הבלוג בחסות חברת נוברטיס

סקירה זו תתמקד במספר נקודות חשובות ורלוונטיות על הקשר בין השפעת נגיף הקורונה (SARS-CoV-2) והמחלה הנשימתית לו הוא גורם (COVID-19), על המעקב והטיפול המומלץ בחולי אסתמה.

אסתמה הינה מחלה כרונית המתבטאת בחסימה הפיכה של דרכי הנשימה. מבחינה פתופיזיולוגית, אסתמה מאופיינת במופע אקוטי, משני לחשיפה לטריגר (אלרגן, מזהם, זיהום אוויר וכיוצאה בזה) ודלקת כרונית, בדר"כ משנית להסננה של אאוזינופילים בדרכי הנשימה. הביטוי הקליני האופייני כולל התקפים חוזרים של קושי נשימתי, צפצופים בנשיפה, שיעול או כאבים בחזה המלווים בהפרעה חסימתית הפיכה בתפקודי הנשימה.

מחלת האסתמה הינה בעלת פנוטיפים רבים, אשר הנפוץ שבהם הינו הפנוטיפ האלרגי. באותם חולים, חשיפה לאלרגן ספציפי (קרדית אבק הבית, אבקנים, עובשים וכו') עלול להתחיל בתהליך הדלקתי המוביל בסופו למופע הקליני האקוטי והכרוני. ניתן לראות כי תקופת האביב, המאופיינת בפיזור של אבקנים שונים באוויר, הינה מועדת לפורענות בקרב חולי אסתמה אלרגית.

הטיפול העיקרי באסתמה כולל מתן מניעתי של סטרואידים בשאיפה, ואילו בזמן התקף קוצר נשימה קשה, ניתן להשתמש גם בסטרואידים סיסטמיים בנוסף למרחיבי סמפונות בשאיפה. בקרב מטופלים הסובלים מאסתמה בחומרה קשה, התלויים בסטרואידים סיסטמיים כטיפול קבוע או שאינם מאוזנים על שימוש במשלב של סטרואידים ומרחיבי סמפונות ארוכי טווח בשאיפה, מקובל היום להציע מגוון טיפולים ביולוגיים הניתנים כטיפול כרוני ביניהם:

  • בולמי IGE לאסתמה עם מאפיינים אלרגיים (אומליזומאב, זולאייר),
  • בולמי IL5 לאסתמה עם מאפיינים אאוזינופילים (מפוליזומאב, נוקלה; רסליזומאב, סינקאייר; בנרליזומאב, פסנרה)
  • בולמי IL4/13 לאסתמה תלוית סטרואידים (דופילומאב, דופיקסנט).

לאחרונה, פורסמו ניירות עמדה של האיגוד האלרגולוגי האמריקאי והאירופאי בהקשר של הטיפול במחלות אלרגיות בכלל ואסתמה בפרט במהלך מגפת ה-SARS-CoV-2י(1). הסקירות התמקדו במספר נושאים שנויים במחלוקת, ביניהם הסיכון לחלות ב-COVID-19 במטופלים הסובלים מאסתמה, הסיכון להחמרות נשימתיות בחולי אסתמה שנדבקו ב-COVID-19, הסיכון בהמשך השימוש בסטרואידים בשאיפה ובהמשך טיפול ביולוגי בזמן הפנדמיה.

  1. אסתמה והסיכון להדבקה

לאור העובדה כי SARS-CoV-2 הינו פתוגן נשימתי, חשוב להבין מה הסיכון של אסתמטיים להדבקה ב COVID-19 בזמן המגיפה. לפי נתונים שפורסמו מסין וקוראה, נראה כי אסתמה לא נמצאה כגורם סיכון משמעותי להדבקה ב-COVID-19י(2-4). יש לסייג שהנתונים שפורסמו מסין וקוריאה מתייחסים רק למטופלים מאושפזים וכוללים סיכום של מאות בודדות של מטופלים בלבד. בנוסף, ככל הנראה יש תת אבחון של אסתמה בסין כך שמהימנות הנתונים המפורסמים בהקשר הזה אינה ברורה. טרם פורסמו נתונים לגבי הסיכון לאסתמטיים לחלות ב-COVID-19 מחוץ לסין. נראה יש להמתין לנתונים נוספים לפני שניתן יהיה לקבוע בוודאות שאסתמה אינה גורם סיכון להדבקה ב-COVID-19.

