המסרים העיקריים:

  • ניתוחים בריאטריים הם אמצעי יעיל ובטוח לירידה במשקל ולשיפור משמעותי בתחלואה הנילווית להשמנה כגון סוכרת, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם ותשניק נשימה בשינה.
  • בשנים האחרונות מוצע סוג חדש של ניתוחים בריאטריים – מיני מעקף קיבה, או מעקף קיבה בהשקה אחת, שמשלב את היתרונות של שתי המגמות העיקריות הקיימות בניתוחים הבריאטריים - הגבלת צריכת המזון מול הגבלת הספיגה - תוך הפחתה של תופעות הלוואי והסיבוכים.
  • מיני מעקף קיבה מהוה אלטרנטיבה טובה ובטיחותית לאנשים הלוקים בהשמנת יתר חולנית ובמיוחד לאלו הסובלים גם מסוכרת. לאחר מיני מעקף קיבה נצפית ירידה מיטבית יותר במשקל וזו נשמרת למשך זמן ארוך יותר בהשוואה לניתוח שרוול קיבה. הניתוח בטיחותי ויעיל וכמו בשאר הניתוחים הבריאטריים מהווה נקודת הפתיחה לירידה במשקל ולשינוי באורח החיים.ניתוחים בריאטריים נמצאו יעילים להפחתת משקל ולריפוי מחלות נילוות להשמנה ובכללן סוכרת, עודף שומנים בדם, יתר לחץ דם ותשניק נשימה בשינה. ניתוח בריאטרי מפחית ב-30 עד 40 אחוזים תמותת אנשים הלוקים בהשמנה חולנית.
  • מרבית הניתוחים הבריאטריים מבוצעים באופן זעיר פולשני והם נחלקים לאלו המגבילים את נפח הקיבה ולאלו שבנוסף להגבלת נפח הקיבה גם משרים תת-ספיגה על ידי מעקף של חלק מהמעי.

תקציר

מיני מעקף קיבה, מעקף קיבה בהשקה אחת, היא שיטה ניתוחית חדישה שהוצגה על ידי ד"ר רוטלדג' כבר בשנת 2001. בשיטה זו התהליך הניתוחי פשוט יותר ומושגת ירידה טובה יותר במשקל וריפוי מיטבי יותר של סוכרת.

במהלך הניתוח יוצרים כיס קיבה ארוך וצר שאותו מחברים ללולאת מעי דק המרוחקת 150 ס"מ מתחילת המעי. לאחר ניתוח מיני מעקף קיבה מושגת ירידה של 70% מעודף המשקל תוך שנה ו-80% תוך שנתיים וירידה זו נשמרת במעקב של 5 שנים.

ב-70-80% מהמטופלים נצפה ריפוי של המחלות הנילוות להשמנה. אחוז התמותה נע בין 0 ל-0.5%. אחוז הסיבוכים המוקדמים הוא 0 עד 7%, שהשכיחים בהם הם דימומים (0.2% עד 28.6%) וכיבים של אזור ההשקה (1% עד 14.3%). נוסף על כך שיעור החסימות עמד על 0.1 – 3.5% ושיעור מקרי הדלף על 0.8% עד 1.6%. תופעת לוואי מאוחרת בולטת של הניתוחים היא אנמיה (4.9% עד 9.7%).

לסיכום, מיני מעקף קיבה מהוה חלופה טובה לירידה במשקל בקרב הלוקים בהשמנת יתר חולנית ובמיוחד בקרב אלו הסובלים גם מסוכרת. לאחר מיני מעקף קיבה נצפית ירידה מיטבית יותר במשקל וזו נשמרת לאורך זמן ארוך יותר בהשוואה לניתוח שרוול קיבה. הניתוח בטיחותי ויעיל. כמו בשאר הניתוחים הבריאטריים מיני מעקף קיבה מהווה את נקודת הפתיחה לירידה במשקל ולשינוי באורח החיים.

