יצירת הוכחות לטיפול בפעוטות עם ADHD במציאות החיים
האם יש הצלחה בטיפול בפעוטות עם ADHD? האם טיפול הבחירה הראשון פועל?

Building the Evidence to Treat Preschoolers with ADHD in Real-Life Settings, Guilherme V. Polanczyk, J. Am Ac Child & Adolescent Psychiatry 01-08-2018

שפע ראיות מצביעות על כך שהפרעת קשב והיפראקטיביות (ADHD) שורשיה בשלבים מוקדמים של ההתפתחות. לסיכון גנטי יש השפעה גדולה הקשורה בהדדיות עם מגוון חשיפות סביבתיות בדרכים דינאמיות מורכבות, מה שמוביל לתהליכים נוירוביולוגיים הטרוגניים שבסופו של דבר מופיעים באופן קליני. הטרוגניות המנגנונים האתיולוגיים, משתקפת במערך קליני הטרוגני של סימפטומים והפרעות נלוות. מסלול התפתחות  של ADHD הוא הופעת ההפרעה בגיל גן, עם יציבות להמשכיות ההפרעה בכ 90% מהמקרים לגיל בי"ס, לפי מדגמים קליניים.

תיאורטית, להתערבויות המיושמות מיד עם הופעת ADHD יש יתרונות גדולים יותר מאשר כאשר הן מיושמות מאוחר יותר, והם עם פוטנציאל למנוע את מפל התסמינים השליליים בעקבות הפרעת ADHD. עם זאת, ללא קשר להשפעות פוטנציאליות ארוכות טווח של הטיפול, ADHD בגיל הרך הוא מצב קליני הקשור למגוון של תוצאות שליליות בו זמנית המחייבות התערבות. תרופות סטימולנטים (ממריצים) יעילים לגיל הגן אך סביר להניח שיניבו פחות תועלת ועם תופעות לוואי שליליות יותר מאשר אצל ילדים ובני נוער בוגרים יותר.

ישנם גם חששות וחוסר ראיות באשר להשפעות ארוכות הטווח שלהן. נראה כי תוכניות טיפול הורה-התנהגות (BPT) לא היו יעילות בהפחתת הסימפטומים הבסיסיים של ADHD כאשר נמדדו ע"י אנשים בלתי תלויים סמויים למצבי הטיפול, אך היו להם השפעות חיוביות מדיווחי הורים, ויש גם השפעות על הפחתת סימפטומים התנהגותיים, שיפור התפקוד החברתי, הלימודי, והגברת הורות חיובית והפחתת הורות שלילית. אולם עד כה, אין כל עדות לכך שההשפעות של תכניות טיפול הורה-התנהגות (BPT) עדיפות בילדי-גן כשיש ירידה בסיכונים ארוכי טווח הקשורים ל- ADHD. הנחיות טיפול הנוכחיות מציעות שתוכניות BPT צריכות להיות טיפול קו ראשון לפעוטות בגיל-גן עם ADHD. אם יש סימפטומים מתמשכים ופגיעה תפקודית שגורמת נזק, יש לשקול טיפול תרופתי עם סטימולנטים.

בנוסף לבדיקת נתוני היעילות והאפקטיביות, שניתן להסיק מהם על הטיפול המומלץ, חשוב גם לבחון את כדאיות יישום הטיפול השוטף ובזמינות השירותים. קיימים חסמים ליישום תכניות BPT כתהליך טיפול שגרתי, כגון: קבלה של תוכניות ע"י בעלי העניין המעורבים; הצורך בהסתגלות תרבותית; קריטריוני זכאות שמגבילים זמינות; הדרכה והכשרה של תרפיסטים (מטפלים); דבקות המטפלים בפרוטוקולים; דבקות משפחתית בטיפול; ועלויות. מחסומים אלה עלולים למנוע מיישום תוכניות הטיפול כשגרה ולהעמידן לרשות המשפחות, אם כי יעילותן כפי שמראים ניסויים אקראיים מבוקרים אינה ניכרת במצבי החיים האמיתיים.

למרות הרלוונטיות של ADHD, השפעת הטיפול המונע האפשרי בילדים עם ADHD בגיל הגן, והמלצות לטיפול הקיים, מעט מאוד ידוע על יישום תוכניות BPT וכיצד הן פועלות בשלוב מערכות הבריאות. במובן זה, מחקר Lange ועמיתיו הוא תרומה מבורכת לתחום, שכן הוא מקדם את הבנתנו כיצד פועלת תכנית BPT מבוססת ראיות בחיים האמיתיים.
החוקרים העריכו את יעילות תכנית ההורות החדשה (NFPP - New Forest Parenting Program) בהשוואה לטיפול רגיל (TAU-treatment as usual) לפעוטות גיל הרך עם ADHD בשלוש מרפאות מומחים שגרתיות בדנמרק.

פרוטוקול NFPP המקורי מורכב משמונה מפגשים מועברים אישית להורים בביתו של הילד, כאשר הילד משתתף בשלושה מפגשים. כדי לשפר את הקבלה והתאמה של NFPP למרפאות דנית, הפרוטוקול שונה ל-6 מפגשים במרפאה ושני מפגשים בבית. תוכנית טיפול רגיל (TAU) כללה חבילה סטנדרטית של פסיכו-חינוך, באופן פרטני או קבוצתי.

