פסוריאזיס הינה מחלה דלקתית כרונית של העור ו\או הפרקים הפוגעת בכ-2% מהאוכלוסייה.

כ-20% מהחולים יסבלו ממחלה בדרגה בינונית עד קשה במהלך חייהם. במקרים אלה, טיפולים מקומיים אינם מהווים אופציה טיפולית מספקת במרבית המקרים והחולים נזקקים לטיפולים אחרים כגון טיפולים על בסיס קרינה אולטרא-סגולה (ים המלח, פוטותרפיה אמבולטורית או במסגרת אשפוזית בפרוטוקול גקרמן) וטיפולים בתכשירים הניתנים בכדורים או זריקות (בעיקר ניאוטיגסון, מטוטרקסט וציקלוספורין). במרבית המקרים מדובר בטיפולים יעילים מאד, אך לפחות שליש מהחולים אינם ממשיכים בטיפולים אלה, בשל מספר סיבות אפשריות, כגון:

  1. חוסר הטבה מספקת בעור ו\או מחלת הפרקים הנלווית.
  2. תופעות לוואי משמעותיות.
  3. התוויות נגד לטיפולים אלה כמו סיפור אישי או משפחתי של מלנומה עורית, מחלת כבד, רצון להרות להניק ועוד רבים אחרים.

עד לפני זמן לא רב, היינו עומדים לפני "שוקת שבורה" במקרים אלה. ב-15 השנים האחרונות הטיפול התרופתי בחולי פסוריאזיס השתפר באופן מהותי. לטיפולים המוכרים הצטרפו תכשירים ביולוגיים בעלי יעילות גבוהה. טיפולים אלה, מכוונים לטפל יותר לכיוון "שורש" המחלה, שבחלקו העיקרי נעוץ בפגם בפעילות מערכת החיסונית של החולה.

נכון להיום קיימות מספר קבוצות של תכשירים ביולוגיים הזמינות בישראל לטיפול בפסוריאזיס עורית:

  1. 3 מעכבי פעילות של TNF-אלפא (HUMIRA, ENBREL ו-REMICADE)
  2. מעכבי IL12/23י(STELARA)
  3. מעכבי פעילות IL17י(COSENTYX, TALTZ)
  4. מעכבי IL23 בלבד (TREMFYA)

תופעות הלוואי בחולי הפסוריאזיס העורית, המטופלים בטיפולים ביולוגיים, סה"כ נדירות והטיפול נסבל מצוין לרוב. קיימים הבדלים קלים בין הקבוצות השונות, אך באופן כללי ניתן לחלק את תופעות הלוואי ל:

  1. תגובות מקומיות באזורי ההזרקה
  2. תגובות סיסטמיות

תגובות מקומיות באזורי ההזרקה

לרוב מדובר בתגובות קלות, הלא דורשות הפסקת טיפול ברוב המחלט של החולים וניתן לחלקן באופן גס ל:

  • זיהומים ו\או כאבים באזור ההזרקה, הנמנעים ע"י הדרכה נכונה (רצויה מאד עוד טרם תחילת הטיפול). כאן חשוב לציין שלרוב החברות הביולוגיות קיים שירות אחיות העוזר מאד בנושא זה.
  • תגובות אלרגיות. גם כאן ניתן לרוב לשלוט בתגובות אלה ע"י סטרואידים מקומיים ו\או תכשיר אנטיהיסטמיני מתאים.

תגובות סיסטמיות

  • דיכוי חיסוני (זיהומים וגידולים)
  • יצירת נוגדנים נגד התרופה (תגובות אלרגיות, איבוד יעילות, סינדרום דמוי LUPUS)
  • תגובות פרדוכסליות (פסוריאזיס, מחלת מעי דלקתית ועוד)
  • פגיעה במעטפת העצבים – נוגדי TNF בלבד.
  • החמרה של אי ספיקת לב – נוגדי TNF בלבד.
  • החמרה של Crohn’s disease – נוגדי IL17י(TALTZ ,COSENTYX).
  • דכאון ואובדנות
  • הסתמנויות המטולוגיות (אנמיה אפלסטית, לויקופניה וטרומבוציטופניה).

כאשר ברצוננו לאמוד את שיעור תופעות הלוואי הסיסטמיות, עקב טיפולים ביולוגיים בולי פסוריאזיס עורית, עומדים לרשותנו מספר צורות של מקורות מידע:

  • מחקרים קליניים עם קבוצות ביקורת (לעומת מקורות מידע אחרים), המתאפיינים בתקופות מעקב קצרות ובעיקר בוחנים יעילות הטיפול ב"חולים בריאים" העומדים בכל קריטריוני הכללה במחקרים אלה.
  • רשומות חולים רשמיות כגון FDA, המתאפיינים בדיווח חלקי ועל בסיס התנדבותי בלבד.
  • רשומות לאומיות גדולות, המתאפיינים במידע אמין יותר ועל בסיס מעקב ארוך ב"חיים האמיתיים" של אוכלוסיות חולים גדולות יותר מאלה של המחקרים הקליניים. לצורך זה הוקמה רשומה כזאת בבית חולים שיבא, בה רשומים נכון להיום כ-6,000 מטופלים עם פסוריאזיס עורית מתונה עד קשה.

