כאב כרוני באזור ראש הפנים והלסתות

חלק 1 – כאבים כרונים ממקור שרירי או מפרקי

כאשר אנו חושבים על כאב באזור הראש והצוואר, מייד עולים בראשנו המונחים,  מיגרנה או לחילופין דלקת וכאבי אוזניים ושיניים.  לא תמיד זהו המצב.

תאור מקרה – אשה בת 25, הגיעה למרפאה בתלונה על כאב מזה שנתיים באזור לחי ימין,  מתגבר באכילה ומקרין לאזור אוזן ימין ושיניים עליונות. רופא א.א.ג, שלל סינוניסיטיס או בעיית אוזניים,  טיפול בשיניים באותו צד לא פתר את הבעייה.  בבדיקה – רגישות בשרירי הלעיסה והצוואר בעיקר בצד ימין,  הגבלה בפתיחת הפה – 3.5 סנטימטר. ללא רגישות באזור מפרקי הלסת.                                     אבחנה – MMP – Masticatory Muscle Pain   משמע  כאב ממקור שרירי הלעיסה.                   האשה טופלה באמצעות פיזיותרפיה ביתית,  אלטרולט 10 מ"ג וסד לילה עם הטבה ניכרת במצבה.

כאשר נשלל מקור דנטלי לכאב, מקור דלקתי או גידולי,  מקור שמקורו בסינוסים, בבלוטות הרוק או בכל אזור אחר. או לחילופין כאשר טיפול רגיל אינו יעיל, והכאב ממשיך לאורך חודשים ארוכים - אנו מדברים על כאב כרוני – במקרים מעין אלו האבחנה והטיפול הם שונים לחלוטין.

כאב כרוני  הוא כאב בעל מאפיינים יחודיים המפרידים בינו לבין כאב אקוטי-חריף.
להבדיל מכאב חריף שתפקידו להתריע מפני סכנה,  הכאב הכרוני עובר למחוזות שאינם קשורים ללהתרעה והופך בעצמו לבעייה הפוגעת קשות באיכות החיים. ישנו קשר דו כיווני למצבי דיכאון, חרדה ושינויים פיזים במוח.
באזור הפנים והלסתות נהוג לחלק את הכאב הכרוני לשלושה סוגים עיקריים:

  1. כאב ממקור שרירי מפרקי (Temporomandibular disorder)
  2. כאב ממקור כלי דם (נוירווסקולרי)
  3. כאב ממקור עיצבי (נוירופטי)

מאמר זה יעסוק בכאב הכרוני שמקור בשרירי הלעיסה ומפרקי הלסת.

  • מפרק הלסת

 

מפרק הלסת הוא הוא מפרק סינוביאלי דו צדדי הנע במקביל, תנועתו מורכבת מחלק סיבובי ראשוני ולאחר מכן תנועת גלישה. המפרק הוא מערכת מורכבת של שרירים וגידים שבמרכזם נמצא השקע המפרקי (Glenoid fossa), ראש המפרק (Condyle) ובינהם נע דיסק עשוי מרקמת חיבור.

תפקוד רגיל של מערכת הלעיסה כולל בתוכו חופש תנועה ופתיחת פה ללא כאבים בין 4 ל 6 סנטימטר.

כאב וחוסר תפקוד יכול לנבוע כתוצאה מבעיה במבנה או בתזוזת הדיסק  או בפגיעה בכלל מבנה המפרק:
קליקים בדרך כלל אינם מוגדרים כמצב פתולוגי ומאפיינים עד 30% מהאוכלוסייה.
Disk displacement without reduction -  - מצב בו הדיסק הסחוסי נתקע קדמית לקונדייל ולא מאפשר את שלב הגלישה.
- Disc displacement with reduction -  מצב בו מצליח הדיסק לחזור בסופו של דבר למקומו בין הקונדייל לשקע.

לעיתים אנו עדים להפרעות שונות הכוללות סטייה בפתיחה או בסגירה,  קליקים מודגשים בפתיחה ובסגירה,  מצבים שבהם לא ניתן לפתוח את הפה כלל או לחילופין מצבים בהם לא ניתן לסגור את הפה.

בנוסף ישנם מצבים דלקתיים הפוגעים במפרקי הלסת ( Osteoarthritis ) , מצבים אלה פוגעים בצורת המפרק, יכולים להיות מאופיינים בצלילי חריקה ( מעין "פסיעות על שלג") וכמובן שיכולים לגרום לכאב ולחוסר תיפקוד של המפרק.

  • שרירי הלעיסה ושרירי הצוואר.

שרירי הלסת העיקריים האחראיים על פתיחת הפה וסגירתו הם : Masseter, Temporalis,  Medial & Lateral pterigoid.

כאב ממקור שרירי מגיע בנפרד או יחד עם בעייה מפרקית ויכול במקרים מסויימים להקרין לאזורי השיניים והאוזניים.
מדובר תופעה נפוצה עד מאוד,  מאפיינת נשים יותר מגברים, בדרך כלל עוברת מאליה אך לעיתים דורשת טיפול תרופתי, פיזיותרפי ואחר.

הכאב השרירי האופייני :

מיקום – צידי הפנים, אזורי הרקות, אזור האוזניים,

הכאב הינו - בינוני בעוצמתו,  עמום,  לוחץ,  מתגבר בתנועה, לא מעיר משינה, לעיתים מוביל להגבלה בפתיחה, חד צדדי,  קשה יותר בשעות הערב,  יכול לנבוע כתוצאה מטראומה לאזור (לדוג' "צליפת שוט" בתאונת דרכים) או כתוצאה ממיקרוטראומה (פעילות יתר של השרירים לדוג' בזמן שינה), לעיתים יש הרגשת מלאות באוזן,  סחרחורת או נוקשות בצוואר. ניתן למצוא נקודות מישוש (Trigger points) בהם הכאב הוא הקשה ביותר  ואף מקרין לאזורים מרוחקים יותר.

הגורמים להיווצרות התסמונת אינם ברורים, אך כנראה שיש קשר למצבי דחק נפשי,  הפרעות שינה וגורמים סביבתיים התנהגותיים.

האבחנה מבוצעת על ידי מומחים לנושא כוללת תשאול (אנמנזה) קפדני, בדיקה קלינית והדמיות שונות. הטיפול טמון באבחנה האם מדובר בכאב ממקור שרירי או מפרקי.

