השמנת יתר קשורה לבעיות רגשיות ברמות שונות – אישיות, בין אישיות, וחברתיות. הטיפול בהשמנת יתר ידוע כטיפול מורכב עם אפקט מובחן של חזרה עקשנית למצב שלפני הטיפול. מחקרים מוכיחים שאנשים הפונים לטיפול בהפרעות אכילה הם בעלי סיכוי גבוה להפרעות נפשיות לעומת האוכלוסייה הכללית [1]. אחד מגורמי הסיכון החשובים עליו מצביעים החוקרים הוא תקיפה מינית בילדות [2, 3].

תקיפה מינית היא תופעה נפוצה יחסית עם היארעות של בין 10%-70% באוכלוסיית הנשים והיארעות נמוכה יותר אך לא זניחה אצל גברים. הנשים המותקפות סובלות מהפרעות הקשורות בלחץ נפשי, ביחסי מין, וסובלות מדימוי עצמי נמוך. תוצאות התקיפה המינית מתבטאות לא רק בהשמנת יתר אלא גם פוגעות במארג הזוגיות. אנשים שעברו תקיפה מינית בעבר אינם מסוגלים לעמוד בטיפולים ייעודיים לירידה במשקל כגון  טיפול קוגניטיבי התנהגותי ותכניות לשמירת מאזן תזונה/צריכת קלוריות [4].

התעללות מינית בילדות היא מטבעה חוויה פיסית. עצמת החוויה דורסת הן את הגבולות הפיסיים והן את הגבולות הנפשיים של הנפגע וגורמת לניפוץ התפיסה של הנפגעים לגבי עצמם ולגבי הסביבה. מכיוון שהחוויה הקשה של ההתעללות היא בדרך כלל כזאת ש"לא חושבים עליה ולא מדברים עליה", ברוב המקרים אין שיתוף של החוויה הקשה עם הסביבה. במקום זאת, הגוף, שהוא למעשה אובייקט התקיפה הופך להיות זה שהחוויה הקשה מוטבעת בו. כאשר התקיפה המינית קורית בגיל מוקדם, בטרם התקבעות התדמית העצמית, חווית התקיפה המינית היא זו שלמעשה מעצבת את התדמית העצמית [5].

המנגנון הקושר בין פגיעה בילדים בילדותם ובין השמנה אינו ברור לגמרי. המחקר  [6] מצביע על מספר מסלולים אפשריים הכוללים נוירוביולוגיה ופיסיולוגיה מלבד הפגיעה הנפשית. מחקרים נוירוביולוגיים בחיות מעבדה מצביעים על העובדה שחשיפה ממושכת למצבי לחץ גורמת לשינויים נוירולוגיים ואנדוקריניים היכולים לגרום להשמנה כתוצאה משינוי הרגלי צריכת המזון. עכברים ויונקים אחרים שהיו נתונים ללחץ הרבו לאכול "מזון מנחם" הגורם להשמנה. נמצא גם שמצבי לחץ בבני אדם יכולים לגרום לאנהדוניה (יכולת מופחתת לחוש הנאה), שמצידה משפיעה על ההיזון החוזר בזמן אכילה ולכן יכולה לגרום לאכילה כפייתית ולהתמכרות. גורמים נוספים המושפעים מתופעות לחץ הם שינויים בהפרשת הורמון הרעב גרלין, ושינויים בהרכב המיקרוביום במערכת העיכול.

הפגיעה הנפשית עוברת דרך מסלולי דכאון מסוגים שונים (סיכוי של 32% תוך שנה מהפגיעה) ודרך תופעות פוסט טראומטיות (26% מנפגעי התעללות מינית). נמצא אפילו קשר ישיר בין הופעת סימפטומים של התנהגות פוסט טראומטית ובין השינוי בעקומת העלייה במשקל של נבדקים. מכיוון שהן דכאון והן הפרעות פוסט טראומטיות נפוצים בקרב הסובלים מהשמנת יתר, מציעים החוקרים לבצע ניטור של גורמים אלו באופן ספציפי אצל הפונים לטיפול בהפרעות משקל. מנגנון אחר הקושר פגיעה מינית להשמנה הוא הרצון של הנפגעים "להגן על עצמם" ע"י ההשמנה שגורמת להם להראות פחות אטרקטיביים ולכן פחות חשופים לפגיעה דומה בעתיד.