מבוא

ניתוחים בריאטריים הם אמצעי יעיל ובטוח לירידה במשקל ולשיפור משמעותי בתחלואה הנילווית להשמנה כגון סוכרת, היפרליפידמיה, יתר לחץ דם, תשניק נשימה בשינה ועוד [1]. מחקרים הראו שניתוחים בריאטריים מקטינים ב-30 עד 40 אחוזים את הסיכון לתמותה של אנשים הלוקים בהשמנה חולנית. בטיחות ניתוחים בריאטריים גבוהה; אחוז התמותה הממוצע עומד על 0.1% - פחות מאחוזי התמותה בניתוחי כיס מרה (0.7%) או זה של החלפת מפרק ירך (0.93%). שיעור הסיבוכים בניתוחים בריאטריים נמוך אף הוא ועומד על ארבעה אחוזים. הניתוחים הבריאטריים משיגים ירידה של עד 60% מהמשקל העודף תוך 6 חודשים מהניתוח, 77% בתום שנה מהניתוח, ושמירה על אובדן ממוצע של 50% מהמשקל העודף בתום חמש שנים מהניתוח [1].

נמצא שבחמש השנים הראשונות שלאחר הניתוח הבריאטרי הוצאות הטיפול במחלות המטבוליות פחתו ב-29% כתוצאה מירידה בשימוש בתרופות ובטיפולים של התחלואה הנילווית [2]. בחינת התועלת של ניתוחים בריאטריים בארה"ב הראתה ששנה לאחר הניתוח תפוקת העובדים הסובלים מהשמנת יתר עלתה ב-2765 דולרים לשנה [3].

הניתוחים הבריאטריים מבוצעים רובם ככולם בשיטה לפרוסקופית, בעוד שניתוחים פתוחים נעשים רק במקרי חירום או במקרים שבהם רצוי לבצע פתיחה של הבטן בגלל פרוצדורות משולבות או סיבוכים מניתוחים קודמים.

הניתוחים הנפוצים מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות: ניתוחים שבהם מקטינים את נפח הקיבה, וניתוחי מעקף שבהם מלבד הקטנת הקיבה יוצרים מעקף של הקיבה, התריסריון והחלק הראשון של המעי כך שהמזון עובר ישירות למעי הדק.

בניתוחים מהסוג הראשון, נפח המזון קטן אך אין השפעה על יכולת הספיגה של מערכת העיכול. לעומת זאת בניתוחי מעקף, נוסף על הקטנת נפח המזון שאותו יכול המטופל לאכול לאחר הניתוח מתרחשים שינויים בספיגת המזון, בגלל המעקף של חלק ממערכת העיכול.

להלן סקירה קצרה של הניתוחים הבריאטריים העיקריים:

  • מעקף קיבה – בניתוח יוצרים כיס קיבה קטן המחובר ישירות למעי הדק, תוך מעקף שארית הקיבה, התריסריון וחלק מן המעי הדק. מיצי העיכול מתערבבים עם המזון רק בנקודת השקה מרוחקת יותר במעי. המעקף מונע ספיגת מזון באותם אזורים שנעקפו, כך שמחד מוקטנת ספיגת הקלוריות מהמזון, אך מאידך נפגמת הספיגה של מרכיבי מזון חשובים כגון ויטמינים ומינרלים. בגלל ההשקות של הקיבה למעי ושל המעי למעי, אחוז הסיבוכים גדול יותר וההחלמה ארוכה יותר, אך הסיכוי לירידה ארוכת טווח במשקל גדל [4].
  • ניתוחי טבעת – בניתוח מלופפת טבעת סיליקון הממולאת בתמיסה פיזיולוגית סביב הפתח העליון של הקיבה ויוצרת כיס קטן המגביל את צריכת המזון. הסיבוכים העיקריים בניתוח נובעים מנדידת הטבעת, חדירתה לקיבה או ניתוקה מהמאגר. אחוז הסיבוכים קטן לעומת ניתוחי מעקף, אך גם הירידה במשקל לטווח ארוך נמוכה יותר [4].
  • שרוול קיבה - הקיבה מחולקת בצורה אנכית כך ש-80% מנפח הקיבה מוסרים, ונשאר שרוול המקטין משמעותית את יכולת קליטת המזון. הסיבוכים בניתוח נמוכים והעיקריים בהם הם דימום או דלף מאזור הקיבה. ההחלמה קצרה יחסית ואורכת כשבועיים ואחוזי הירידה במשקל הם בסביבות 65% מעודף המשקל בשנה שלאחר הניתוח [4].