שיטות טיפוליות כוללות :פיזיותרפיה בד"כ כזו שמבוצעת בבית,  שימוש בתרופות ממשפחות שונות (בעיקר תרופות ממשפחת ה TCA),  פרוצדורות כירורוגית כגון שטיפת מפרק  וסדי לילה לשימוש לילי.

לסיכום,  כאב נפוץ זה הנובע מהשרירים או כתוצאה מבעיות מפרק שונות,  ניתן
לטיפול באמצעים קלים יחסית ובתנאי האבחנה אכן נכונה.

כאב כרוני באזורי הראש הפנים והלסתות

חלק 2 – כאבים כרונים ממקור עיצבי - נוירופטי

תאור מקרה –
אדם בן 50 מגיע למרפאה בעקבות כאבים מזה מזה שנה באזור השיניים העליונות משמאל.
עוצמת הכאב גבוהה מאוד, הכאב הוא התקפי – כל התקף נמשך מספר דקות.  הכאב הינו  דוקר, חשמלי, ממוקד, מתעורר בדיבור, שתייה ואכילה.  לפני הגיעו אליי, נדד בין רופאים שחשבו שמקור הכאב הוא בשיניים ולכן בוצעו טיפולי שורש ולאחר מכן נעקרו 3 שיניים בלסת העליונה משמאל,  ללא הטבה.

אבחנה – Trigeminal neuralgia – כאב ממקור עיצבי של העצב החמישי.
האדם טופל ב Tegretol CR  עם הטבה ניכרת.

כאב באזור הראש, הפנים והלסתות יכול להיות ממקורות שונים. מרבית הכאב שאנו חווים קשור למצבים אקוטים חריפים של דלקת (לדוג' זיהומים דנטאלים), טראומה ולעיתים נדירות יותר אף קשור לגידולים או למצבים סיסטמים כללים. כאשר לא נמצא שום מקור לכאב לאורך זמן, אנו מתייחסים לכאב כאל מחלה בפני עצמה – כאב כרוני שמקורו יכול להיות באזור הראש והלסתות ממקור שרירי, מפרקי,  מקור כלי דם או מקור עיצבי נוירופטי.

מאמר זה יעסוק בכאב עיצבי נוירופטי באזור הפנים והלסתות.

כאב עיצבי הוא כאב שנוצר כתוצאה מבעייתיות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית,  כאב מן הסוג הזה יכול להיווצר כתוצאה מגידול, טראומה, לחץ על עצב, מחלת עצבים (לדוג טרשת נפוצה) או באופן ספונטני וללא הסבר.

באזור הפנים והלסתות ישנם שלושה סוגים עיקריים של כאבים ממקור עיצבי.

  1. Trigeminal neuralgia - נוירלגיה טריגמינלית.  או תסמונת העצב המשולש.

כאב עז מאוד הפוקד בתדירת של 1 לכל 10000 בני אדם. מאפיין בדרך כלל את הגיל המבוגר מעל 50. נובע כתוצאה מתפקוד לא תקין של עצב הפנים החמישי (Trigeminal) ששולח אותות כאב אופיניים לאזורים שונים בפנים.
הכאב בדרך כלל מתבטא ככאב חד צדדי, דוקר, חשמלי בעוצמה גבוהה ביותר, מופיע מספר פעמים ביום.  הכאב הינו התקפי כאשר כל התקף נשאר מספר דקות ומתעורר כתוצאה ממגע (אפילו קל בזמן גילוח), דיבור, תזוזת הלשון וכדומה. בנוסף ישנן תקופות בהן הכאב מופיע בתדירות גבוהה יותר ותקופות הפוגה, עם הזמן ההפוגות מצטמצמות והמצב מחמיר.

במרבית המקרים הכאב מופיע באזורי הלסתות העליונה והתחתונה ומדמה כאבי שיניים,  ולכן אין מפתיע שמרבית החולים מטופלים דנטאלית (לעיתים באמצעות עקירות מרובות) שלא לצורך.

הגורם למחלה זו נעוץ לרוב בקרבה בין כלי דם לעצב החמישי בגזע המוח המתגלה ב MRI,  לעיתים נדירות ישנם סיבות נוספות ובהן מחלת טרשת נפוצה (Multiple sclerosis) או גידולי מוח. במקרים אלה המחלה יכולה להופיע בגיל צעיר יותר, להתקדם בצורה מהירה יותר, להופיע  בשני צידי הפנים או להיות מלווה בסימנים נוירולוגים נוספים.

טיפול -  ב70% מהמקרים ניתן להסתפק בטיפול תרופתי (התרופה הנפוצה והיעילה מכולם נקראת קרבמזפין או טגרטול בשמה המסחרי) ולעיתים יש צורך בפרוצדורה נוירוכירורגית שבמהלכה מפרידים בין העצב לכלי הדם שלוחץ עליו.

  1. Post traumatic peripheral neuropathy  - כאב נוירופטי בעקבות טראומה.

בשנים האחרונות אנו עדים לריבוי פרוצדורות כירורגיות בחלל הפה, עקירות והשתלות. במקרים מסויימים בעקבות פעולות אלה, טראומות שונות באזור הפנים והלסתות או אף בעקבות פעולות פשוטות יחסית כמו טיפולי שורש, נוצר כאב אשר אינו פרופרוציונלי לעצם הטראומה ונמשך זמן רב מאוד. הכאב הוא חד צדדי בדרך כלל, ובעל מאפיינים מגוונים.  לעיתים הכאב שורף וקבוע או התקפי - חשמלי ודוקר. בדרך כלל אינו מעיר משינה.  הגורם לכאב זה הוא כנראה פגיעה עיצבית שיכולה לגרום להיווצרות נוירומה (גדילה של קצוות העצב החתוך)המשדרת אותות מכאיבים. עירור המקום גורם לשינויים במערכת העצבים המרכזית (Central sensitization) שמוסיפים על הכאב המקורי במין מעגל כאב בלתי פוסק.

הגורמים שתורמים להיווצרות כאב מן הסוג הזה כוללים:  כאב חזק לפני, במהלך ולאחר הניתוח ואנשים אשר סבלו מבעיות דומות בעבר. יש להימנע עד כמה שניתן מפעולות קשות באנשים אלה. כאשר אין ברירה פעולות אלה חייבות להתרחש תחת הרדמה מקומית מיטבית בצורה עד כמה שניתן עדינה.