  1. וירוסים כטריגר ידוע לאקססרבציות של אסתמה

מעבר לסיכון להדבקה, חשוב להעריך את הסיכון להחמרה נשימתית בקרב חולה אסתמה אשר נדבק ב COVID-19. קיימים שני וירוסים ידועים ממשפחת הקורונה וירוס, שגרמו בעבר לפנדמיות (SARS-CoV, MERS-CoV). הוירוסים הנ"ל, למרות שגרמו לתחלואה נשימתית, לא תוארו כגורמים להתקפי קוצר נשימה באסתמטיים. עם זאת, ידוע על וירוסים אחרים ממשפחת הקורונה, הגורמים למחלה דמוית שפעת וכן עלולים לגרום להחמרות נשימתיות באסתמטיים. בשלב הזה, אין נתונים לגבי הסיכון להחמרה נשימתית באסתמטי שחלה ב-COVID-19. נראה שיש להתייחס לחומרה ולהניח שהדבקה ב-COVID-19 עלולה להוות טריגר להחמרה נשימתית ולהעלות את הסיכון להתקפי קוצר נשימה במטופל אסתמטי, בדומה למחלות וירליות אחרות. הנתון הנ"ל מחדד עוד יותר את הצורך בהקפדה על הטיפול המונע, בעיקר בימים אלו.

  1. סטרואידים ו-COVID-19

נכון להיום ישנה המלצה של ה-CDC להימנע משימוש בסטרואידים סיסטמיים באוכלוסייה הכללית הסובלת מ-COVID-19 מחשש להתארכות בתסמיני המחלה ועליה בעומס הנגיפי, כפי שנצפה בעבר ב-MERS-CoV. השימוש בסטרואידים בחולים מורכבים, הסובלים משוק ספטי או מונשמים כתוצאה מ-COVID-19 הינו שנוי במחלוקת. עבודות לא הדגימו תועלת ואף הדגימו נזק בשימוש בסטרואידים סיסטמיים במקרים הנ"ל (5).

חשוב להבדיל בין טיפול בסטרואידים כטיפול ב-COVID-19 שאינו מומלץ, ובין טיפול כרוני בסטרואידים לצורך איזון מחלת רקע. במקרה של אסתמה, הטיפול בסטרואידים בשאיפה הינו קריטי לצורך איזון המחלה. נכון להיום, אין כל הוכחה שהטיפול בסטרואידים בשאיפה (בשונה מסטרואידים סיסטמיים) מעלה סיכון או מחמיר הדבקה ב-COVID-19 וההמלצה הגורפת היא להמשיך טיפול בחולי אסתמה ע"פ הקווים המנחים המקובלים (6). ההשלכות של הפסקת הטיפול בסטרואידים בשאיפה עלולות להיות חמורות וכוללות סיכון משמעותי להתלקחויות נשימתיות ממגוון סיבות, ולא רק משני להדבקה ב-COVID-19 (אלרגיה עונתית, זיהום סביבתי וכו'). התקפי קוצר נשימה בחולים אסתמטיים עלולות לדרוש פניה למרכזים רפואיים לצורך טיפול רפואי דחוף ושימוש בסטרואידים סיסטמיים, מה שעלול דווקא לסכן את המטופל בהדבקה ב-COVID-19 ובמחלה קשה.

