות מייצגות על הקשר בין ASD ו-ADHD במשפחות ועל חשיבות השפעות סביבתיות גנטיות ומשפחתיות.

זה מחקר חשוב נוסף מיני רבים, הדן במשותף שבין הסימפטומים והגנים של הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) לאלה של הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). מרבית הילדים עם הפרעה אוטיסטית שבעית תקשורת אצלם משתפרת ו/או נעלמת, אזי נעשית בולטת בעית התנהגות קשה שהיא העיקרית ודומיננטית אשר ופוגעת בתפקוד יום יומי של הילד, וזהה לסימפטומים של הפרעת התנהגות ב-ADHD. נשאלת השאלה האם ASD ו-ADHD (בדרגות חומרה קשות) אשר לשניהם גנים וסימפטומים משותפים, אינם בעצם הפרעה אחת הטרוגנית, המתבטאת ברב גוניות של סימפטומים שמופיעים כשונים בתקופות שונות -זו המציאות שאני נוכח בה בקליניקה בעשר שנים אחרונות, ואני מטפל בשתי ההפרעות ADHD ו-ASD בהתאם לסימפטומים הבולטים והמקשים על תפקוד הילד לאותה עת.

האם הילד לוקה ב-ADHD או ASD?
ילדים עם אוטיזם (ASD) מאובחנים בטעות עם הפרעת קשב (ADHD)

מחקר חדש: ילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) עלולים בטעות להיות מאובחנים עם ADHD אם כי יש להם ליקויים חברתיים הקשורים לאוטיזם ולא לבעיות הפרעת קשב.
חשוב להתאמת שירותים וטיפולים נכונים לילד,כי תרופות שפועלות על ADHD עשויות להיות פחות יעילות ל-ASD. חוקר ראשי Benjamin E. Yerys ממרכז המחקר לאוטיזם בבית חולים לילדים בפילדלפיה.
כלי סריקה המבוססים להערכת ילדי הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) עשויים להיות פחות מדויקים, כשלילד יש הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD).גורם שמסבך את האבחנה הוא תחלואה נלווית כאשר יותר מ-30% מילדים עם ASD יש להם גם ADHD. צוות המחקר ממליץ על שינוי סולם דירוג האבחון כדי למזער השפעת ASD על דירוגים בהתנהגויות ADHD.
אני סבור שהמחקר אינו משקף את המציאות הקלינית, מכיוון שבפועל אני נוכח על יותר מקרים הפוכים, כלומר ילדים מגיעים אלי כמאובחנים עם אוטיזם (ASD) בעוד אני מאבחן אותם קלינית בברור כלוקים עם ADHD וללא סימפטומים של ASD.

 תרופת הבחירה כקו ראשון לילדים הלוקים עם ADHD ו-ASD
טיפול משולב של אטומוקסטין (ATX) מלווה בהדרכת הורים, בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD) יחד עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD)

ידוע כי אחת ממחלות הרקע המשותפת והפגיעה ביותר בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD) היא הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD), שמלווה לעתים קרובות עם אי-ציות, התנהגות מתריסה מתנגדת, ועצבנות. ADHD קורה בשליש מהילדים עם ASD וקשורה באיכות חיים ותפקוד ירודים, כמו התעלמות, סרבנות, קריאת תיגר, ווכחנות, מה שקורה ב-1מכל 5 ילדים עם ASD. דבר העלול להיות מלחיץ מאוד לילדים והמשפחות.
המחקר עומד להתפרסם בכתב העת הרפואי הנחשב של אקדמיה אמריקאית לפסיכיאטריהה לילד ולמתבגר (JAACAP).במחקר זה נטלו חלק מחלקות בריאות הנפש של אוניברסיטאות פיטסבורג, אוהיו, רוצ'סטר, והמרכז הלאומי לקידום מדעי של המכון הלאומי לבריאות, בראשותו של: Benjamin L. Handen Prof  Psychiatry, Pediatrics, Psychology and  Instruction and Learning Education
ליקויים הקשורים בהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) ואי-ציות (ODD), נפוצים בילדים עם הפרעה בספקטרום האוטיסטי (ASD). במחקר נבדקה היעילות הפרטנית של אטומוקסטין (Atomoxetine -ATX) וזו המשולבת עם הדרכת הורים (PT), על תסמיני הפרעת קשב והיפראקטיביות בילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD). טיפול עם ATX והדרכת הורים הביא לשיפור משמעותי בסימפטומים של ADHD, ואילו טיפול עם ATX לבד היה קשור גם עם ירידה משמעותית במדדי הסימפטומים. בנוסף, טיפול עם ATX בילדים עם ASD, נראה עם פחות ת. לוואי מאשר טיפול עם סטימולנטים.