הטיפול כולל תרופות המשמשות בדרך כלל בעולם האפילפסיה ונוגדי הדיכאון, הפעילות היא נפרדת והתרופות הללו מאושרות לטיפול בכאבים נוירופטים

  1. Post herpetic neuralgia - - נאורלגיה בתר הרפטית

הרפס זוסטר או שלבקת חוגרת היא מחלה ויראלית המלווה בפריחה אופיינית חד צדדית ובכאב עז. האזור הנפגע ביותר הוא אזור החזה עם זאת לעיתים נפגע גם אזור הפנים ובכלל זה אזור הלסתות.  וירוס הוריצלה זוסטר בצורתו הראשונית מופיע כאבעבועות רוח ולאחר מכן יכול להופיע בדרך כלל פעם נוספת אחת בצורה הנזכרת בתחילת הפיסקה.

באנשים מסויימים בעיקר במבוגרים  או אנשים שלהם נגרם כאב עז  ופריחה חזקה מאוד כתוצאה מהזיהום, אנו עדים לכאב שנמשך מעבר ל 6 חודשים ונקרא נורלגיה בתר הרפטית או post herpetic neuralgia . זהו כאב עיצבי שמקורו בזיהום הויראלי שכבר נעלם, אך הכאב עוד נותר.

האבחנה והטיפול האנטי ויראלי הראשוני חשובים מאוד,  לאחר מכן יש צורך בתרופות היעילות כנגד כאבים עיצביים.  בדרך כלל עם הזמן אנו רואים הטבה נמשכת בסוג הכאב הספציפי הזה.

לסיכום,  כאב עיצבי הוא כאב קשה, הדורש אבחנה מדוייקת וטיפול קפדני,  יש צורך במומחה על מנת לאבחן ולטפל בתחום זה של כאב כרוני.

כאב כרוני באזורי הראש הפנים והלסתות

חלק 3 – כאבים כרונים ממקור נוירוווסקולרי - מקור כלי דם

תאור מקרה –

אשה בת 40 הגיעה למרפאה בתלונה על כאב מזה מזה 5 שנים באזור לחי ימין ומקרין לעין, לעיתים בעיקר כאשר מתגבר משנה צד.  הכאב הוא התקפי – כאשר כל התקף נמשך כיומיים, ולרוב מעיר משינה. כדורים רגילים הנוגדים כאב עוזרים מעט מאוד. ניתן לצפות בדמעת ונזלת בצד הכואב בשמן התקף חזק במיוחד.

אבחנה – Vascular orofacial pain  או מיגרנה של אזור הפנים.
טיפול – נטילה יומיומית של   Depalept chrono  הטיבהעם כמות ההתקפים ועוצמתם במידה ניכרת

כאבים באזור הראש והפנים יכולים להיות ממקורות שונים, מרבית הכאב שאנו חווים קשור למצבים אקוטים-חריפים של דלקת (לדוג' זיהומים דנטלים), טראומה ולעיתים נדירות יותר אף קשורים לגידולים או למצבים סיסטמים כללים.  לעיתים לא נמצא שום מקור לכאב לאורך זמן.  במקרים כאלה אנו מתייחסים לכאב כאל מחלה בפני עצמה – כאב כרוני שמקורו יכול להיות באזור הראש והלסתות ממקור שרירי, מפרקי,  מקור כלי דם או מקור עיצבי נוירופטי.

מיגרנה היא סוג כאב נפוץ ביותר ומוכר.  בדרך כלל כאשר אנו מדברים על מיגרנה אין אנו חושבים כי  על כאב באזור הלסתות או אף בחלל הפה.

מאמר זה יעסוק במיגרנה ובכאבים נוספים ממקור כלי דם הנקראים TAC's  - Trigeminal Autonomic Cephalgias  -  כאבים אוטנומים בפיזור של העצב הטריגמינלי (עצב הפנים החמישי)

מיגרנה

מיגרנה מתחילה בשינוי פעילות באזור מסויים במוח, שינוי זה כולל בין השאר שחרור מדיאטורים   דלקתיים אשר מובילים בשלב הבא לשינויים בזרימת הדם ולכאב.

מיגרנה פוגעת יותר בנשים ביחס של 1:3, ומאפיין בעיקר את גיל הפוריות.  בתקופת הבלות או בהריון יש ירידה משמעותית בתדירות ההתקפים.  נציין כי יש מרכיב גנטי משמעותי.

מוכרים 2 סוגים עיקריים של מיגרנה:

  • מיגרנה עם אאורה – מיגרנה המתחילה בשינויים ויזואלים, תחושתיים או אחרים הנמשכים כחצי שעה לפני התחלת הכאב.
  • מיגרנה ללא אאורה – נפוצה יותר ואינה מאופיינת בשינויים הנ"ל.

למיגרנה לרוב יש מאפיינים ברורים :

  1. הכאב הוא בעוצמה בינונית עד קשה, חד צדדי, פועם, התקפי כאשר כל התקף יכול להמשך בין מספר שעות ליומיים. הכאב מעיר משינה (בעיקר בשלבי ה REM) אך עם זאת שינה עוזרת להקטנת משך ההתקף. פעילות גופנית להבדיל מכאבים מסוגים אחרים אינה מסייעת לכאב כי עם מחמירה אותו.
  2. ישנם גורמים אשר לעיתים קרובות מקדימים ומחמירים את המיגרנה, בינהם מצבי דחק נפשיים, חוסר שינה, מזון ושתייה מסויימים כמו שוקולד, קפה, אלכוהול, יין אדום.  תוספות למזון למשל ניטריטים וסודיום גלוטמו ואף ריחות בושם מסויימים. כל אלה יכולים להוביל להתחלת התקף.
  3. לעיתים קרובות הכאב מלווה בסימנים אוטונומים-מקומיים וסיסטמים-כללים:

- סימנים אוטונומים מקומיים - בזמן ובצד הכואב –דמעת, גודש באף, אדמומיות ונפיחות.
- סימנים סיסטמים כללים – קושי לסבול אור, קושי לסבול רעש,  בחילה, הקאות סחרחורת.

