השותפים למערך הטיפולי בהתמכרות לאופיואידים עדים למגמת השינוי המתרחשת בתחום. אפתח ואומר כי מגיפת ההתמכרות למשככי כאבים מסוג אופיואידים כבר בישראל (1). כמה מהחומרים האלה חזקים פי כמה מהרואין ונגישים הרבה יותר, הגמילה מהם קשה מאוד והם גורמים לתמותה גבוהה יותר עקב מנת יתר.
כמו כן, חלה עלייה במספר המתמכרים ללא עבר של שימוש בסמי רחוב, אנשים המנהלים חיים נורמטיביים, אשר מצאו באופיואידים פתרון לכאב פיזי או לסבל נפשי. ניכר כי מערך הטיפול בהתמכרות לאופיואידים כפי שהוא מתנהל כיום בישראל אינו מותאם לאוכלוסיה חדשה זו (2) וקיים צורך לשינוי בהתייחסות לבעיה.
ראשית, נדון בהגדרה "התמכרות" ובמטרות הטיפול. לפי סיווג ההפרעות הפסיכיאטריות האמריקאי DSM5, הפרעת השימוש באופיואידים כוללת 11 מאפיינים (3). שניים מתוכם (סבילות ותסמונת גמילה) מתייחסים לתלות פיזית, הנובעת באופן ישיר משימוש קבוע באופיואידים. היתר הם מאפיינים פסיכולוגיים והתנהגותיים, כגון כמיהה, אובדן שליטה על השימוש, דחף בלתי נשלט לשימוש חוזר, פגיעה בתפקוד חברתי ועוד. ניתן להסיק כי עיקר הנזק נובע מהפן הפסיכולוגי–התנהגותי, ומאידך, התלות הפיזית בחומר כלשהו אינה נתפשת כהפרעה כאשר מדובר בטיפול בבעיות רפואיות כרוניות, כגון סוכרת או דיכאון.
בשנים האחרונות רווחת ההסכמה כי ההתמכרות היא בגדר מחלה, הנובעת מהצורך בהתמודדות עם סבל נפשי או פיזי. ניתן לומר כי הסם לכשעצמו אינו הסיבה המרכזית להפרעת ההתמכרות - רק כאשר הסם פוגש סבל, הוא מאפשר "בריחה מהמציאות" והופך ל"תרופת פלא". לאור זאת, הימנעות מוחלטת אינה מהווה פתרון לסבל שאיתו המכור ניסה להתמודד בעזרת הסם, והוא נותר לבד במערכה, מצב המנבא כישלון. חשוב לציין ששימוש ממושך באופיואידים ובמינונים הולכים וגדלים מוביל לשינוים נוירופלסטיים במוח, דבר שדורש התערבות בגישה ביו-פסיכוסוציאלית (4).
מה הן מטרות הטיפול?
כל טיפול רפואי במחלה כרונית שואף לתת מענה בשלוש רמות: שיפור איכות החיים, שיקום התפקוד ומניעת נזקים (5). לדוגמה, הטיפול בדיכאון משלב נטילת תרופה אנטי דכאונית ופסיכותרפיה. מצופה כי שילוב זה יוביל לשיפור במצב הרוח, לחזרה לתפקוד והיעדר פגיעה עצמית. חשוב לציין, כי הצלחת הטיפול אינה מותנית בהפסקת הטיפול התרופתי.
מאידך, במקרה של טיפול בהפרעת ההתמכרות לאופיואידים, הדגש יהיה על הגמילה הפיזית והתנזרות מוחלטת מאופיואידים (6). השיקום התפקודי, שיפור איכות החיים וטיפול בהפרעות התנהגות נלוות נחשבים להצלחה משנית. יתרה מכך, השגת יעדים "משניים" אלה לא תיחשב להצלחה טיפולית אם המטופל ימשיך ליטול אופיואידים באופן מבוקר כטיפול תומך.
כיצד נראית הפרקטיקה כיום?