14%-22% מהילדים עם ASD מטופלים בכל זמן נתון לתסמיני הפרעת קשב (ADHD), לעיתים קרובות עם תרופה ממריצה. עם זאת, שיעורי התגובה הוגדרו כ-25% בשיפור הסימפטומים,  שהם נמוכים הרבה יותר  בילדים עם ASD, מאשר בילדים עם הפרעת קשב (ADHD). כמו כן, שיעור תופעות לוואי בלתי נסבל הוא פי ארבע פעמים גבוה יותר בנערים עם ASD בהשוואה לנערים עם TD+ADHD. לכן נדרשות לילדי ASD, התערבויות שאינן תרופות מעוררות (סטימולנטים), הממוקדות לסימפטומים של ADHDׂ.

ילדים ונערים רבים מאד מגיעים למרפאתי לאחר שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי (ASD), בעוד בעייתם העכשיווית הדומיננטית היא יותר של הפרעת קשב (ADHD), אשר ביטוייה העיקרים הם: היפראקטיביות ואימפולסיביות, התפרצויות זעם ואי שליטה ברגשות, מרדנות מתריסה (ODD), בעית התנהגות ועימותים חברתיים. לפיכך, הם נזקקים לטיפול תרופתי (בנוסף לטיפול פסיכולוגי) שמכוון לסימפטומים של הפרעת קשב והיפראקטיביות.

אני נוהג לטפל בילדים כאלה לפי אלגוריתם תרופתי ל-ADHD, ודרגות חומרה של הפרעת הילד: מתילפנידאט להשפעה ארוכת טווח (כמו קונצרטה, דייטרנה, פוקלין) -> אמפתמינים (וייואנס, אדראל XR) -> אטומוקסטין Hcl

מתי לטפל בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים עם הפרעות התנהגותיות הנלוות ל- ADHD ו- ASD

מתה אנליזה על שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות בילדים עם הפרעה בספקטרום אוטיזם (ASD) ו/או פיגור שכלי. מחקר שפורסם ב- Su Young Park, JAACAP
מטה-אנליזה ראשונה שבדקה השכיחות והמגמות של טיפול עם תרופות אנטיפסיכוטיות בילדם עם הפרעה בספקטרום אוטיזם ו/או פיגור שכלי (ASD / ID). זו מטה-אנליזה  של 39 מחקרים הכוללים למעלה מ- 350,000 בני נוער עם מחלה נפשית. נמצא ש 1 מ 10 ילדים טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות, בין מקבלי תרופות אנטיפסיכוטיות 1 מ- 10 היו מאובחנים עם ASD או ASD ו/או ID. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטיפסיכוטיות. שעור ילדים שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות עם אבחנת ASD/ID גדל ביותר מפי שניים: מ- 7.1% בשנים 1996-2010, ל- 15.1% בשנים 2011-2015. הגידול חל ביחוד בשנת 2006, לאחר ש FDA אישר לראשונה שימוש בתרופת ריספרידון, כטיפול יעיל בילדים עם ASD. אישור FDA ניתן לשתי תרופות, ב 2006 ל- Risperidone ובשנת 2009 ל-Aripiprazole , לטיפול בסימפטומים התנהגותיים הקשורים עם ASD, שיכולים להפריע קשות לאינטראקציות חברתיות וללימודים בבית הספר.