בשנים האחרונות מוצע סוג חדש של ניתוחים בריאטריים – מיני מעקף קיבה, או מעקף קיבה בהשקה אחת. ניתוח זה משלב את היתרונות של שתי המגמות העיקריות של הניתוחים הבריאטריים - הגבלת צריכת המזון והגבלת הספיגה - תוך הפחתה של תופעות הלוואי והסיבוכים.

 מיני-מעקף קיבה

בניתוח מיני מעקף קיבה יוצרים מהקיבה כיס בצורת צינור דק אותו מחברים בצידו בהשקה אחת אל לולאת מעי בצורת אומגה באורך של כ- 150 ס"מ. לולאת המעי, ארוכה יחסית למעקף הקיבה הרגיל. כיוון שההליך הכירורגי פשוט יותר, ניתן להשיג את היתרונות ארוכי הטווח של ניתוח המעקף, ובעת ובעונה אחת להקטין את הסיבוכים בניתוח. צורה זו של השקה מאפשרת גם היפוך של הניתוח ביתר קלות, אם החולה נדרש לפעולה כזאת.

שיטת המיני מעקף קיבה תוארה לראשונה ע"י ד"ר רוטלדג' [5] ונמצאת בשימוש קליני מעל 15 שנה. בעבודתו מוצגים 1274 מקרים, שבהם הושגה ירידה ממוצעת של 77% מעודף המשקל שנתיים לאחר הניתוח. אחוז הסיבוכים היה 5.2% , אחוז התמותה 0.08%, וזמן הניתוח הממוצע כחצי שעה עד שעה.

שני מאמרי סקירה המתארים את הנושא [6, 7] פורסמו ב-2013 וב- 2014 והם מציגים כ-5000 מטופלים כל אחד (רובם ככולם חופפים). רוב החוקרים מדווחים על ירידה של 70% מעודף המשקל אחרי שנה, וכ-80% אחרי שנתיים. במחקרים שבהם בוצע מעקב לטווח ארוך לא נמצאה עליה משמעותית במשקל גם לאחר תקופת מעקב ארוכה [5]. אחוזי השיפור בתחלואה הנילווית גבוהים אף הם: 70-80% בכל המדדים לאחר שנתיים. כמו כן נמצא שיפור באיכות החיים של המנותחים [7].

אחוז הסיבוכים המוקדמים הוא 0 עד 7%, שהשכיחים בהם הם דימומים (0.2% עד 28.6%) וכיבים של אזור ההשקה (1% עד 14.3%). נוסף על כך שיעור החסימות עמד על 0.1 – 3.5% ושיעור מקרי הדלף על 0.8% עד 1.6%. אחוז התמותה נע בין 0 ל-0.5%. תופעת לוואי מאוחרת בולטת של הניתוחים היא אנמיה (4.9% עד 9.7%) [6].

תוצאות דומות הוצגו לאחרונה ב-1000 מנותחים על ידי קבוצת חוקרים ובראשם פרופ' שבלייה מבית החולים המוביל בניתוחים בריאטריים בפריז [8]. במחקר נערך מעקב ממושך (עד 7 שנים) אחר המטופלים. אחוז התמותה היה 0.2% ואחוז הסיבוכים - 5.5% והם כללו דלף, חסימות, בקע בדופן הבטן, ריפלוקס של נוזלי מרה, דימומים, כיבים ומקרה אחד של היצרות באזור ההשקה. שלושה עשר מנותחים נזקקו להתערבות כירורגית נוספת: ארבעה בגלל עליה במשקל, ובתשעה מנותחים בוצע מעבר למעקף קיבה רגיל בגלל ריפלוקס של מיצי מרה ובגלל כיבים. עיקר הירידה במשקל התרחשה בשנה הראשונה לאחר הניתוח, ובשנים שלאחר מכן נצפתה ירידה מתונה יותר, אך בדרך כלל ללא עלייה במשקל. חמש שנים לאחר הניתוח מדד מסת הגוף הממוצע היה 31.5 ק"ג/מ"ר. שנתיים לאחר הניתוח נצפתה החלמה מלאה מסוכרת אצל 87.5% מהמנותחים.