רוב המכורים לאופיואידים מופנים למוסד סגור על מנת לעבור גמילה פיזית במשך שבועיים-שלושה, לעתים התהליך נתמך ב"תחליף סם" בופרנורפין במינון נמוך לתקופה קצרה. לפי דיווח של משרד הבריאות, בשנת 2017 כ-44% לא סיימו את תהליך הגמילה באשפוזיות ורק שליש מהמטופלים שהצליחו לסיים את תהליך הגמילה הפיזית המשיכו את הטיפול במסגרות אמבולטוריות. אחת הסיבות לנשירה זו היא חוסר תיאום בין גורמי הטיפול בקהילה (2). סיבה נוספת, להערכתי, היא הקושי להתמודד עם כמיהה חזקה לסם אחרי גמילה פיזית קצרה.
חלק מהמטופלים מופנה לקהילות טיפוליות, לטווח של 9-12 חודשים במטרה להקנות להם כלים לחיים נורמטיביים. מסגרת טיפולית מסוג זה אינה מותאמת ל"מכורים החדשים", שכבר חיים כ"נורמטיבים" ולא מוכנים להפסקת עבודה, לניתוק חברתי כולל הגבלת תקשורת עם המשפחה וניתוק מרשתות האינטרנט החברתיות למשך שנה. חשוב גם לציין כי "המכורים החדשים" נמנעים בדרך כלל מהזדהות עם המכורים ה"קלאסיים".
לאור כל זאת, התהליך הטיפולי שמבוסס על התנזרות מוחלטת, המתחילה במרכזי הגמילה, מסתיים ברוב המקרים בנשירה ובחזרה לשימוש. האפשרות הטיפולית האחרת, טיפול תומך בתכשירים אופיואידים, נשקלת בדרך כלל לאחר מעידות רבות, כמפלט אחרון (7).
מהו טיפול תומך בתכשירים אופיאטים?
הטיפול התרופתי התומך, MATי(Medicament Assisted Treatment) הוא מתן מבוקר של תכשירים המאפשרים למזער את הסכנה והנזקים המלווים את השימוש הלא מבוקר בסמי רחוב ובתרופות מרשם. טיפול תרופתי זה מבוסס אופיואידים ובכך מונע את הסבל המלווה את תסמונת הגמילה, ויחד עם זאת אינו גורם לאופוריה ומפחית את הסיכון למנת יתר. כאשר טיפול זה משולב עם התערבות פסיכוסוציאלית הוליסטית, הדבר מאפשר לקדם את התהליך השיקומי ללא סיבוכים המאפיינים את ה"ניקיון הטוטאלי".
הטיפול התומך הנגיש בישראל הוא מתדון (Methadone), אגוניסט אופיואידי מלא, ובופרנורפין (Buprenophine), אגוניסט חלקי. הבופרנורפין קיים במתן תת לשוני וזריקה חודשית תת עורית בשחרור מושהה.
מערכות הטיפול בהתמכרויות ברוב מדינות המערב אימצו את גישת הטיפול התרופתי התומך, ופחות שמות דגש על התנזרות מלאה.
הפרוטוקול הקנדי ממליץ על טיפול בבופרנורפין כעל טיפול מונע תחלואה ותמותה, ועל הטיפול במתדון כקו שני. מומלץ להימנע מגמילה פיזית קצרת טווח בגלל הסכנה הגבוהה למוות עקב חזרה לשימוש בכמות הקודמת לגמילה. לפי הפרוטוקול הקנדי, הדרך להפסקת שימוש מוצלחת היא הורדה הדרגתית של מינון תכשירי MAT, בשילוב עם סיוע פסיכוסוציאלי במשך חודשים או שנים (8).
הפרוטוקול האוסטרלי מציע השוואה בין שיטות הטיפול השונות, עם דגש על יתרון משמעותי לטובת MAT, המאפשר תהליך מדורג של הפחתת שימוש בסמי רחוב, צמצום שיעור התמותה, שיפור איכות החיים, ומומלץ במיוחד למטופלים עם כאב כרוני ותחלואה מרובה פיזית/ נפשית. ההחלטה על הפסקת MAT אפשרית לאחר השגת יציבות פיזית ונפשית, תקופה ללא שימוש בסמי רחוב, רכישת כלים של התנהלות חברתית נורמטיבית והתמודדות יעילה עם משברים (9).
