הטיפול בטראומה ובהפרעות מצב רוח עמידות הוא אחד האתגרים המרכזיים של הרפואה הפסיכיאטרית המודרנית. אף שהטיפולים הנפוצים – תרופתיים ופסיכותרפיים – מסייעים לרבים, קיימת אוכלוסייה לא מבוטלת שאינה מגיבה אליהם כלל או מגיבה באופן חלקי בלבד. בשנים האחרונות מתגבשת גישה חדשנית, המשלבת בין טיפול SGB לבין טיפול בקטמין. השילוב עשוי להציע מענה אינטגרטיבי למערכת העצבים ולתהליכים הרגשיים והקוגניטיביים של מטופלים הסובלים מהפרעות אלו.

רקע על הטיפולים

  • Stellate Ganglion Block - SGB (או DSR בפרוטוקול חדשני להתוויות בבריאות הנפש): ההליך כולל הזרקת חומר הרדמה מקומי באזור שני גנגליונים במסלולה של מערכת העצבים הסימפתטית בעמוד השדרה הצווארי. משערים כי החסימה הזמנית "מאפסת" את פעילות היתר של המערכת על ידי ויסות רמות נוראדרנלין (NE) וגורמי גדילה עצביים (NGF) ובכך מאפשר למידה עצבית אדפטיבית מחודשת. הנתונים מעידים כי ההליך מספק הקלה מהירה ומתמשכת מתסמינים הקשורים ל-PTSD כגון עוררות יתר, הפרעות שינה והתקפי חרדה. תחילת ההשפעה המהירה שלו, פרופיל הבטיחות החזק ושביעות רצון גבוהה של המטופלים, הופכים אותו לאפשרות אטרקטיבית כחלק מפרוטוקול הטיפול במתמודדי הנפש (Lipov et al., 2020; 2022).
  • קטמין: מעכב לקולטן NMDA, משפיע על מערכת הגלוטמט ומוביל לשיפור פלסטיות עצבית, עלייה ברמות BDNF, והפחתת פעילות רשת ברירת המחדל (DMN) - הרשת הקשורה לרומינציה ודפוסי חשיבה שליליים. ההשפעה של קטמין עשויה להתחיל תוך שעות ולהימשך מספר ימים עד שבועות וחודשים, עם "חלון הזדמנויות" טיפולי לעיבוד רגשי וקוגניטיבי (Abdallah et al., 2018; Feder et al., 2021).

הסינרגיה הטיפולית: מחקרים ומשמעות קלינית

השילוב בין SGB לקטמין מבוסס על אינטגרציה של השפעות פיזיולוגיות ונוירוקוגניטיביות: SGB, דרך ויסות המערכת הסימפתטית, מפחית עוררות יתר, חרדה סומטית וחודרנות – תסמינים המקשים על יכולת ההכלה של טיפול רגשי. קטמין, בהמשך, פוגש מערכת עצבים מאוזנת יותר, ומעודד נוירופלסטיסיטי, ביטוי של BDNF, ושינוי בדפוסים קוגניטיביים שליליים על ידי הפחתת פעילות רשת ברירת המחדל (DMN). הגישה המשולבת יוצרת 'חלון הזדמנויות' טיפולי שבו המטופל פחות מוצף פיזיולוגית ויותר פנוי לעיבוד רגשי וקוגניטיבי עמוק. השילוב מסייע הן ב"גיזום" של פעילות סימפתטית פתולוגית והן בבניית קישוריות עצבית אדפטיבית מחדש, כך שמתקבל אפקט סינרגטי שמחזק את האפקטיביות והעמידות של הטיפול.

 ממצאים קליניים ראשוניים:

  • מחקר של ליפוב מ-2023 השווה בין SGB לבד לבין שילוב עם קטמין: בקבוצת השילוב נצפתה ירידה של 76.9% בתסמיני PTSD ו-83.7% בדיכאון לעומת 56.1% ו-59.5% בקבוצת הביקורת.
  • יעילות של שילוב קטמין במינון תת־הרדמתי וחסימה סימפתטית צווארית כטיפול סימפטומטי ב־PTSD/PBI בקרב לוחם כוחות מיוחדים – מעקב של שנה: תיאור מקרה.