הסובלים ממיגרנה מחפשים בדרך כלל מקום שקט וחשוך בזמן ההתקף עד יעבור זעם.

הטיפול במיגרנה תלוי במספר ההתקפים לחודש. בדרך כלל עד 4 התקפים בחודש ממליצים על טיפול אבורטיבי כלומר תלוי התקף. מעל 4 התקפים בחודש אנו ממליצים על טיפול פרופילקטי משמע, טיפול יומיומי ללא קשר להתקף.

הטיפול האבורטיבי בדרך כלל כולל תרופות ממשפחת הטריפטנים כאשר הדבר החשוב ביותר הוא לקחת את הטיפול מייד עם התחלת ההתקף (או אפילו מעט לפני כאשר יש אאורה)

הטיפול הפרופילקטי כולל תרופות ממשפחות שונות ובינהן תרופות שמיועדות במקור לטיפול בלחץ דם, דיכאון או אפילפסיה – וזאת ללא קשר ליעוד המקורי שלהן.

מיגרנה כאמור מוגדרת ככאב ראש, עם זאת ישנם כאבים דמויי מיגרנה הפוגעים באזורי הפנים, הלסתות ואף בחלל פה עד כדי חיקוי של כאב שיניים רגיל. יש צורך באבחנה מדוייקת ובטיפול התלוי במקרה.

TAC's  - Trigeminal Autonomic Cephalgias  

     סידרה של כאבי ראש ממקור נוירוווסקולרי באזור הפיזור של העצב החמישי (Trigeminal nerve)
כאבי ראש אלה הם בדרך כלל כאבים חד צדדים ומלווים בסימנים אוטונמים שיפורטו בהמשך.

מאמר זה יעסוק בשלושת הסוגים העיקריים המאפיינים את הקבוצה הזו.

Cluster headache – כאב ראש מיקבצי

כאב קשה מאוד, חד צדדי ממוקם בעיקר באזור העין מתואר כ "ברזל דוקר בתוך העין". פוגע בעיקר בגברים (יחס 1:5) החל מגיל 30. גם במקרה זה בדומה למיגרנה יש מרכיב גנטי משמעותי. הכאב הוא התקפי, לרוב כולל התקף אחד ועד 8 התקפים ביום. כל התקף נמשך עד שעתיים- שלוש בקירוב ומתחיל במהירות ללא סימנים מקדימים.
כאב כרוני זה מאופיין בתקופת פעילות של כ 3 חודשים ומגיע לשיא באמצעיתה. בין תקופות הכאב ישנן הפוגות ארוכות (עד שנה) בהן האדם חופשי מכאב.  הכאב מעיר משינה (50%) לעיתים קרובות בשעה קבועה.  בזמן הכאב האדם הסובל נע ללא הרף ואינו מוצא מרגוע בישיבה שקטה בחדר חשוך כפי שמאופיינים הסובלים ממיגרנה רגילה.  מצב נדיר הוא מצב שנקרא Chronic cluster headache  ובו אין הפוגות.

אחד מהמאפייניים הקשורים ביותר לסוג זה של כאב הוא הסימנים האוטונומים המלווים אותו.  בין הסימנים הנראים בצד הכואב ניתן למנות: דמעת, צניחת עפעף (פטוזיס), היצרות אישון (מיוזיס) גודש, נזלת, אדמומיות ונפיחות.

הטיפול במצב זה מעט מטעה, היות ולעיתים תקופת הכאב חולפת מאליה ללא קשר לטיפול הניתן.

בדומה למיגרנה הטיפול יכול להיות אבורטיבי - תלוי התקף או פרופילקטי - טיפול קבוע ללא קשר לזמן ההתקף.

טיפולים אבורטיבים כוללים: טיפול בחמצן (עוזר גם באבחנה) או טיפול בכדור או בספריי של תרופה ממשפחת הטריפטנים.

טיפולים פרופילקטים כוללים תרופות ממשפחות שונות ובינהן תרופות לחסימת תעלות סידן המשמשות דרך כלל כטיפול לבעיות לבביות ולחץ דם,  תרופות המשמשות באפילפסיה ואף סטרואידים,  כמובן ללא קשר לייעודן המקורי.

Paroxysmal  Hemicranias

חבר נוסף, במשפחת כאבי הראש ההתקפיים, החד צדדים המלווים בסימנים אוטונומים.

הכאב מפושט בדרך כלל למחצית פנים עם דגש על אזור העין והרקה, ההתקפים נמשכים עד חצי שעה ופוגעים מספר פעמים רב ביום, לעיתים מעל 30 התקפים מידי יום.  סימנים אוטנומים נלווים כוללים דמעת, גודש ואדמומיות בצד הכאב. כאשר הכאב הוא כרוני וממשיך ללא הפוגה, הוא נקרא Hemicrania Continua.

המאפיין מחלה זו הוא הטיפול.  הטיפול הוא באמצעות תרופה הנקראת Indometacin שהיא תרופה ממשפחת NSAID'S -  משפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידלים (בדומה ל (Ibuprofen שאותה נותנים יחד עם Losec  למניעת פגיעה בקיבה.  התגובה היא חד משמעית ומשמשת גם לאבחנה.  מדוע זהו הטיפול היעיל ביותר ומה הקשר -  אף אחד לא יודע עדיין.

SUNCT
Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Cunjunctival  injection and Tearing                                                                                                                   

ראשי התיבות מרמזים על מאפייני מחלה קשה ונדירה זו,  המאופיינת במאות התקפים קצרים מאוד עד 3-4 דקות להתקף מידי יום.  הכאב מלווה בדמעת, גודש או אדמומיות בצד הפגוע.  יש לשלול גידולים בעיקר כאלה באזור בלוטת יותרת המוח. הטיפול במחלה זו קשה וכולל בדרך כלל תרופות אנטיאפילפטיות כמו Lamotrigine

 

כאב כרוני בכלל ובאזור הראש הפנים והלסתות בפרט, מוביל לשינויים קבועים במוח,  דיכאון ופגיעה משמעותית מאוד באיכות החיים הכוללת,  ריבוי האיברים באזור כה מצומצם, כאב מממקורות שונים,  מסיבות מגוונות ובעל מאפיינים יחודיים, מהווה קושי אבחנתי ואתגר גדול.  אבחון מדוייק יוביל לטיפול נכון וסיכוי גדול יותר להתגבר ולצמצם את הבעייה. 

