מהם המקומות הקשים לטיפול בפסוריאזיס?

פסוריאזיס הנה מחלה נפוצה, המערבת בעיקר את הקרקפת, המרפקים, הברכיים, הטבור והגב התחתון. עם זאת, בחלק מהחולים המחלה יכולה להופיע במקומות נוספים, פחות שכיחים, כדוגמת הציפורניים (בערך 25%), כפות הידיים והרגליים (15%), או קפלים (25%)(1). מקומות אלו, בנוסף לקרקפת, מהווים אזורים שבאופן מסורתי נחשבים כקשים יותר לטיפול. מעורבות של אזורים אלה גם משפיעה באופן משמעותי על איכות החיים של המטופלים, באופן שאינו מידתי לשטח הגוף המעורב (2). בעוד שהאזורים הקשים לטיפול אינם מהווים יותר מ-2-4% משטח הגוף של המטופלים, ההשפעה של פריחה באזורים אלה על איכות החיים גדולה הרבה יותר מאשר מעורבות של אזורים אחרים. הדבר נובע מהעובדה שאזורים אלה חשופים יותר לסביבה ונראים לעין. אך הבעיה אינה מסתכמת רק בפן האסתטי, ועלולה להיווצר גם הפרעה תפקודית המתלווה לפריחה, כדוגמת קושי בהליכה, ביצוע פעולות בכפות הידיים (אפילו פתיחה של צנצנת) וקיום יחסי מין.

מה חדש בטיפול בפסוריאזיס המערב אזורים קשים לטיפול?

למרות החשיבות הרבה שבטיפול במקומות מאתגרים אלה, המידע הקיים בספרות לגבי הטיפול בהם מוגבל יחסית, ולעתים אינו מבוסס על מחקרים שבוצעו באופן ייעודי לאותם מקומות, אלא על ניתוח מאוחר של מחקרים שבוצעו לפסוריאזיס המערבת את כלל הגוף. עם זאת, כניסתם של הטיפולים הביולוגיים לארסנל הטיפול בחולי פסוריאזיס הביאו עמם גם תקווה חדשה לחולים במחלה המערבת אזורים אלה. כיום קיימים בארץ 7 טיפולים ביולוגיים המאושרים לטיפול בפסוריאזיס, ומטרת המאמר הקצר להלן היא לסקור את המידע הקיים לגבי ההשפעה של הטיפולים הביולוגיים האלה על המקומות הקשים לטיפול, על מנת לאפשר בחירה מושכלת של טיפול ביולוגי בחולים אלה.

פסוריאזיס של הקרקפת

הקרקפת הנה מקום שכיח להתפרצות המחלה, והיא מעורבת בעד כ-80% מחולי פסוריאזיס. עם זאת, הטיפול בקרקפת הינו מאתגר, הן מבחינת התגובה לטיפול והן מבחינת שביעות הרצון של המטופלים, שנאלצים לעתים קרובות לחבוש כובע או להאריך שיער כדי להסתיר את הפריחה.

טיפול בנוגדי TNF, כולל אטנרספט, אדלימומב ואינפליקסימב, הביא לשיפור משמעותי בפסוריאזיס של הקרקפת, עם שיפור ממוצע של עד 90% במרבית המחקרים. בנוסף, בחלק ניכר מהמטופלים הטיפול בנוגדי TNF הביא לניקוי מוחלט של הקרקפת (3). גם הטיפולים החדשים יותר, כולל אוסטקינומב (נוגד IL-12/23), נוגדי IL-17 ונוגדי IL-23 הדגימו הצלחה טיפולית גבוהה בקרקפת. לדוגמה, טיפול באיקסקיזומב (נוגד IL-17A) ובגוסלקומב (נוגד IL-23) הביא לשיפור של כמעט 85% בפריחה בקרקפת, כאשר ההצלחה הטיפולית עם גוסלקומב נשמרה למשך 48 שבועות (4,5). עם זאת, מרבית הדיווחים לעיל התבססו על ניתוחים מאוחרים של מחקרים שבוצעו על מחלה מפושטת. מחקר כפול סמיות שפורסם לאחרונה ואשר בוצע באופן ייעודי לפסוריאזיס של הקרקפת, בחולים שלהם אין מעורבות מפושטת של המחלה, מצא כי סקוקינומב (נוגד IL-17A) יעיל יותר מפלסבו לטיפול בפסוריאזיס של הקרקפת לאחר 12 שבועות של טיפול (53% השיגו שיפור של 90%, לעומת 2% בקרב החולים שטופלו בפלסבו) (6).