PSOLARי(1) היא אחת הרשומות הגדולות עם כ-12,000 חולי פסוריאזיס במהלך 8 שנים. כל הטיפולים הביולוגיים, פרט ל-STELARA היו קשורים בעליה של כפי 2 בזיהומים חמורים (עם זאת שיעור נמוך סה"כ) ובייחוד בשימוש עם REMICADEי(2). רשומת OBSERVE-5 כללה יותר מ-2,500 מטופלים ב-ENBREL עם שיעור זיהומים חמורים שווה לזה בחולי פסוריאזיס המטופלים בפוטותרפיה או טיפולים סיסטמיים לא ביולוגיים (3). ברשומת ESPRITי(4) בינלאומית של 10 שנות טיפול בכ-6,000 מטופלי HUMIRA נמצא זיהום חמור אחד לכל 100 שנות טיפול אישיות. בנוגדי IL17 הדגם שיעור גבוה יותר של זיהומים עם קנדידה (כ-5% מהמטופלים)(5).

למרות שפרט ל-REMICADE אין הרושם שטיפולים אלה קשורים בשיעור גבוה יותר של זיהומים, כאשר מתוכנן טיפול ביולוגי, יש לבצע בדיקות מקדימות ל-HIV, פנל הפטיטיס B ו-C ובדיקה לשחפת סמויה כולל צילום חזה. כן במהלך הטיפול והמעקב יש לנטר סימנים לזיהום ובייחוד שחפת וצהבת.

בכל הרשומות המוזכרות מעלה לא נמצא שיעור גבוה יותר של ממאירויות פרט לשיעור מעט גבוה יותר של סרטן עור שאינו מלנומה. עם זאת יש לשלול ממאירות טרום תחילת הטיפול ולא לכלול חולים עם ספור של ממאירות בחמש השנים הקודמות (פרט אולי לנוגדי IL17) וכן לערוך בדיקה דרמטולוגית מלאה אחת לחצי שנה.

בתוצאות של רשומה רב מרכזית מקנדה (6):

נכללו 545 טיפולים תרופתיים בארבע תרופות ביולוגיות במדגם של 398 חולי פסוריאזיס משך 10 שנים. משך 10 שנים זוהו 22 תופעות חריגות בלבד, אשר הובילו להפסקת השימוש (4% מכלל המדגם). התופעות המרכזיות: תגובה אלרגית קשה במקום הזרקה (%0 - 0.92), זיהומים (%0 - 0.5)  וסרטן מסוגים שונים (%0 - 0.37). תופעות בשיעורים נמוכים עוד יותר: שחפת, תסמינים דמויי LUPUS, דלקת עיניים, סיבוכים לבביים ונוירולוגיים. החוקרים סיכמו כי הטיפול הביולוגי לחולי פסוריאזיס בטוח.

לסיכום:

  • כמעט בכל חולה פסוריאזיס ניתן להשיג תגובה מצוינת עם טיפול ביולוגי
  • לעומת זאת, יש לטפל במספר אלפי חולים לקבלת תופעת לוואי חמורה אחת
  • הטיפולים הביולוגיים המשמשים היום לטיפול בפסוריאזיס בעור אינם גורם סיכון משמעותי לתופעת לוואי חמורה ו\או ממאירות
  • חלק מהטיפולים הביולוגיים מגבירים במעט את הסיכון לזיהום חמור (דלקת ריאות או שושנה)
  • שיעור התמותה הכללי של חולי פסוריאזיס על טיפולים ביולוגיים נמוך יותר מאשר עם טיפולים לא ביולוגיים (1) .

מקורות: 

1. Papp K, Gottlieb AB, Naldi L, et al. Safety Surveillance for Ustekinumab and Other Psoriasis Treatments From the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Drugs Dermatol. 2015;14(7):706–714.

2. Grijalva CG, Chen L, Delzell E, et al. Initiation of tumor necrosis factor-α antagonists and the risk of hospitalization for infection in patients with autoimmune diseases. JAMA. 2011;306(21):2331–2339.

3 . Kimball AB, Rothman KJ, Kricorian G, et al. OBSERVE-5: observational postmarketing safety surveillance registry of etanercept for the treatment of psoriasis final 5-year results. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1):115–122.

4. Menter A, Thaçi D, Papp KA, et al. Five-year analysis from the ESPRIT 10-year postmarketing surveillance registry of adalimumab treatment for moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2015;73(3):410–419.e6.

5. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, et al. Secukinumab in Plaque Psoriasis — Results of Two Phase 3 Trials. N Engl J Med. 2014;371(4):326–338. 69. Gordon KB. Ixekizumab For Treatment Of Moderate‐To‐Severe Plaque Psoriasis: 60‐Week Results From A Double‐Blind Phase 3 Induction And Randomized Withdrawal Study (UNCOVER‐ 1). Symposium session at the 73rd Annual Meeting of the American Academy of Dermatology; 2015 Mar 20; San Francisco, CA.

6. Kim WBMarinas JEQiang J, et al. Adverse events resulting in withdrawal of biologic therapy for psoriasis in real-world clinical practice: A Canadian multicenter retrospective study. J Am Acad Dermatol.2015 Aug;73(2):237-41