המידע הישן יותר על הקשר שבין התעללות מינית והשמנה סובל בעיקר מבעיה של מחקרים באוכלוסיות קטנות ולא מגוונות, וממעקב קצר מועד. מחקרים חדשים יותר מאוששים את הממצאים הישנים ומוצאים הבדלים דקים בין אוכלוסיות. מחקר שעקב במשך 13 שנים אחר קבוצה גדולה של צעירים (N=10,774) מצא שאצל נשים וגברים שדווחו על תקיפה מינית ותקיפה גופנית בילדות, הסיכוי להשמנת יתר גדול פי 2.5 ופי 3.6, בהתאמה לעומת אנשים שלא חוו התעללות  [7]. החלוקה על פי קבוצות מיעוטים מראה שהשפעת הפגיעה המינית בילדות אצל נשים לבנות גבוהה יותר מההשפעה בנשים אפרו-אמריקאיות או במיעוטים אחרים. החוקרים מבטלים גם את הטענה ההפוכה המייחסת סיכוי גדול יותר לתקיפה מינית אצל נערות שמנות, ומראה כי הנבדקים שהיו שמנים בילדותם חוו אותה שכיחות של תקיפה מינית כמו אלה שלא היו שמנים.

בעבודה המתייחסת לרפואה מניעתית, מייחסים המחברים חשיבות רבה לקשר שבין פגיעה בילדים והשמנת יתר [6] . לדבריהם, למרות שההשמנה היא מגפה הפוקדת את כלל האוכלוסייה בארה"ב, הסיכון להשמנה אצל אלה שעברו פגיעה בילדותם, שהם 30% מהאוכלוסייה הכללית, גדול בהרבה. אצל אותם נפגעים חשוב שהטיפול בהשמנה יתייחס לבעיות הנפשיות של המטופל ובעיקר לתופעות הפוסט טראומטיות וינסה לתת להם מענה בתחום הנפשי לפני או תוך כדי הטיפול בהשמנה.

במאמר סקירה על תקיפה מינית במועמדים לניתוח בריאטרי [8] נמצא שאחוז נפגעי תקיפה מינית בפונים לניתוח הוא 15.5%-27.5% ואחוז מעט גבוה יותר באלו שנפגעו בילדותם (15.5%-32.1%). אחוז נפגעי תקיפה מינית אצל נשים היה 17.0%-36.1% ואצל גברים 5.1%-24.1%.  החוקרים מציינים את השוני הרב באחוזי התקיפה על פי המחקרים השונים, אך טוענים שמרווחים דומים על אחוזי תקיפה נמצאו בדיווחים על פגיעה מינית באוכלוסייה הכללית (לא שמנים). הדעות לגבי תוצאות טובות של הניתוח חלוקות: חלק מהעבודות מראות שנפגעי התקיפה ישיגו תוצאות פחות טובות, וחלקם טוענים שלא קיים הבדל באוכלוסיות. מגוון התוצאות תלוי כפי הנראה בשונות הגדולה שבין שיטות המחקר עליהן מתבססות התוצאות, בעיקר ככל הנוגע לשאלונים שבהם מדווחים המועמדים על התקיפה המינית (שאלונים ייעודיים לעומת שאלונים כלליים). סיבה נוספת לסטיות הנתונים יכולה להיות דיווח שיקרי על תקיפה מינית, שכן חלק מהמועמדים אולי חוששים שדיווח על תקיפה מינית יקטין את הסיכויים שלהם להיות מנותחים. גורם מעניין נוסף בסקירה הוא קצב הירידה במשקל לאחר הניתוח. נמצא שגם במחקרים שהצביעו שנפגעי התקיפה המינית ירדו במשקל באותה מידה כמו כלל האוכלוסייה, נמצא שקצב הירידה ההתחלתי היה איטי יותר.

מחקר אחר [9] שעקב אחרי מידת ההיענות של מטופלים לאחר ניתוח בריאטרי לתכנית המעקב, מצא שככל שלמנותחים היו יותר הפרעות נפשיות, הירידה במשקל שלהם הייתה נמוכה יותר, ובמקרים רבים לא השיגה את היעד המקובל וההיענות לעמוד בתכנית המעקב הייתה נמוכה יותר.

מחקר מעניין נוסף מתייחס למצב הנפשי של המנותחים לאחר הניתוח. המחקר מתייחס למעקב אחרי 152 חולים שעברו ניתוח מעקף, כאשר 27% מהם דיווחו על תקיפה מינית בילדותם, 9% על תקיפה מינית מאוחרת ו-19% על התעללות גופנית. למרות שהירידה במשקל בתום שנתיים מהניתוח הייתה זהה בכל המנותחים, מעקב מאוחר אחרי התיקים הרפואיים של המנותחים הראה כ-8 מתוך 11 מנותחים (73%) שאושפזו לאחר הניתוח עקב בעיות נפשיות, היו בין אלה שעברו התעללות בעברם [10].