 

 

כאב כרוני באזור ראש הפנים והלסתות
חלק 1 – כאבים כרונים ממקור שרירי או מפרקי
כאשר אנו חושבים על כאב באזור הראש והצוואר, מייד עולים בראשנו המונחים, מיגרנה או לחילופין דלקת וכאבי אוזניים ושיניים. לא תמיד זהו המצב.
תאור מקרה – אשה בת 25, הגיעה למרפאה בתלונה על כאב מזה שנתיים באזור לחי ימין, מתגבר באכילה ומקרין לאזור אוזן ימין ושיניים עליונות. רופא א.א.ג, שלל סינוניסיטיס או בעיית אוזניים, טיפול בשיניים באותו צד לא פתר את הבעייה. בבדיקה – רגישות בשרירי הלעיסה והצוואר בעיקר בצד ימין, הגבלה בפתיחת הפה – 3.5 סנטימטר. ללא רגישות באזור מפרקי הלסת. אבחנה – MMP – Masticatory Muscle Pain משמע כאב ממקור שרירי הלעיסה. האשה טופלה באמצעות פיזיותרפיה ביתית, אלטרולט 10 מ"ג וסד לילה עם הטבה ניכרת במצבה.
כאשר נשלל מקור דנטלי לכאב, מקור דלקתי או גידולי, מקור שמקורו בסינוסים, בבלוטות הרוק או בכל אזור אחר. או לחילופין כאשר טיפול רגיל אינו יעיל, והכאב ממשיך לאורך חודשים ארוכים - אנו מדברים על כאב כרוני – במקרים מעין אלו האבחנה והטיפול הם שונים לחלוטין.
כאב כרוני הוא כאב בעל מאפיינים יחודיים המפרידים בינו לבין כאב אקוטי-חריף.
להבדיל מכאב חריף שתפקידו להתריע מפני סכנה, הכאב הכרוני עובר למחוזות שאינם קשורים ללהתרעה והופך בעצמו לבעייה הפוגעת קשות באיכות החיים. ישנו קשר דו כיווני למצבי דיכאון, חרדה ושינויים פיזים במוח.

באזור הפנים והלסתות נהוג לחלק את הכאב הכרוני לשלושה סוגים עיקריים:
1. כאב ממקור שרירי מפרקי (Temporomandibular disorder)
2. כאב ממקור כלי דם (נוירווסקולרי)
3. כאב ממקור עיצבי (נוירופטי)

מאמר זה יעסוק בכאב הכרוני שמקור בשרירי הלעיסה ומפרקי הלסת.

