רקע: חולה בן 69, ברקע סינדרום VHL, היסטוריה של IHD, פאוכרומוציטומה שהובילה לאדרנקטומי בילטרלי, המנגיובלסטומה בצרבלום וחוט השדרה (L1). מטופל בהידרוקורטיזון, ביסופרולול, אמלודיפין, איפרטרופיום, אספרין, פלודרוקורטיזון ורוזובסטטין.

דצמבר 2018: החולה הגיע לבדיקת אורולוג בתלונה על מאקרוהמטוריה.

CT אורוגרפיה: מסות בילטרליות בכליות (בכלייה ימין בקוטר 10 מ"מ עם מוערבות וריד הכלייה ובכלייה שמאל 4.7 מ"מ באספקט הבין קוטבי).

החולה עבר נפרקטומיה מלאה של כלייה ימין ואבלציה של הגוש בכלייה שמאל. בפתולוגיה נמצא גידול RCC ללא מעורבות בלוטות לימפה. מאחר ואין טיפול משלים בסרטן כליה שהוכח כמשפר שרידות, הוחלט על מעקב בלבד על ידי בדיקות דם והדמיה כל מספר חודשים.

אוגוסט 2019: החולה הגיע ואושפז בבית החולים בתלונה על קוצר נשימה.

  • CT בית חזה: זוהה תפליט פלאורלי נרחב עם התעבות נודולרית של הפלאורה השמאלית.
  • ציטולוגיה: זוהו תאים מסוג קרצינומה ממקור כלייתי.
  • בביופסיה מהפלאורה: נמצאו ממצאים המתאימים לגרורה משנית לגידול RCC ראשוני.
  • בדיקות דם: נמצא המוגלובין נמוך 5g/dL וקריאטינין 1.35mg/dL.

ספטמבר 2019: בבדיקת PET CT הודגם פיזור פלאורלי נרחב בריאה השמאלית, ללא פיזור גרמי וללא מעורבות קשרי לימפה. המטופל הופנה לבדיקת אונקולוג.

בדיקת אונקולוג: מטופל עם KPS=90% המוגלובין נמוך 11.5g/dL רמת נויטרופילים, טסיות וסידן בטווח הנורמה. בשל רמות ההמוגלובין הנמוכות והזמן הקצר מאז האבחון הראשוני, המטופל הוגדר כ-intermediate risk.

על כן הוחלט, כטיפול קו ראשון, לתת משלב של אימונותרפיה עם טיפול אנטי אנגיוגני - Pembrolizumab + Axitinib. זהו משלב של תרופה ממשפחת ה Checkpoint Inhibitors אשר ניתנת בעירוי תוך ורידי במינון של 200 מ"ג (מינון קבוע) כל שלושה שבועות למשך שנתיים, ביחד עם תרופה ממשפחת ה-Tyrosine Kinase Inhibitorsי(TKI) אשר ניתנת במינון של 5 מ"ג פעמיים ביום, עם אפשרות למודולציה של המינון לפי הצורך.

במחקר פאזה שלישית שפורסם בשנה שעברה ב-New England Journal of Medicine, המשלב הוכיח יתרון מול סוניטיניב (OS HR-0.53, PFS HR-0.68, ORR- 59.3% vs 35.7%) בכלל קבוצות הסיכון. על כן, המשלב נרשם ב-FDA וב-EMA, וכן נקבע כטיפול מומלץ בהנחיות NCCN, EAU ו-ESMO עבור כלל החולים. כמו כן, הוא הוכלל בסל התרופות 2020 כטיפול קו הראשון לחולי סרטן כלייה מתקדם אשר מוגדרים בקבוצת הסיכון intermediate/poor.

דצמבר 2019: המטופל סבל מ-palmar-plantar erythrodysesthesia אשר נפתר באמצעות הפסקת הטיפול באקסיטיניב למשך שבוע ולאחר מכן המשך טיפול במינון נמוך יותר של 4 מ"ג פעמיים ביום.

בביקורת לאחר שלושה חודשים המטופל כבר ללא קוצר נשימה, מבצע פעילויות ספורטיביות, KPS=100% והמוגלובין במגמת עלייה ל-g/dL 13.19 בביצוע CT מאותה הביקורת: נמצאה ירידה בגרורות הריאתיות (PR) כיום המטופל ממשיך בטיפול במשלב עם ביקורת כל מספר חודשים, ללא עדות לחזרת מחלה.