השפעת הספיגה הפחותה של מינרלים נבדקה ע"י ד"ר לוגאר וחבריו [9]. נמצא שלמרות תוספת ויטמין D שקיבלו כל המנותחים כחלק מהטיפול המומלץ לאחר ניתוח בריאטרי, נמצא חוסר בויטמין D אצל שליש מהמנותחים, כשהחוסר בלט משמעותית אצל מנותחים שהיו בעלי המשקל הגבוה יותר לפני הניתוח (מדד מסת גוף מעל 45 ק"ג/מ"ר). לא בוצעה השוואה עם מנותחים בריאטריים בשיטות אחרות (למשל ניתוחי שרוול) שבהם צפויה להיות השפעה קטנה יותר על חוסר הספיגה של ויטמינים.

בהשוואה בין תוצאות ניתוחי מיני מעקף קיבה ובין תוצאות ניתוחי שרוול קיבה נמצא שהירידה במדד מסת הגוף וריפוי הסוכרת היו טובים יותר במיני מעקף קיבה [10], אך הניתוח הסטטיסטי לא מצא מובהקות בין השינויים שנצפו בשתי הקבוצות. מחקר פרוספקטיבי שהשווה בין שני סוגי הניתוחים [11] הראה שאחוזי הירידה במשקל היו דומים בשתי הקבוצות אך הירידה בהמוגלובין מסוכרר ( HbA1c) הייתה משמעותית יותר אחרי ניתוח מיני מעקף קיבה. במעקב אחרי ריכוזי אינקרטין נמצא שלמרות שהשינויים המידיים אחרי הניתוח היו דומים, חמש שנים לאחר הניתוח אפקט האינקרטין היה גדול יותר אצל מנותחי מיני מעקף קיבה.

אחד הנושאים השנויים במחלוקת לגבי ניתוחי מיני מעקף קיבה היא סוגית העלייה בסיכון לסרטן. כיוון שמיצי הקיבה והמרה לא מנוקזים בצורה תקינה, קיים חשש לדלקת כרונית שמעלה את הסיכון להתפתחות סרטן. ד"ר שבלייה [8] סוקר נושא זה בהרחבה ומציין שלא דווח עד כה בספרות על אף מקרה של סרטן בכיס הקיבה לאחר מיני מעקף קיבה. לגבי מיצי המרה, החשש הוא לגירוי הושט ע"י מיצי המרה, לפגיעה בתאי הושט ולמחלה על שם בארט. בנושא זה נמצא בספרות שהמחלה נגרמת ע"י נוזלי הקיבה החומציים, אך לא ע"י מיצי המרה [12]. מבין כל 33 המקרים של סרטן דרכי העיכול העליונות שדווחו לאחר ניתוחים בריאטריים [13], כמחצית מאירועי הסרטן התרחשו אחרי ניתוחים המקטינים את נפח הקיבה (טבעת, שרוול). ניתוח מיני מעקף קיבה הושווה באופן לא נכון לניתוח על שם בילרות' 2 לטיפול בכיבים בקיבה. במיני מעקף קיבה כיס הקיבה ארוך וצר ומיצי המרה מדוללים לאורך לולאת המעי הארוכה, שלא כמו בניתוחי בילרות' 2. לגבי ניתוחים אלו, שבעזרתם טיפלו במחלת כיב בתריסריון, לא נמצאה השראה של סרטן במשך 30 שנות מעקב, אלא במקרים שבהם היה לחולים כיב פעיל בקיבה, שמעלה את הסיכון לסרטן. יש לקחת בחשבון שהשפעת הליקובקטר פילורי כגורם מעורר סרטן, לא הייתה ידועה בתקופת ניתוחי הכיבים המוקדמים. עם זאת יש לזכור שהזמן הנדרש להתפתחות גידול סרטני הוא 20 עד 30 שנה, כך שיתכן שתקופת המעקב איננה מספיקה כדי לקבוע בוודאות את הסיכון.