ריספרידון אושר גם במספר מדינות אירופה לטיפול בבעיות התנהגות בבני נוער עם תפקוד קוגניטיבי מתחת לממוצע או בפיגור שכלי. העובדה כי רק 1 מכל 10 ילדים שאובחן ASD מקבל תרופות אנטיפסיכוטיות הינה צפויה בגלל מספר גורמים. ראשית, תרופות אלה ניתנות רק לתת-קבוצה של ילדים עם ASD שיש להם התנהגות תוקפנית חמורה, ולא עבור הסימפטומים של הליבה המשותפים לכלל הילדים עם ASD. שנית, במיוחד בארה"ב, תרופות אנטיפסיכוטיות נרשמות במספרים גדולים יותר לילדים שאובחנו עם הפרעות נפוצות יותר, כמו הפרעת קשב (ADHD) והפרעות התנהגותיות (DBDs).

אין מחקר אורך של אוכלוסיית חולים, לכן נותרה האפשרות כי פרמטרים נוספים, כמו: מידת חומרת הסימפטומים, חומרת הפגיעה, מומחיות רופאים לרשום מרשמים, מאפיינים גאוגרפיים, או מעמד חברתי כלכלי, אשר יכולים להשפיע על שעור ילדים שמטופלים עם אנטיפסיכוטיות לאחר שאובחנו עם ASD. יש צורך במחקרים נוספים, עם מידע קליני מדויק, להבנה טובה יותר של הגורמים הרלוונטיים.

עובדת העדר נתונים, על האינדיקציות לשימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים ונערים עם ASD, ועל יעילותן או בטיחותן במסד נתוני תרופות אפידמיולוגיים, שוללת מראש כלי שיפוט לגבי נאותות קלינית, יעילות, ובטיחותן של תרופות אנטיפסיכוטיות בילדים אלה. לפיכך, נתונים ומחקרים נוספים נדרשים כדי לטפל בסוגיות חשובות אלו.
מעבר למסד הנתונים הזמינים, ובניגוד לממצאים שהראו פרופורציות נמוכות יותר לשימוש באנטיפסיכוטיות לטיפול בהפרעה בספקטרום אוטיזם, מדגם גדול יותר הראה שימוש גבוה יותר של אנטיפסיכוטיות בנוער עם ASD,אחד מתוך שישה משתתפים שאובחנו עם הפרעה אוטיסטית טופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות. הסיבות לממצא אחרון זה, אינן ברורות לחלוטין, אם כי יתכן שתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנות פחות ע"י רופאים לפסיכיאטריה לילד,ויותר ע"י רופאי ילדים או רופאי משפחה, אשר יש להם ייצוג גדול יותר בדגימות הנתונים הרפואיים.

