השימוש הגובר במשככי כאבים אופיואידים ברחבי העולם גובה קורבנות רבים בנפש מדי יום, ומדינות מסוימות, כגון ארה"ב, קנדה וסקוטלנד, סובלות משיעור תמותה גבוה במיוחד. מגיפת השימוש באופיואידים נמשכת כבר יותר מ-20 שנה, ועל אף השקעת משאבים רבים לטיפול בנושא במדינות הנזכרות, אין רושם להאטה בקצב התפשטות הבעיה.

הכניסה המאסיבית של אופיואידים סינתטיים, ובראשם פנטניל לא-חוקי, לשוק הצפון אמריקאי הביאה להחרפה בבעיה ולעלייה משמעותית במספר מקרי המוות כתוצאה ממנת יתר.

חשוב לציין כי על אף הדמיון הרב במשתנים רבים, ניתן לראות הבדלים גדולים בשכיחות הפרעת שימוש באופיואידים בין אזורים סמוכים. לדוגמה, המצב בסקוטלנד חמור לאין שיעור לעומת שאר מדינות בריטניה, ואילו בקנדה, השכיחות במחוז קוויבק נמוכה משמעותית מזו שבמחוזות אחרים. הבדלים אלה מלמדים כי אף שהמגיפה החלה, בין השאר, סביב רישום לא מבוקר של משככי כאבים ששווקו כ"לא ממכרים", הרי שהמשך התפשטות הבעיה קשורה גם במשתנים חברתיים ותרבותיים מגוונים.


תמונת המצב בישראל

בכל הקשור לשכיחות השימוש באופיואידים ולמקרי מוות משניים לשימוש בהם, תמונת המצב הנוכחית בישראל אינה ברורה לחלוטין. הרושם הכללי הוא כי איננו סובלים מבעיה בחומרה הקיימת במדינות צפון אמריקה, אך זוהי התרשמות שאינה מבוססת על מדידות אובייקטיביות. חלק מהקושי להעריך את היקף הבעיה קשור באופן רישום מקרי המוות בישראל – במקרים רבים מקרי מוות כתוצאה ממנת יתר של אופיואידים נרשמים באופן שאינו מסגיר את סיבת המוות בפועל.

הנתונים הקיימים בידינו מלמדים על עלייה מדאיגה ברישום אופיואידים בשנים האחרונות. בסקר שנערך השנה על ידי המרכז הישראלי להתמכרויות בקרב 3,000 נשאלים נמצא כי כ-4% מהנשאלים קיבלו מרשם למשככי כאבים אופיואידים בשנה האחרונה, ומתוכם כמחצית דיווחו על שימוש בסיכון מוגבר שלא לפי הנחיות הרופא. כלומר, כאחד מכל 50 נשאלים מדווח על שימוש בעייתי באופיואידים במרשם.

במחקר שנערך על ידי מרכז טאוב לחקר מדיניות חברתית בישראל עלה כי הצריכה הממוצעת של אופיואידים לנפש עלתה פי שבעה בין השנים 2012-2020, משווה ערך של 100 מ"ג מורפין לנפש לשווה ערך של 700 מ"ג. בכך עקפה ישראל לראשונה את ארה"ב בכמות האופיואידים לנפש הנרשמת על ידי רופאים.

נתון מדאיג נוסף במחקר מרכז טאוב מצביע כי עיקר העלייה ברישום אופיואידים נובעת מעלייה ברישום פנטניל – אופיואיד סינתטי פוטנטי ביותר שהשימוש בו כרוך בסיכון מוגבר לתמותה ממנת יתר. אנו יודעים כי, בין השאר, קיימת זליגה משמעותית של מדבקות פנטניל לשוק הבלתי חוקי וכי משתמשי אופיואידים צורכים את המדבקות על ידי חימומן ושאיפת העשן העולה מהן. שימוש באופן זה כרוך בשליטה מוגבלת במינון הנצרך ובסיכון גבוה במיוחד למנת יתר.