חלק מן הפונים למרפאה הבריאטרית באסותא בשל עודף משקל, מעידים בשאלונים שלהם על פגיעות מיניות בעבר. הדבר בולט יותר כאמור בקרב נשים אך אינו פוסח על המין החזק. מכיוון שאין שימוש בשאלון ייעודי לטראומות נפשיות ובכללן תקיפה מינית ישנו תת דיווח משמעותי. הכרת הרקע של המטופל היא קריטית להצלחת הטיפול. אותם המועמדים שההשמנה שלהם נובעת ממניעים נפשיים צריכים להיות מנותבים לניתוח הכולל פגיעה בספיגת המזון (ניתוחי מעקף למיניהם) ולא רק הקטנת נפח המזון (ניתוחי שרוול או טבעת). יש להתייחס גם לתוצאות העתידיות של הניתוח. ככל שהשמנת היתר מקורה בבעיה נפשית, הסיכוי לשמירה ארוכת טווח על משקל תקין יורד, ועובדה זו חייבת להיות חלק מהתהליך המושכל של ההחלטה לפני הניתוח. תהליך המעקב חייב להיות מלווה בטיפול נפשי הולם.

המסר הנלמד מהמאמר:

תקיפה מינית, בעיקר בילדות, משאירה חותם נפשי קשה ומובילה בין היתר להשמנת יתר. המנגנון להשמנה אינו רק נפשי אלא גם פיזיולוגי ונוירוביולוגי. חשוב שנשים וגברים בעלי הפרעת אכילה הפונים לניתוח בריאטרי ידווחו על פגיעה מינית בעברם, שכן לעובדה זו יש משמעות מרחיקת לכת מבחינת מוכנותם לניתוח ולתהליכים המתרחשים בעקבותיו. יחד עם זאת אין להפלות ולפסול מועמדים שנמצאו מתאימים לניתוח אך ורק בגלל שעברו תקיפה מינית בעברם. נהפכהו, יש להתייחס לאוכלוסייה זו בחמלה ולהעניק להם ליווי רגשי הולם בכל שלב. לשם יישום המלצות אלו יש להנהיג שאלונים מתאימים ונתיב רגשי לטיפול והכוונה של מועמדים שסבלו מתקיפה מינית או טראומה אחרת, גופנית או נפשית, בעברם. גם המטפלים הנמנים על הצוות הפסיכוסוציאלי במרכזי הטיפול בהשמנה צריכים לעבור הדרכה והכוונה כדי לתמוך באותם מטופלים.

References

  1. Friedman MA, Brownell KD, Psychological correlates of obesity: moving to the next research generation. Psychological bulletin 1995; 117(1):3
  2. Felitti VJ, Long-term medical consequences of incest, rape, and molestation. Southern medical journal 1991; 328-331 (3) 84
  3. Felitti VJ, Childhood sexual abuse, depression, and family dysfunction in adult obese patients: a case control study. Southern medical journal 1993; 86(7):732-736
  4. King T, Clark MM, Pera V, History of sexual abuse and obesity treatment outcome Addictive Behaviors 1996; 21(3):283-290
  5. Talmon A, Ginzburg K, "Body self" in the shadow of childhood sexual abuse: The long-term implications of sexual abuse for male and female adult survivors. Child Abuse Negl 2018; 76:416-425
  6. Mason SM, Austin BS, Bakalar JL, et al. Child Maltreatment's Heavy Toll: The Need for Trauma-Informed Obesity Prevention. Am J Prev Med 2016; 50(5):646-649
  7. Richardson AS, Dietz WH, Gordon-Larsen P, The association between childhood sexual and physical abuse with incident adult severe obesity across 13 years of the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatric obesity 2014; 9(5):351-361
  8. Steinig J, Wagner B, Shang E, et al. Sexual abuse in bariatric surgery candidates: impact on weight loss after surgery: a systematic review. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity 2012; 13(10): 892-901
  9. Marek RJ, Tarescavage AM, Ben-Porath YS, et al. Using presurgical psychological testing to predict 1-year appointment adherence and weight loss in bariatric surgery patients: predictive validity and methodological considerations. Surgery for obesity and related diseases 2015; 11(5):1171-1181
  10. Clark MM, Hanna, B.K., Mai, J.L. et al.: Sexual Abuse Survivors and Psychiatric Hospitalization after Bariatric Surgery. Obesity surgery 2007; 17:465-469