פסוריאזיס של הקפלים והגניטליה

הכוונה בפסוריאזיס של הקפלים היא למעורבות של בתי השחי, אחורי האוזניים, קפל הבטן, העכוז והשדיים, הפרינאום, האזור סביב פי הטבעת והמפשעות. פסוריאזיס של הגניטליה הנה מצב נפרד, הפוגע ב-60% מחולי הפסוריאזיס, וללא קשר לחומרת המחלה בשאר הגוף, למצב זה יש את ההשפעה הרבה ביותר על איכות החיים של החולה. סימפטומים שכיחים כוללים גירוד, כאב, תחושת שריפה וכאב בעת קיום יחסי מין (7,8). פסוריאזיס של הגניטליה הנה מצב שלעתים קרובות אינו מטופל, בשל חשש של המטופל/ת מדיון בנושא זה עם הצוות המטפל והתעלמות מנושא זה על ידי הצוות בזמן הבדיקה הרפואית. בשל ההשפעה המשמעותית של מצב זה על חיי החברה והזוגיות של החולה, יש צורך בבדיקה וטיפול יעיל בחולים הסובלים מפסוריאזיס של הגניטליה.

לרוע המזל, קיים מידע מוגבל בלבד לגבי היעילות של טיפולים ביולוגיים (או טיפולים סיסטמיים בכלל) לפסוריאזיס של הקפלים או הגניטליה. למרות שלא קיימים קווים מנחים ברורים לטיפול באזורים אלה, ישנה הצדקה לטיפול ביולוגי כאשר ישנה השפעה משמעותית על חיי החולה, וכאשר מוצו אפשרויות טיפוליות מקומיות. מחקרים קטנים מצאו כי אוסטקינומב ואדלימומב יעילים לטיפול בפסוריאזיס של הקפלים. מחקר בודד בדק את ההשפעה על פסוריאזיס של הגניטליה באופן ייעודי באופן כפול סמיות ומבוקר. במחקר זה נמצא כי איקסקיזומב הביא להקלה משמעותית בפסוריאזיס של הגניטליה בקרב 73% מהחולים, בהשוואה ל-8% בקרב אלו שטופלו בפלסבו (9). במקביל חל גם שיפור משמעותי בסימפטומים כפי שדווחו על ידי החולים. יש לציין כי גם על פי מגבלות הסל לטיפולים ביולוגיים, הגניטליה נחשבת לאזור רגיש, ועל כן מעורבות של אזור זה מצדיקה טיפול ביולוגי (גם ללא פריחה מפושטת בגוף).

פסוריאזיס של הציפורניים

ישנם חולי פסוריאזיס רבים המתלוננים על הפגיעה של המחלה בציפורניים, משום שמעבר לפגיעה האסתטית, פסוריאזיס של הציפורניים יכולה להביא לכאב וכן לפגיעה תפקודית. טיפול של פסוריאזיס של הציפורניים מאתגר ממספר בחינות, בין היתר בשל זמן הצמיחה האיטי של הציפורן, המאריך את הזמן עד שהשיפור נראה לעין, וכן בשל העובדה שאין קווים מנחים ברורים לטיפול בפסוריאזיס של הציפורניים. הדבר מוביל לעתים קרובות לחוסר שביעות רצון של המטופלים מהאפשרויות הטיפוליות המוצעות להם.

לא תמיד טיפול ביולוגי מוצדק בקרב הסובלים מפסוריאזיס של הציפורניים, אך ניתן לשקול טיפול ביולוגי באותם חולים הסובלים במקביל ממחלה מפושטת, או בחולים שבהם טיפול מקומי לא היה יעיל. הנחיות ישנות שפורסמו על ידי ה-National Psoriasis Foundation ב-2015 ממליצות על סדר הטיפול הבא: אדלימומב, אטנרספט ואוסטיקנומב (10). עם זאת, קיים מידע חדש הן לגבי התרופות הוותיקות והן לגבי התרופות החדשות לגבי הטיפול בפסוריאזיס של הציפורניים. מבין התרופות הביולוגיות, אדלימומב הייתה התרופה הראשונה שבעלון לרופא הופיע מידע לגבי יעילות התרופה לטיפול בפסוריאזיס של הציפורניים, כשבמחקר פאזה 3 נמצא כי כמעט 50% מהחולים השיגו שיפור משמעותי במראה הציפורן (בהשוואה ל- 3.4% בקבוצת הפלסבו) (11). גם סקוקינומב נמצאה במחקר ייעודי לפסוריאזיס של הציפורניים כיעילה, כאשר אחרי 32 שבועות חל שיפור של מעל 60% במראה הציפורניים, שהתבטא גם בשיפור באיכות החיים של החולים (12). גם טיפולים ביולוגיים אחרים נמצאו יעילים לפסוריאזיס של הציפורניים, אך מרבית המידע לגבי טיפולים אלה נגזר ממחקרים שאינם ייעודיים לציפורניים.

פסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים

פסוריאזיס של כפות הידיים והרגליים נחשבת לאחד מסוגי הפסוריאזיס הקשים ביותר לטיפול, ולרוע המזל אין הרבה עדויות לגבי יעילות טיפולים שונים למצב זה. המעורבות של כפות הידיים והרגליים מסבה סבל רב לחולים, ומעבר לכאב ותחושת השריפה המלוות את המחלה, יש לעתים קרובות גם פגיעה תפקודית משמעותית. אכן, מעל 80% מהחולים מעידים כי המחלה פוגעת באיכות חייהם באופן בינוני או קשה (13). בדומה לפסוריאזיס של הגניטליה, גם כפות הידיים והרגליים נחשבים מקומות רגישים, ומספיקה מעורבות של הכפות על מנת להיות זכאים לפי סל הבריאות הישראלי לטיפול ביולוגי (ללא צורך במעורבות של מעל 50% שטח גוף).

מבין הטיפולים הביולוגיים, גוסלקומב ואיקסקיזומב הראו יעילות גבוהה מאוד לטיפול בפסוריאזיס היפרקרטותית של כפות הידיים והרגליים, עם מעל שני שלישים התנקות של העור. הטיפולים הביולוגיים האחרים, כולל אדלימומב, סקוקינומב, אינפליקסימב, אוסטקינומב ואטנרספט הראו יעילות משתנה, עם שיעור התנקות של העור שנע בין 31-67%י(14). לגבי פסוריאזיס פוסטולרית של כפות הידיים והרגליים קיים מידע מוגבל מאוד, שמקורו בעיקר מסדרות קטנות שאינן מבוקרות בצורה טובה. ממידע חלקי זה עולה כי אדלימומב, אינפליקסימב, אוסטקינומב ואטנרספט יכולים להועיל, במידה משתנה של הצלחה (14). המידע הטוב ביותר לגבי טיפול ביולוגי לפסוריאזיס פוסטולרית של כפות הידיים והרגליים התקבל ממחקר כפול סמיות שבוצע באופן ייעודי עבור פסוריאזיס פוסטולרית של הכפות עם סקוקינומב. כעבור 48 שבועות של טיפול עם סקוקינומב, חלה הטבה משמעותית במצב הפריחה בקרב 42% מהחולים (15). יש לציין, כי כל הטיפולים הביולוגיים אינם מאושרים בארץ להתוויה של פסוריאזיס פוסטולרית, וניתן להשתמש בהם רק כאשר ישנה גם פסוריאזיס רובדית במקביל למחלה הפוסטולרית.

סיכום

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית ביכולת הטיפול בפסוריאזיס, עם אחוזי הצלחה חסרי תקדים באמצעות הטיפולים הביולוגיים החדשים. עם זאת, מירב המחקרים וכן מירב ההצלחות דווחו על חולים הסובלים ממחלה רובדית של הגוף. אחוזי ההצלחה בפסוריאזיס של האזורים הקשים לטיפול נמוכים יותר, וכן כמות המידע שקיים לגבי היעילות של הטיפולים הביולוגיים השונים באזורים אלה מוגבלת. אין ספק שאחד האתגרים החשובים שעומדים בפנינו בשנים הקרובות הוא פיתוח של טיפולים מותאמים לחולי הפסוריאזיס, כך שניתן יהיה להתאים את הטיפול הביולוגי לפי מאפייני הפריחה הייחודיים לחולה. לשם כך, יהיה צורך בביצוע מחקרים כפולי סמיות ייעודיים לסוגי הפריחה השונים, תהליך שאנו עדים שמתרחש כבר כעת עם חלק מהטיפולים הביולוגיים החדשים.