ממצאים אלה מעוררים דאגה לאור ההיסטוריה של מגיפת האופיואידים בצפון אמריקה, שהחלה עם עלייה ניכרת ברישום אופיואידים באופן דומה לנצפה בישראל בשנים האחרונות. העלייה במרשמי אופיואידים במקביל לאתגרי בריאות הנפש המורכבים בעקבות אירועי השבעה באוקטובר מעלה חשש כי גם בישראל אנו עלולים להתמודד עם עלייה חדה במספר המתמודדים עם התמכרות לאופיואידים ועם מקרי מוות כתוצאה ממנות יתר.

מה עלינו לעשות לאור נתונים אלה?

ראשית, עלינו להתחיל עם מאמצי מניעה. רישום אחראי של אופיואידים הוא הבסיס למניעת התרחבות הבעיה, בייחוד בקרב מטופלים עם תלונות על כאב כרוני. ככלל, אופיואידים אינם קו ראשון לטיפול בכאב כרוני שאינו ממקור סרטני, ובמקרים בהם אנו רושמים למטופלים אלה אופיואידים, מומלץ לשלב את הטיפול יחד עם טיפולים פיזיקליים, תרופות נלוות, פעולות פולשניות רלוונטיות ופסיכותרפיה ייעודית. כאשר מעורבים בטיפול מספר רופאים – חשוב כי יהיה תיאום בין הרופאים וכי רק אחד מהם יהיה מי שרושם אופיואידים.

נקודה חשובה, המדווחת על ידי מטופלים רבים שפיתחו הפרעת שימוש באופיואידים, היא כי בעת קבלת התרופה לא פירטו באוזניהם את הסיכונים הכרוכים בשימוש באופיואידים. טרם התחלת הטיפול חובה לספק למטופלים מידע בנוגע לתועלות ולסיכונים ויש לקבוע מראש מסגרת זמן מוגבלת למתן אופיואידים. אין להתחיל טיפול באופיואידים אם לא ניתן לקיים מעקב תכוף בשלבי הטיפול הראשונים.

בקרב מטופלים הנמצאים מראש בסיכון מוגבר להתפתחות הפרעת שימוש,מומלץ לקיים מעקב תכוף למשך תקופה ממושכת יותר ובמידת האפשר לשלב בטיפול גם מטפלים בעלי ניסיון בטיפול בהתמכרויות.

סיכון מוגבר להתפתחות הפרעת שימוש במשככי כאבים

בין המטופלים שנמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות הפרעת שימוש במשככי כאבים נמצאים:

  • מטופלים עם היסטוריה אישית או משפחתית של התמכרות
  • מטופלים בגיל צעיר
  • מטופלים עם הפרעות נפשיות כולל ADHD, OCD, דיכאון וחרדה
  • מטופלים עם היסטוריה של טראומה, בדגש על טראומה מינית או התעללות בילדות
  • מעשנים כבדים
  • מטופלים הסובלים מהפרעת כאב כרונית – מומלץ שלא לטפל באופיואידים בתסמונות כאב פונקציונליות כגון פיברומיאלגיה ו-IBS ובתסמונות כאב ראש ראשוני, כולל מיגרנה.

התמכרות על הרצף

בדומה להפרעות רבות אחרות, גם התמכרות מצויה על רצף. אנו מבחינים בין שלוש דרגות שונות של שימוש: שימוש בסיכון נמוך (לדוגמה, מטופל אשר קיבל מרשם לאופיואידים למשך שבועיים ומשתמש בהם לפי הרשום); שימוש מזיק (לדוגמה, שימוש מעבר למינון הרשום, שילוב משככי כאבים עם תרופות או חומרים אחרים, נהיגה תחת השפעת תרופות); והתמכרות או הפרעת שימוש באופיואידים, הפרעה פסיכיאטרית המתבטאת בחוסר שליטה על השימוש והמשך שימוש למרות השלכות שליליות משמעותיות.