השלכות קליניות ושיקולים טיפוליים

לפסיכיאטרים ואנשי מקצוע המטפלים באוכלוסיות מורכבות – לוחמים משוחררים, צוותי חירום ואזרחים עם טראומה מורכבת ותסמינים עמידים– הגישה המשולבת עשויה להציע מסלול טיפול הוליסטי ואינטגרטיבי. בין היתרונות האפשריים:

  • הפחתת תדירות הטיפולים בקטמין לשם תחזוקה
  • ייצוב מקדים של מערכת העצבים לקראת פסיכותרפיה מונחית קטמין
  • שיפור עמידות התוצאות ויעילות כלכלית לעומת סוג טיפול בודד

השיטה תומכת גם בשילוב קליני מובנה – לדוגמה, ביצוע SGB לפני או בין מפגשי קטמין לשם שימור התועלת.

מגבלות ותחומי מחקר נדרשים

למרות הרציונל בקשר למנגנוני הטיפולים והנתונים המעודדים, הגישה עדיין בראשית דרכה. הממצאים מבוססים על תיאורי מקרה וניסויים בקבוצות קטנות. יש צורך במחקרים מבוקרים (RCTs) לבחינת מינון אופטימלי, סדר טיפולים ופרופיל בטיחות ארוך טווח. נדרש מחקר נוסף בשאלות של סלקציית מטופלים, משך האפקטיביות והשוואה לשיטות טיפול אחרות.

סיכום

השילוב בין SGB לקטמין מציג גישה רב-ממדית לטיפול תוך מענה הן לגוף הדיסרגולרי והן לקוגניציה הקשיחה. אף שיש צורך בהמשך אימות מדעי, הראיות הנוכחיות מרמזות על אפשרות להאצת תהליך ההחלמה והרחבת הגישה לטיפול אפקטיבי עבור הסובלים מ-PTSD, חרדה והפרעות מצב רוח. ככל שהתחום מתקדם לעבר מודלים טיפוליים עצביים-אינטגרטיביים, סינרגיה זו ראויה למחקר קליני מעמיק ויסודי.

לשאלות בנושא SGB או ליצירת קשר עם סטלה ישראל, ניתן לפנות אלינו במייל [email protected] או בטלפון (ניתן לשלוח הודעת ווטסאפ) 073-332-9259

מקורות מידע מקצועי:

Rae Olmsted KL, Bartoszek M, Mulvaney S, et al. Effect of Stellate Ganglion Block Treatment on Posttraumatic Stress Disorder Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2020;77(2):130–138. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.3474

Lipov, E. G., Jacobs, R., Springer, S., Candido, K. D., & Knezevic, N. N. (2022). Utility of Cervical Sympathetic Block in Treating Post-Traumatic Stress Disorder in Multiple Cohorts: A Retrospective Analysis. Pain physician, 25(1), 77–85.

Efficacy of combined subanesthetic ketamine infusion and cervical sympathetic blockade as a symptomatic treatment of PTSD/TBI in a special forces patient with a 1-year follow-up: A case report. Lipov, Eugene et al. Heliyon, Volume 9, Issue 4, e14891

Eugene Lipov, Hunter Rolain, Luke Lammers. Ketamine plus Cervical Sympathetic Blockade (CSB) Seems to be Significantly More Effective in Reducing the Symptoms of PTSD and Depression than CSB alone in a PTSD Cohort. Anesth Pain Res. 2024; 8(2): 1-5.

Blakey, S. M., et al. (2024). Differential Effects of Stellate Ganglion Block on PTSD Symptom Clusters: A Randomized Clinical Trial. Journal of Anxiety Disorders, 101, 102798.