מקורות: 

1. Merola JF, Li T, Li WQ, Cho E, Qureshi AA. Prevalence of psoriasis phenotypes among men and women in the USA. Clin Exp Dermatol 2016; 41: 486-9.

2. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, Lebwohl M, Koo JY, Elmets CA, Korman NJ, Beutner KR, Bhushan R. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 826-50.

3. Fotiadou C, Lazaridou E, Sotiriou E, Kyrgidis A, Apalla Z, Ioannides D. Scalp psoriasis and biologic agents: a retrospective, comparative study from a tertiary psoriasis referral centre. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 2091-6.

4. Blauvelt A, Papp KA, Griffiths CE, Randazzo B, Wasfi Y, Shen YK, Li S, Kimball AB. Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis: Results from the phase III, double-blinded, placebo- and active comparator-controlled VOYAGE 1 trial. J Am Acad Dermatol 2017; 76: 405-17.

5. Langley RG, Rich P, Menter A, Krueger G, Goldblum O, Dutronc Y, Zhu B, Wei H, Cameron GS, Heffernan MP. Improvement of scalp and nail lesions with ixekizumab in a phase 2 trial in patients with chronic plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 1763-70.

6. Bagel J, Duffin KC, Moore A, Ferris LK, Siu K, Steadman J, Kianifard F, Nyirady J, Lebwohl M. The effect of secukinumab on moderate-to-severe scalp psoriasis: Results of a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3b study. J Am Acad Dermatol 2017; 77: 667-74.

7. Ryan C, Sadlier M, De Vol E, Patel M, Lloyd AA, Day A, Lally A, Kirby B, Menter A. Genital psoriasis is associated with significant impairment in quality of life and sexual functioning. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 978-83.

8. Schmid-Ott G, Kuensebeck HW, Jaeger B, Werfel T, Frahm K, Ruitman J, Kapp A, Lamprecht F. Validity study for the stigmatization experience in atopic dermatitis and psoriatic patients. Acta Derm Venereol 1999; 79: 443-7.

9. Ryan C, Menter A, Guenther L, Blauvelt A, Bissonnette R, Meeuwis K, Sullivan J, Cather JC, Yosipovitch G, Gottlieb AB, Merola JF, Callis Duffin K, Fretzin S, Osuntokun OO, Burge R, Naegeli AN, Yang FE, Lin CY, Todd K, Potts Bleakman A, Group I-QS. Efficacy and safety of ixekizumab in a randomized, double-blinded, placebo-controlled phase IIIb study of patients with moderate-to-severe genital psoriasis. Br J Dermatol 2018; 179: 844-52.

10. Crowley JJ, Weinberg JM, Wu JJ, Robertson AD, Van Voorhees AS, National Psoriasis F. Treatment of nail psoriasis: best practice recommendations from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. JAMA Dermatol 2015; 151: 87-94.

11. Elewski BE, Okun MM, Papp K, Baker CS, Crowley JJ, Guillet G, Sundaram M, Poulin Y, Gu Y, Geng Z, Williams DA, Rich PA. Adalimumab for nail psoriasis: Efficacy and safety from the first 26 weeks of a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 90-9 e1.

12. Reich K, Sullivan J, Arenberger P, Mrowietz U, Jazayeri S, Augustin M, Parneix A, Regnault P, You R, Milutinovic M. Effect of secukinumab on the clinical activity and disease burden of nail psoriasis: 32-week results from the randomized placebo-controlled TRANSFIGURE trial. Br J Dermatol 2018.

13. Chung J, Callis Duffin K, Takeshita J, Shin DB, Krueger GG, Robertson AD, Troxel AB, Van Voorhees AS, Edson-Heredia E, Gelfand JM. Palmoplantar psoriasis is associated with greater impairment of health-related quality of life compared with moderate to severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 623-32.

14. Sanchez IM, Sorenson E, Levin E, Liao W. The Efficacy of Biologic Therapy for the Management of Palmoplantar Psoriasis and Palmoplantar Pustulosis: A Systematic Review. Dermatol Ther (Heidelb) 2017; 7: 425-46.

15. Mrowietz U, Bachelez H, Burden AD, Rissler M, Sieder C, Orsenigo R, Chaouche-Teyara K. Secukinumab for moderate-to-severe palmoplantar pustular psoriasis: Results of the 2PRECISE study. J Am Acad Dermatol 2019; 80: 1344-52.