זיהוי התפתחות שימוש מזיק בשלבים מוקדמים עשוי לאפשר התערבות מוקדמת ומניעת התפתחות הפרעת שימוש. מספר "דגלים אדומים" שיכולים להעיד כי המטופל/ת מפתחים שימוש מזיק באופיואידים הם סיום מרשמים לפני הזמן ובקשות מוקדמות למרשמים חוזרים, בקשות חוזרות ונשנות להעלאת מינון, עדות לירידה תפקודית, פנייה למספר רופאים בבקשה למרשמים (“Doctor Shopping”), שימוש בתרופה לצרכים שונים מאלה שעבורם נרשמה (כגון הרגעת חרדה, שיפור מצב רוח, סיוע לשינה) או שימוש באופן שונה מזה שנרשם, כגון הסנפת כדורים או עישון מדבקות.

כלי מהיר ויעיל להערכת קיום התמכרות הוא שאלון CAGE אשר פותח ככלי סקר לזיהוי הפרעת שימוש באלכוהול ועבר התאמה לצורך זיהוי הפרעות שימוש בחומרים אחרים. שתי תשובות חיוביות או יותר מעידות על סבירות גבוהה לקיום הפרעה:

  • האם ניסית להפחית במינון ללא הצלחה?
  • האם אנשים קרובים העירו לך על השימוש והמליצו לך להפחית או לפנות לעזרה?
  • האם חשת אשמה על השימוש או חשת כי הוא מוביל לפגיעה בתפקוד בבית, בעבודה או בלימודים?
  • האם נטלת אופיואידים כדי לטפל בתסמיני גמילה או כדי למנוע את הופעתם?

מה לעשות אם עולה חשד להתפתחות התמכרות לאופיואידים?

ראשית, התמכרות היא הפרעה המלווה בסטיגמה משמעותית ולעתים קרובות מעוררת תחושות בושה ואשמה בקרב מטופלים המתמודדים עימה. גישה אמפתית, לא שיפוטית ומכבדת תאפשר למטופלים להעלות את הנושא ולשתף בפרטים משמעותיים.

מומלץ לדון עם המטופל לגבי הסיכונים הכרוכים בהפרעת שימוש ולספק מידע לגבי מזעור נזקים (למשל,הימנעות או צמצום שילוב תרופות אופיואידיות עם בנזודיאזפינים ותרופות סדטיביות אחרות). חשוב ליידע את המטופלים כי קיימות מספר אפשרויות לטיפול בהתמכרות למשככי כאבים, כולל מענים תרופתיים ופסיכותרפויטיים, וכי במרבית המקרים ניתן לטפל בהפרעה ללא צורך במסגרת גמילה סגורה.

בימים אלה החלו קופות החולים לספק שירותים מרפאתיים לטיפול בהתמכרויות בכלל ובהתמכרות למשככי כאבים בפרט. מומלץ להפנות מטופלים למסגרות אלו בקופות החולים או למרפאות לטיפול תרופתי ממושך של משרד הבריאות.

יש לזכור כי הפסקה חדה של המרשם ונטילת התרופה עלולה להוביל לתסמיני גמילה חריפים הכרוכים בסבל רב ולעתים אף בסיכון בריאותי. בנוסף, היא עלולה להוביל את המטופל/ת להשיג את התרופות בדרכים בלתי חוקיות באופן שיגביר סיכונים עבורם. על כן, מומלץ לא להפסיק בחדות מתן מרשמים לאופיואידים, אלא לקיים דיון עם המטופל, להציע הפחתה הדרגתית בליווי רפואי ו/או פנייה למסגרת טיפול ייעודית, הן במערכת הבריאות והן דרך שירותי הרווחה. במקביל, ניתן להפנות גם למסגרות עזרה עצמית כגון NA המאפשרות מפגשים פיזיים ומקוונים בזמינות גבוהה וללא עלות.

לסיכום,לאור הנתונים המעידים על שימוש גובר במשככי כאבים אופיואידים בישראל, עולה חשש מעלייה חדה בשיעור המתמודדים עם התמכרות לאופיואידים. מודעות לקיום הבעיה היא הבסיס למניעת התפשטותה. רישום אחראי של אופיואידים, מעקב הולם אחרי מטופלים, זיהוי מוקדם של התפתחות שימוש מזיק והתערבות מותאמת יכולים למנוע סבל, תחלואה ותמותה.