ניכר מהניסיון העולמי כי המנגנון הטיפולי בישראל נדרש להיערך מחדש בהתאם למגמה המודרנית. חשוב לדייק את המטרות הטיפוליות כמו שיקום חברתי, שיפור באיכות חיים ומניעת נזקים נוספים, גם אם יעדים אלה הושגו בשילוב טיפול תרופתי תומך.
לדעתי, חשוב שמרכז MAT יתפקד כ-Case Manager, במסגרתו מבוצעת תכנית ההתערבות הכוללנית. המרכז יספק מענים בתחום הטיפול בטראומה, כאב כרוני, טיפול משפחתי עם התייחסות ל-Co-Dependency, איזון נפשי ונושאי בריאות כלליים, בין אם על ידי צוות המרכז או בשיתוף פעולה מפוקח עם גורמים רלוונטיים בקהילה.
השינוי המתבקש יאפשר רצף טיפול ותיאום מיטבי בין כלל גורמי הטיפול השונים. מטופלים הנזקקים לשיקום חברתי משמעותי ולרכישת כלים התנהגותיים יתחילו את הטיפול התומך באשפוזית וימשיכו אותו בתנאי קהילה טיפולית עד לשלבי השיקום המתקדמים במרכז MAT.
לסיכום, ניכר כי מערך הטיפול במכורים לאופיואידים בישראל נדרש להיערך מחדש. חשוב להתייחס לניסיון העולמי בתהליך התאמת המערכת לצורכי המטופלים ולהטות את המטרות הטיפוליות מ"התנזרות טוטאלית" לטובת שיפור באיכות חיים, שיקום חברתי ומזעור נזקים, עד לשלב ההתייצבות שתאפשר לשקול הפסקת טיפול תרופתי תומך.
מקורות:
- Davidovitch, N., Kranzler, Y., & Miron, O. (2023). Are We Nearing an Opioid Epidemic in Israel. Taub Center for Social Policy Studies in Israel.
- דוידוביץ', פ.ק. (2021). סוגיית רצף הטיפול במערך הטיפול בהתמכרויות ובינו לבין מערך בריאות הנפש. מרכז המחקר והמידע של הכנסת. ירושלים, ישראל.
- Regier, D. A., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). The DSM‐5: Classification and criteria changes. World psychiatry, 12(2), 92-98.
- Volkow, N. D., & McLellan, A. T. (2016). Opioid Abuse in Chronic pain-Mitigation Strategies for Opioid Abuse. N Engl J Med, 374, 1253-63.
- Nasmith, L., Kupka, S., Ballem, P., & Creede, C. (2013). Achieving care goals for people with chronic health conditions. Canadian Family Physician, 59(1), 11-13.
- ענבר, ע. (2015). הטיפול הרפואי בהתמכרות לסמים בישראל. מרכז המחקר והמידע של הכנסת. ירושלים, ישראל.
- Bonny-Noach, H. (2019). Harm reduction drug policy in Israel: what has been accomplished and what still needs to be done?. Israel journal of health policy research, 8(1), 1-9.
- Bruneau, J., Ahamad, K., Goyer, M. È., Poulin, G., Selby, P., Fischer, B., ... & Wood, E. (2018). Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline. Cmaj, 190(9), E247-E257.
- Gowing, L., Ali, R., Dunlop, A., Farrell, M., & Lintzeris, N. (2014). National guidelines for medication-assisted treatment of opioid dependence. Canberra: Commonwealth of Australia, 38-9.
המאמר בחסות חברת אינדיביור ישראל בע"מ והוא מיועד לאנשי מקצוע מוסמכים בלבד.
הדעות המובעות במאמר הן דעותיו האישיות של המחבר ובאחריותו המקצועית.
אין לראות באמור במאמר משום פרסום למוצר זה או אחר או עידוד לשימוש במוצר כלשהו
שלא בהתאם לשיקול דעת מקצועי ולהוראות החוק.