א. מפרק הלסת

מפרק הלסת הוא הוא מפרק סינוביאלי דו צדדי הנע במקביל, תנועתו מורכבת מחלק סיבובי ראשוני ולאחר מכן תנועת גלישה. המפרק הוא מערכת מורכבת של שרירים וגידים שבמרכזם נמצא השקע המפרקי (Glenoid fossa), ראש המפרק (Condyle) ובינהם נע דיסק עשוי מרקמת חיבור.
תפקוד רגיל של מערכת הלעיסה כולל בתוכו חופש תנועה ופתיחת פה ללא כאבים בין 4 ל 6 סנטימטר.
כאב וחוסר תפקוד יכול לנבוע כתוצאה מבעיה במבנה או בתזוזת הדיסק או בפגיעה בכלל מבנה המפרק:
קליקים בדרך כלל אינם מוגדרים כמצב פתולוגי ומאפיינים עד 30% מהאוכלוסייה.
Disk displacement without reduction - - מצב בו הדיסק הסחוסי נתקע קדמית לקונדייל ולא מאפשר את שלב הגלישה.
- Disc displacement with reduction - מצב בו מצליח הדיסק לחזור בסופו של דבר למקומו בין הקונדייל לשקע.
לעיתים אנו עדים להפרעות שונות הכוללות סטייה בפתיחה או בסגירה, קליקים מודגשים בפתיחה ובסגירה, מצבים שבהם לא ניתן לפתוח את הפה כלל או לחילופין מצבים בהם לא ניתן לסגור את הפה.
בנוסף ישנם מצבים דלקתיים הפוגעים במפרקי הלסת ( Osteoarthritis ) , מצבים אלה פוגעים בצורת המפרק, יכולים להיות מאופיינים בצלילי חריקה ( מעין "פסיעות על שלג") וכמובן שיכולים לגרום לכאב ולחוסר תיפקוד של המפרק.
ב. שרירי הלעיסה ושרירי הצוואר.
שרירי הלסת העיקריים האחראיים על פתיחת הפה וסגירתו הם : Masseter, Temporalis, Medial & Lateral pterigoid.
כאב ממקור שרירי מגיע בנפרד או יחד עם בעייה מפרקית ויכול במקרים מסויימים להקרין לאזורי השיניים והאוזניים.
מדובר תופעה נפוצה עד מאוד, מאפיינת נשים יותר מגברים, בדרך כלל עוברת מאליה אך לעיתים דורשת טיפול תרופתי, פיזיותרפי ואחר.
הכאב השרירי האופייני :
מיקום – צידי הפנים, אזורי הרקות, אזור האוזניים,
הכאב הינו - בינוני בעוצמתו, עמום, לוחץ, מתגבר בתנועה, לא מעיר משינה, לעיתים מוביל להגבלה בפתיחה, חד צדדי, קשה יותר בשעות הערב, יכול לנבוע כתוצאה מטראומה לאזור (לדוג' "צליפת שוט" בתאונת דרכים) או כתוצאה ממיקרוטראומה (פעילות יתר של השרירים לדוג' בזמן שינה), לעיתים יש הרגשת מלאות באוזן, סחרחורת או נוקשות בצוואר. ניתן למצוא נקודות מישוש (Trigger points) בהם הכאב הוא הקשה ביותר ואף מקרין לאזורים מרוחקים יותר.
הגורמים להיווצרות התסמונת אינם ברורים, אך כנראה שיש קשר למצבי דחק נפשי, הפרעות שינה וגורמים סביבתיים התנהגותיים.
האבחנה מבוצעת על ידי מומחים לנושא כוללת תשאול (אנמנזה) קפדני, בדיקה קלינית והדמיות שונות. הטיפול טמון באבחנה האם מדובר בכאב ממקור שרירי או מפרקי.
שיטות טיפוליות כוללות :פיזיותרפיה בד"כ כזו שמבוצעת בבית, שימוש בתרופות ממשפחות שונות (בעיקר תרופות ממשפחת ה TCA), פרוצדורות כירורוגית כגון שטיפת מפרק וסדי לילה לשימוש לילי.
לסיכום, כאב נפוץ זה הנובע מהשרירים או כתוצאה מבעיות מפרק שונות, ניתן
לטיפול באמצעים קלים יחסית ובתנאי האבחנה אכן נכונה.
כאב כרוני באזורי הראש הפנים והלסתות
חלק 2 – כאבים כרונים ממקור עיצבי - נוירופטי
תאור מקרה –
אדם בן 50 מגיע למרפאה בעקבות כאבים מזה מזה שנה באזור השיניים העליונות משמאל.
עוצמת הכאב גבוהה מאוד, הכאב הוא התקפי – כל התקף נמשך מספר דקות. הכאב הינו דוקר, חשמלי, ממוקד, מתעורר בדיבור, שתייה ואכילה. לפני הגיעו אליי, נדד בין רופאים שחשבו שמקור הכאב הוא בשיניים ולכן בוצעו טיפולי שורש ולאחר מכן נעקרו 3 שיניים בלסת העליונה משמאל, ללא הטבה.
אבחנה – Trigeminal neuralgia – כאב ממקור עיצבי של העצב החמישי.
האדם טופל ב Tegretol CR עם הטבה ניכרת.
כאב באזור הראש, הפנים והלסתות יכול להיות ממקורות שונים. מרבית הכאב שאנו חווים קשור למצבים אקוטים חריפים של דלקת (לדוג' זיהומים דנטאלים), טראומה ולעיתים נדירות יותר אף קשור לגידולים או למצבים סיסטמים כללים. כאשר לא נמצא שום מקור לכאב לאורך זמן, אנו מתייחסים לכאב כאל מחלה בפני עצמה – כאב כרוני שמקורו יכול להיות באזור הראש והלסתות ממקור שרירי, מפרקי, מקור כלי דם או מקור עיצבי נוירופטי.
מאמר זה יעסוק בכאב עיצבי נוירופטי באזור הפנים והלסתות.
כאב עיצבי הוא כאב שנוצר כתוצאה מבעייתיות בתפקוד מערכת העצבים המרכזית או הפריפרית, כאב מן הסוג הזה יכול להיווצר כתוצאה מגידול, טראומה, לחץ על עצב, מחלת עצבים (לדוג טרשת נפוצה) או באופן ספונטני וללא הסבר.
באזור הפנים והלסתות ישנם שלושה סוגים עיקריים של כאבים ממקור עיצבי.
1. Trigeminal neuralgia - נוירלגיה טריגמינלית. או תסמונת העצב המשולש.
כאב עז מאוד הפוקד בתדירת של 1 לכל 10000 בני אדם. מאפיין בדרך כלל את הגיל המבוגר מעל 50. נובע כתוצאה מתפקוד לא תקין של עצב הפנים החמישי (Trigeminal) ששולח אותות כאב אופיניים לאזורים שונים בפנים.
הכאב בדרך כלל מתבטא ככאב חד צדדי, דוקר, חשמלי בעוצמה גבוהה ביותר, מופיע מספר פעמים ביום. הכאב הינו התקפי כאשר כל התקף נשאר מספר דקות ומתעורר כתוצאה ממגע (אפילו קל בזמן גילוח), דיבור, תזוזת הלשון וכדומה. בנוסף ישנן תקופות בהן הכאב מופיע בתדירות גבוהה יותר ותקופות הפוגה, עם הזמן ההפוגות מצטמצמות והמצב מחמיר.
במרבית המקרים הכאב מופיע באזורי הלסתות העליונה והתחתונה ומדמה כאבי שיניים, ולכן אין מפתיע שמרבית החולים מטופלים דנטאלית (לעיתים באמצעות עקירות מרובות) שלא לצורך.
הגורם למחלה זו נעוץ לרוב בקרבה בין כלי דם לעצב החמישי בגזע המוח המתגלה ב MRI, לעיתים נדירות ישנם סיבות נוספות ובהן מחלת טרשת נפוצה (Multiple sclerosis) או גידולי מוח. במקרים אלה המחלה יכולה להופיע בגיל צעיר יותר, להתקדם בצורה מהירה יותר, להופיע בשני צידי הפנים או להיות מלווה בסימנים נוירולוגים נוספים.
טיפול - ב70% מהמקרים ניתן להסתפק בטיפול תרופתי (התרופה הנפוצה והיעילה מכולם נקראת קרבמזפין או טגרטול בשמה המסחרי) ולעיתים יש צורך בפרוצדורה נוירוכירורגית שבמהלכה מפרידים בין העצב לכלי הדם שלוחץ עליו.
2. Post traumatic peripheral neuropathy - כאב נוירופטי בעקבות טראומה.
בשנים האחרונות אנו עדים לריבוי פרוצדורות כירורגיות בחלל הפה, עקירות והשתלות. במקרים מסויימים בעקבות פעולות אלה, טראומות שונות באזור הפנים והלסתות או אף בעקבות פעולות פשוטות יחסית כמו טיפולי שורש, נוצר כאב אשר אינו פרופרוציונלי לעצם הטראומה ונמשך זמן רב מאוד. הכאב הוא חד צדדי בדרך כלל, ובעל מאפיינים מגוונים. לעיתים הכאב שורף וקבוע או התקפי - חשמלי ודוקר. בדרך כלל אינו מעיר משינה. הגורם לכאב זה הוא כנראה פגיעה עיצבית שיכולה לגרום להיווצרות נוירומה (גדילה של קצוות העצב החתוך)המשדרת אותות מכאיבים. עירור המקום גורם לשינויים במערכת העצבים המרכזית (Central sensitization) שמוסיפים על הכאב המקורי במין מעגל כאב בלתי פוסק.
הגורמים שתורמים להיווצרות כאב מן הסוג הזה כוללים: כאב חזק לפני, במהלך ולאחר הניתוח ואנשים אשר סבלו מבעיות דומות בעבר. יש להימנע עד כמה שניתן מפעולות קשות באנשים אלה. כאשר אין ברירה פעולות אלה חייבות להתרחש תחת הרדמה מקומית מיטבית בצורה עד כמה שניתן עדינה.
הטיפול כולל תרופות המשמשות בדרך כלל בעולם האפילפסיה ונוגדי הדיכאון, הפעילות היא נפרדת והתרופות הללו מאושרות לטיפול בכאבים נוירופטים
3. Post herpetic neuralgia - - נאורלגיה בתר הרפטית
הרפס זוסטר או שלבקת חוגרת היא מחלה ויראלית המלווה בפריחה אופיינית חד צדדית ובכאב עז. האזור הנפגע ביותר הוא אזור החזה עם זאת לעיתים נפגע גם אזור הפנים ובכלל זה אזור הלסתות. וירוס הוריצלה זוסטר בצורתו הראשונית מופיע כאבעבועות רוח ולאחר מכן יכול להופיע בדרך כלל פעם נוספת אחת בצורה הנזכרת בתחילת הפיסקה.
באנשים מסויימים בעיקר במבוגרים או אנשים שלהם נגרם כאב עז ופריחה חזקה מאוד כתוצאה מהזיהום, אנו עדים לכאב שנמשך מעבר ל 6 חודשים ונקרא נורלגיה בתר הרפטית או post herpetic neuralgia . זהו כאב עיצבי שמקורו בזיהום הויראלי שכבר נעלם, אך הכאב עוד נותר.
האבחנה והטיפול האנטי ויראלי הראשוני חשובים מאוד, לאחר מכן יש צורך בתרופות היעילות כנגד כאבים עיצביים. בדרך כלל עם הזמן אנו רואים הטבה נמשכת בסוג הכאב הספציפי הזה.