סיכום

מיני מעקף קיבה מהוה חלופה טובה לירידה במשקל בקרב הלוקים בהשמנת יתר חולנית ובמיוחד באלו הסובלים גם מסוכרת. לאחר מיני מעקף קיבה נצפית ירידה מיטבית יותר במשקל וזו נשמרת לאורך זמן ארוך יותר לעומת הירידה במשקל לאחר ניתוח שרוול קיבה. הניתוח בטיחותי ויעיל. בדומה לניתוחים בריאטריים אחרים ניתוח מיני מעקף קיבה הוא נקודת הפתיחה לירידה במשקל ולשינוי באורח החיים. כמו בכל ניתוח בריאטרי יש צורך בהכוונה של המטופל לארוחות קטנות ומאוזנות תוך תמיכת דיאטנית, טיפול פסיכולוגי בהפרעות האכילה, והכוונה לפעילות גופנית סדירה המסייעת בשמירה על המשקל לאורך זמן.

מראי מקום:

  1. ASMBS Fact sheet: Metabolic and Bariatric Surgery. In: American Society of Metabolic Bariatric Surgery (ASMBS); 2013
  2. Sampalis JS, Liberman M, Auger S, Christou NV. The Impact of Weight Reduction Surgery on Health-Care Costs in Morbidly Obese Patients. Obesity surgery 2004; 14:939-947
  3. van Gemert WG, Adang EM, Kop M, Vos G et al.: A Prospective Cost-Effectiveness Analysis of Vertical Banded Gastroplasty for the Treatment of Morbid Obesity. Obesity surgery 1999; 9: 484-491
  4. Chang S, Stoll CT, Song J et al. The effectiveness and risks of bariatric surgery: An updated systematic review and meta-analysis, 2003-2012. JAMA Surgery 2014; 149:275-287
  5. Rutledge R. The Mini-Gastric Bypass: Experience with the First 1,274 Cases. Obesity surgery 2001; 11:276-280
  6. Georgiadou D, Sergentanis TN, Nixon A et al. Efficacy and safety of laparoscopic mini gastric bypass. A systematic review. Surgery for obesity and related diseases. Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery 2014; 10:984-991
  7. Mahawar KK, Jennings N, Brown J et al. "Mini" gastric bypass: systematic review of a controversial procedure. Obesity surgery 2013; 23:1890-1898
  8. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M et al. One thousand single anastomosis (omega loop) gastric bypasses to treat morbid obesity in a 7-year period: outcomes show few complications and good efficacy. Obesity Surgery 2015; 25:951-958
  9. Luger M, Kruschitz R, Langer F et al. Effects of omega-loop gastric bypass on vitamin D and bone metabolism in morbidly obese bariatric patients. Obesity Surgery 2015; 25:1056-1062
  10. Milone M, Di Minno MN, Leongito M et al. Bariatric surgery and diabetes remission: sleeve gastrectomy or mini-gastric bypass? World Journal of Gastroenterology. 2013; 19:6590-6597
  11. Lee WJ, Chong K, Lin YH et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy versus single anastomosis (mini-) gastric bypass for the treatment of type 2 diabetes mellitus: 5-year results of a randomized trial and study of incretin effect. Obesity Surgery 2014; 24:1552-1562
  12. Erichsen R, Robertson D, Farkas DK et al. Erosive reflux disease increases risk for esophageal adenocarcinoma, compared with nonerosive reflux. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:475-480.e471
  13. Scozzari G, Trapani R, Toppino M, Morino M: Esophagogastric cancer after bariatric surgery: systematic review of the literature. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2013; 9:133-142