בבחינת השימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות בבני נוער עם ASD, חשוב לקחת בחשבון שהתערבויות פסיכוסוציאליות הוכיחו יעילות ושפור בליבת הסימפטומים בנוער עם ASD. עדויות עדכניות מניסויים בקנה מידה גדול, מדגימים יעילותה של הדרכה ואימוני הורה, לשיפור התנהגויות מפריעות, כמו התערבויות לכישורים חברתיים בקבוצה, וגם התערבויות לקשב וריכוז לגיל רך לפרט ולקבוצה. בהתחשב בתופעות לוואי שליליות האפשריות בטיפול תרופתי אנטי פסיכוטי, כגון סיבוכים נוירו-אנדוקריניים בשל פרולקטין מוגבר, חוסר איזון נוירומוטורי, עלייה במשקל, וסיכון להפרעות קרדיומטבליות, חשוב שתרופות אנטיפסיכוטיות יינתנו רק כאשר טיפולים פסיכוסוציאליים לבד אינם מועילים מספיק.
כתמיד, למטה-אנליזה יש מגבלות של בעית נתונים, מכיוון שהמחקרים מגוונים מאוד, כמו בעיצובם, באוכלוסית המטופלים במסגרת דגימה, בהתנהלות המטפלים, בשיטות אבחון, ובמאפייני טיפול, שהציגו הטרוגניות רבה שהשתקפה בתוצאות. הטרוגניות זו נוכחת גם בהליכי אבחון ודיוק לגבי חולים שקשה לאבחנם עם ASD מבוססי תביעות, לעומת מחקרי סקירת תיק קליניים. עם זאת, כוחן של מטה-אנליזות ביכולתן לספק מידע על מגמות כלליות לנוהלי מרשם וניתוח של תת-קבוצות, שמפחיתים במידת מה את ההטרוגניות. תוצאות סקירה מקיפה זו וניתוח כל הנתונים שפורסמו מראים כי ילדים ומתבגרים עם הפרעה בספקטרום האוטיזם מייצגים אוכלוסייה גדולה בקרב הנוער שטופלו בתרופות אנטי- פסיכוטיות. נמצא כי אחד מכל עשרה בני נוער שטופלו עם אנטיפסיכוטיות קבלו אבחנה קלינית של ASD. בילדים שאובחנו עם ASD, אחד מכל שישה ילדים קיבלו תרופות אנטי- פסיכוטיות. עם זאת, להבנת המגמות של תדירות ומשך הזמן בשימוש בתרופות אנטי- פסיכוטיות בבני נוער עם ASD, חסרים ממצאים מנחים משמעותיים אינפורמטיביים. לכן מחקרים עם נתונים מוגבלים לא מספקים לקבוע הסיבות העמוקות לנוהל רישום תרופות אנטיפסיכוטיות, זה מחייב מחקרים נוספים על הגורמים שמניעים מגמות אלה בפרקטיקה.

כיום ההנחיות הקליניות לטיפול בתרופות אנטיפסיכוטיות בילדים:
1. תרופות אנטי פסיכוטיות אושרו לטיפול, בתוקפנות בבני נוער עם הפרעה בספקטרום האוטיזם (ASD), ובהתנהגות תוקפנית (CD), שהן הסיבה הרפואית לרישום תרופות אנטי פסיכוטיות בילדים ובני נוער.

2. לפי מטה-אנליזה זו של 39 מחקרים עם למעלה מ 350,000 בני נוער עם מחלה נפשית, עולה כי אחד מכל 10 בני נוער שטופלו בתרופות אנטיפסיכוטיות היו עם אבחנה קלינית של אוטיזם (ASD) או מוגבלות שכלית (ID), וכי אחד מכל 6 שאובחנו עם ASD קיבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.

3. בנוסף, לאורך זמן, חלקם של הילדים עם ASD או מוגבלות שכלית (ID) שטופלו באנטי פסיכוטיות גדל, ויותר ילדים שאובחנו עם ASD או ID קבלו תרופות אנטי-פסיכוטיות.

4. בבואנו לשקול לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות לנוער עם ASD או ID, חשוב לשקול תחילה טיפול פסיכוסוציאלי, שהוכיח שיפור בסימפטומים של הליבה, אי-שליטה בהתנהגות, עצבנות ותוקפנות.

5. כאשר רושמים תרופות אנטי פסיכוטיות, חובת הרופא לעקוב אחר הטיפול: יעילות, סבילות, משקל גוף, בדיקת שומנים וגלוקוז בצום, הרגעה, תופעות לוואי של מערכת עצבים מרכזית, ופוריות.

לפי המחקר, מרבית המרשמים לתרופות אנטיפסיכוטיות ניתנים ע"י רופאי משפחה וילדים. המחקר חשוב לרופאים המטפלים בתחום רפואי של בעיות התנהגות המאפיינות ילדים עם הפרעה אוטיסטית (ASD), הפרעת קשב (ADHD), מרדנות מתריסה (ODD). גם אצלנו, ילדים רבים מידי עם הפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) קשה הנלוות לה בעית התנהגות, מטופלים עם תרופות אנטיפסיכוטיות, לפני טיפול התנהגותי פסיכולוגי.