לסיכום, כאב עיצבי הוא כאב קשה, הדורש אבחנה מדוייקת וטיפול קפדני, יש צורך במומחה על מנת לאבחן ולטפל בתחום זה של כאב כרוני.

כאב כרוני באזורי הראש הפנים והלסתות
חלק 3 – כאבים כרונים ממקור נוירוווסקולרי - מקור כלי דם
תאור מקרה –
אשה בת 40 הגיעה למרפאה בתלונה על כאב מזה מזה 5 שנים באזור לחי ימין ומקרין לעין, לעיתים בעיקר כאשר מתגבר משנה צד. הכאב הוא התקפי – כאשר כל התקף נמשך כיומיים, ולרוב מעיר משינה. כדורים רגילים הנוגדים כאב עוזרים מעט מאוד. ניתן לצפות בדמעת ונזלת בצד הכואב בשמן התקף חזק במיוחד.
אבחנה – Vascular orofacial pain או מיגרנה של אזור הפנים.
טיפול – נטילה יומיומית של Depalept chrono הטיבהעם כמות ההתקפים ועוצמתם במידה ניכרת
כאבים באזור הראש והפנים יכולים להיות ממקורות שונים, מרבית הכאב שאנו חווים קשור למצבים אקוטים-חריפים של דלקת (לדוג' זיהומים דנטלים), טראומה ולעיתים נדירות יותר אף קשורים לגידולים או למצבים סיסטמים כללים. לעיתים לא נמצא שום מקור לכאב לאורך זמן. במקרים כאלה אנו מתייחסים לכאב כאל מחלה בפני עצמה – כאב כרוני שמקורו יכול להיות באזור הראש והלסתות ממקור שרירי, מפרקי, מקור כלי דם או מקור עיצבי נוירופטי.
מיגרנה היא סוג כאב נפוץ ביותר ומוכר. בדרך כלל כאשר אנו מדברים על מיגרנה אין אנו חושבים כי על כאב באזור הלסתות או אף בחלל הפה.
מאמר זה יעסוק במיגרנה ובכאבים נוספים ממקור כלי דם הנקראים TAC's - Trigeminal Autonomic Cephalgias - כאבים אוטנומים בפיזור של העצב הטריגמינלי (עצב הפנים החמישי)
מיגרנה
מיגרנה מתחילה בשינוי פעילות באזור מסויים במוח, שינוי זה כולל בין השאר שחרור מדיאטורים דלקתיים אשר מובילים בשלב הבא לשינויים בזרימת הדם ולכאב.
מיגרנה פוגעת יותר בנשים ביחס של 1:3, ומאפיין בעיקר את גיל הפוריות. בתקופת הבלות או בהריון יש ירידה משמעותית בתדירות ההתקפים. נציין כי יש מרכיב גנטי משמעותי.
מוכרים 2 סוגים עיקריים של מיגרנה:
- מיגרנה עם אאורה – מיגרנה המתחילה בשינויים ויזואלים, תחושתיים או אחרים הנמשכים כחצי שעה לפני התחלת הכאב.
- מיגרנה ללא אאורה – נפוצה יותר ואינה מאופיינת בשינויים הנ"ל.
למיגרנה לרוב יש מאפיינים ברורים :
1. הכאב הוא בעוצמה בינונית עד קשה, חד צדדי, פועם, התקפי כאשר כל התקף יכול להמשך בין מספר שעות ליומיים. הכאב מעיר משינה (בעיקר בשלבי ה REM) אך עם זאת שינה עוזרת להקטנת משך ההתקף. פעילות גופנית להבדיל מכאבים מסוגים אחרים אינה מסייעת לכאב כי עם מחמירה אותו.
2. ישנם גורמים אשר לעיתים קרובות מקדימים ומחמירים את המיגרנה, בינהם מצבי דחק נפשיים, חוסר שינה, מזון ושתייה מסויימים כמו שוקולד, קפה, אלכוהול, יין אדום. תוספות למזון למשל ניטריטים וסודיום גלוטמו ואף ריחות בושם מסויימים. כל אלה יכולים להוביל להתחלת התקף.
3. לעיתים קרובות הכאב מלווה בסימנים אוטונומים-מקומיים וסיסטמים-כללים:
- סימנים אוטונומים מקומיים - בזמן ובצד הכואב –דמעת, גודש באף, אדמומיות ונפיחות.
- סימנים סיסטמים כללים – קושי לסבול אור, קושי לסבול רעש, בחילה, הקאות סחרחורת.
הסובלים ממיגרנה מחפשים בדרך כלל מקום שקט וחשוך בזמן ההתקף עד יעבור זעם.
הטיפול במיגרנה תלוי במספר ההתקפים לחודש. בדרך כלל עד 4 התקפים בחודש ממליצים על טיפול אבורטיבי כלומר תלוי התקף. מעל 4 התקפים בחודש אנו ממליצים על טיפול פרופילקטי משמע, טיפול יומיומי ללא קשר להתקף.
הטיפול האבורטיבי בדרך כלל כולל תרופות ממשפחת הטריפטנים כאשר הדבר החשוב ביותר הוא לקחת את הטיפול מייד עם התחלת ההתקף (או אפילו מעט לפני כאשר יש אאורה)
הטיפול הפרופילקטי כולל תרופות ממשפחות שונות ובינהן תרופות שמיועדות במקור לטיפול בלחץ דם, דיכאון או אפילפסיה – וזאת ללא קשר ליעוד המקורי שלהן.
מיגרנה כאמור מוגדרת ככאב ראש, עם זאת ישנם כאבים דמויי מיגרנה הפוגעים באזורי הפנים, הלסתות ואף בחלל פה עד כדי חיקוי של כאב שיניים רגיל. יש צורך באבחנה מדוייקת ובטיפול התלוי במקרה.