  1. הטיפול בהתקף קוצר נשימה חד

הטיפול בהתקף קוצר נשימה חד באסתמתיים כולל שימוש באינהלציות עם מרחיבי סמפונות. בהקשר של הפנדמיה, עלה החשש שהשימוש באינהלציות הכולל פיזור ארוסולי של התרופה עלול להעלות סיכון להדבקה של המטופל ושל הסביבה ולכן אינו מומלץ. במקרה של התקף קוצר נשימה, מומלץ לטפל באסתמטיים באמצעות מרחיבי סמפונות וסטרואידים בשאיפה הניתנים במשאפים ולא באינהלציות. שימוש באינהלציות מומלץ רק למטופלים עם קוצר נשימה קיצוני ומסכן חיים, שלא מסוגלים להיעזר במשאף או במקרים בהם ניסיונות חוזרים בטיפול במשאפים לא הועילו (7).

במקרה ובו הרופא המטפל חושב שמדובר בהחמרה נשימתית משמעותית ויש מקום גם לשימוש קצר טווח בסטרואידים סיסטמיים, אין מקום להימנע מהנ"ל בגלל הפנדמיה ויש להפעיל שיקול דעת קליני.

  1. טיפולים ביולוגיים

כפי שתואר במבוא, אסתמטיים קשים מטופלים כיום במגוון טיפולים ביולוגיים שונים. אין נתונים המצביעים על כך שהטיפולים הביולוגים המקובלים באסתמה פוגעים במנגנונים אימונולוגיים החיוניים להתמודדות עם הנגיף. כמו כן, אין כל נתונים המצביעים על עליה בשיעורי ההדבקה או בחומרת המחלה, בקרב מטופלים המקבלים טיפול ביולוגי כרוני לאסתמה. מצד שני, ישנם הרבה נתונים המצביעים על כך שהפסקת הטיפול הביולוגי באסתמה מעלה סיכון להחמרות נשימתיות קשות, פניות למיון, אשפוזים ושימוש בסטרואידים סיסטמיים. לאור הנ"ל, ההמלצה הגורפת כיום היא להמשיך במשטר הטיפולי כפי שנקבע, ללא כל שינוי.

לסיכום, למרות מחסור בנתונים לגבי הקשר בין COVID-19 ואסתמה, אל לנו לשכוח שאסתמה הינה מחלה כרונית המסכנת בהתקפים של קוצר נשימה משמעותי הניתנים למניעה ע"י הקפדה על טיפול תרופתי מונע. נכון להיום, לא ידוע על עליה בסיכון להדבקה בקרב חולי אסתמה ואין נתונים התומכים בהשערה כי לחולי אסטמה צפויה מחלה קשה יותר. בזמן התקף קוצר נשימה חד, יש להימנע משימוש באינהלציות ולהעדיף טיפול דרך משאפים. חשוב מאוד לתדרך את המטופלים האסתמטיים דווקא בימים אלו להקפיד על שימוש בטיפול תרופתי מניעתי בצורה סדירה וקבועה. הפסקת הטיפול התרופתי הכרוני (סטרואדים בשאיפה ו/או טיפול ביולוגי) הינה מסוכנת ואינה מומלצת.

מקורות

1. Shaker MS, et al, COVID-19: Pandemic Contingency Planning for the Allergy and Immunology Clinic. JACI in Practice (accepted)
2. Zhanag JJ, et al, Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020.
3. Guan WJ, et al, Clinical characteristics of Coronavirus disease 2019 in China. NEJM 2020
4. Report on the epidemiological features of coronavirus disease 2019 outbreak in the Republic of Korea from January 19 to March 2020. J Korean Med Sci. 35(10):e112
5. Russel CD, et al, Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019 n-COV lung injury. The lancet. 2020;395(10223):473-5
6. Global initiative for asthma. 2019 GINA report, Global Strategy for asthma management and prevention 2019.
7. Re: Transmission of coronavirus by nebulizer – a series underappreciated risk. Available at; https://www.cmaj.ca/content/re-transmission-corona-virus-nebulizer-serious-underappreciated-risk