TAC's - Trigeminal Autonomic Cephalgias
סידרה של כאבי ראש ממקור נוירוווסקולרי באזור הפיזור של העצב החמישי (Trigeminal nerve)
כאבי ראש אלה הם בדרך כלל כאבים חד צדדים ומלווים בסימנים אוטונמים שיפורטו בהמשך.
מאמר זה יעסוק בשלושת הסוגים העיקריים המאפיינים את הקבוצה הזו.
Cluster headache – כאב ראש מיקבצי
כאב קשה מאוד, חד צדדי ממוקם בעיקר באזור העין מתואר כ "ברזל דוקר בתוך העין". פוגע בעיקר בגברים (יחס 1:5) החל מגיל 30. גם במקרה זה בדומה למיגרנה יש מרכיב גנטי משמעותי. הכאב הוא התקפי, לרוב כולל התקף אחד ועד 8 התקפים ביום. כל התקף נמשך עד שעתיים- שלוש בקירוב ומתחיל במהירות ללא סימנים מקדימים.
כאב כרוני זה מאופיין בתקופת פעילות של כ 3 חודשים ומגיע לשיא באמצעיתה. בין תקופות הכאב ישנן הפוגות ארוכות (עד שנה) בהן האדם חופשי מכאב. הכאב מעיר משינה (50%) לעיתים קרובות בשעה קבועה. בזמן הכאב האדם הסובל נע ללא הרף ואינו מוצא מרגוע בישיבה שקטה בחדר חשוך כפי שמאופיינים הסובלים ממיגרנה רגילה. מצב נדיר הוא מצב שנקרא Chronic cluster headache ובו אין הפוגות.
אחד מהמאפייניים הקשורים ביותר לסוג זה של כאב הוא הסימנים האוטונומים המלווים אותו. בין הסימנים הנראים בצד הכואב ניתן למנות: דמעת, צניחת עפעף (פטוזיס), היצרות אישון (מיוזיס) גודש, נזלת, אדמומיות ונפיחות.
הטיפול במצב זה מעט מטעה, היות ולעיתים תקופת הכאב חולפת מאליה ללא קשר לטיפול הניתן.
בדומה למיגרנה הטיפול יכול להיות אבורטיבי - תלוי התקף או פרופילקטי - טיפול קבוע ללא קשר לזמן ההתקף.
טיפולים אבורטיבים כוללים: טיפול בחמצן (עוזר גם באבחנה) או טיפול בכדור או בספריי של תרופה ממשפחת הטריפטנים.
טיפולים פרופילקטים כוללים תרופות ממשפחות שונות ובינהן תרופות לחסימת תעלות סידן המשמשות דרך כלל כטיפול לבעיות לבביות ולחץ דם, תרופות המשמשות באפילפסיה ואף סטרואידים, כמובן ללא קשר לייעודן המקורי.
Paroxysmal Hemicranias
חבר נוסף, במשפחת כאבי הראש ההתקפיים, החד צדדים המלווים בסימנים אוטונומים.
הכאב מפושט בדרך כלל למחצית פנים עם דגש על אזור העין והרקה, ההתקפים נמשכים עד חצי שעה ופוגעים מספר פעמים רב ביום, לעיתים מעל 30 התקפים מידי יום. סימנים אוטנומים נלווים כוללים דמעת, גודש ואדמומיות בצד הכאב. כאשר הכאב הוא כרוני וממשיך ללא הפוגה, הוא נקרא Hemicrania Continua.
המאפיין מחלה זו הוא הטיפול. הטיפול הוא באמצעות תרופה הנקראת Indometacin שהיא תרופה ממשפחת NSAID'S - משפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידלים (בדומה ל (Ibuprofen שאותה נותנים יחד עם Losec למניעת פגיעה בקיבה. התגובה היא חד משמעית ומשמשת גם לאבחנה. מדוע זהו הטיפול היעיל ביותר ומה הקשר - אף אחד לא יודע עדיין.
SUNCT -
Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Cunjunctival injection and Tearing
ראשי התיבות מרמזים על מאפייני מחלה קשה ונדירה זו, המאופיינת במאות התקפים קצרים מאוד עד 3-4 דקות להתקף מידי יום. הכאב מלווה בדמעת, גודש או אדמומיות בצד הפגוע. יש לשלול גידולים בעיקר כאלה באזור בלוטת יותרת המוח. הטיפול במחלה זו קשה וכולל בדרך כלל תרופות אנטיאפילפטיות כמו Lamotrigine

כאב כרוני בכלל ובאזור הראש הפנים והלסתות בפרט, מוביל לשינויים קבועים במוח, דיכאון ופגיעה משמעותית מאוד באיכות החיים הכוללת, ריבוי האיברים באזור כה מצומצם, כאב מממקורות שונים, מסיבות מגוונות ובעל מאפיינים יחודיים, מהווה קושי אבחנתי ואתגר גדול. אבחון מדוייק יוביל לטיפול נכון וסיכוי גדול יותר להתגבר ולצמצם את הבעייה.