במחקר נכללו 164 ילדים עם ADHD בגילאי 3 עד 7 שנים; 57% היו בני 5 שנים או פחות; 73% היו בנים. ההפרעות הנלוות הנפוצות ביותר היו הפרעות נוירו-התפתחותיות אחרות (28%) והפרעה מתנגדת מתריסה (7%). בסך הכל, 88 ילדים והוריהם חולקו באופן אקראי לטיפול עם NFPP ו-83 ילדים סיימו את כל 8 המפגשים, עם מספר שעות ממוצע למשפחה 12 שעות. 76 ילדים והורים חולקו באקראי לטיפול TAU, ו-20 לא קיבלו טיפול.מבין המשפחות, 46 השתתפו בקבוצות הורים ו-32 משפחות השתתפו במפגשים פרטניים או נוסף לפגישות קבוצתיות, בממוצע 9 שעות למשפחה.

יתרון של NFPP על TAU זוהה ביחס לשיפור סימפטומים של ADHD שדווחו ע"י הורים (התוצאה העיקרית). ההבדל בשיפור סימפטומים של ADHD לטובת NFPP מתחילת המחקר ועד 12 שבועות היה -2.84 (95% CI = -4.96, -0.73, p = .009) ומ- baseline ל- 48 שבועות היה -2.35 (95% CI = -4.48, -0.21; p = .031), דבר המייצג את גודל האפקט (ES) של 0.3 ו -0.25, בהתאמה. באשר לתוצאות המשניות, ל-NFPP הייתה השפעה חיובית על רמות הסטרס בהקשר של אורח החיים עם ילד ADHD ועל תחושת ההורות של יעילות סמכותית. על פי דווח המורים לא נמצאו השפעות לשיפור הסימפטומים של ADHD , ועל שיפור התנהגויות לפי הורים ומורים., לתחושת הורות של שביעות רצון, והתבוננות ישירה באינטראקציה בין הורים לילד, ותצפית ישירה על תשומת הלב והמעורבות של הילד.

בדיקת ניתוחי אנליזה, שכללו מין של ילד, משפחה חד-הורית, סימפטומים של ADHD אצל הורים והפרעות התנהגות של הילד, לא היו משמעותיים. למחקר  גויסו משתתפים שייצגו אוכלוסיית הילדים בגיל הגן שאובחנו עם ADHD, וגיוס מטפלים בקרב אנשי מקצוע העובדים במרפאות. אלמנטים הקשורים להתערבות והטיפולית במהלך הניסוי כלל, ניטור קפדני, פיקוח שבועי עם החוקר הראשי. דביקות בטיפול היתה גבוהה, וזה מדד חשוב לקבלת הטיפול ע"י המשפחות.

ההשפעה החיובית על תסמיני הפרעות קשב וריכוז (ADHD) על פי דיווחים של הורים, והיעדר השפעה של הטיפולים, כפי שנמדד ע"י משקיפים סמויים ומורים, עולים בקנה אחד עם הספרות הקיימת. החוקרים הציעו מספר היפותזות אפשריות לממצאים לא הולמים אלה, לשם מחקרים עתידיים. עלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה תואמת גם את הספרות, דבר המצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים כנראה יותר משיפור הסימפטומים אצל ילדים. באופן מפתיע, לא היתה השפעה על בעיות התנהגות בילדים, דבר שסותר את הספרות.

למרות ההמלצות הנוכחיות, יש כיום אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות ע"י מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על כדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, צפוי כי לרוב הילדים מרחבי העולם בגיל הגן עם ADHD לא תהיה גישה להתערבות כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. במחקר של Lange ועמיתיו עולה כי בנסיבות המציאות של מערכת הבריאות הדנית, תוכניות BPT עבור ילדים בגיל הגן עם ADHD יעילות השפעתן עשויה להיות דומה לאלו המדווחות בניסויי המחקרים. יש לבדוק במחקרים עתידיים שיתמקדו ביעילות היישום, וכן בניסויים פרגמטיים שיבחנו יעילות הטיפול בהקשר של מערכות בריאות מקומיות, ע"י שיתוף פעולה ותמיכה של רופאים, ארגוני בריאות, ממשלות וסוכנויות סיוע, מסביב לעולם. רק עם מאמצים משותפים מסוג זה ועם חידושים שיתגלו ויביאו לכך שכל ילד הזקוק לטיפול ייהנה מטיפולים מבוססי ראיות.

אבחון וטיפול ב- ADHD בפעוטות וילדי גן (גילאי 3-6 שנים) זו סוגיה חשובה וקשה. מחקרים רבים בעבר הוכיחו תועלת רבה בתכניות טיפול להדרכה הורית וטיפול פרטני פסיכולוגי. ואילו מאמר רציני חדש זה שפורסם באוגוסט 2018 בכתב עת נחשב JAACAP שמסכם את המחקרים העיקריים שפורסמו עד כה מגיע למסקנה שונה בהחלט מהידוע לנו עד כה, וטוען שטיפול בחירה ראשון המקובל לפעוטות עם ADHD של תכניות טיפול הורה-התנהגויות (BPT) אין השפעה חיובית על תסמיני הפרעות קשב והיפראקטיביות (ADHD) המצופה, אלא רק לפי דיווח הורים, והעדר השפעות של הטיפולים כפי שנמדדו ע"י משקיפים סמויים ומורים.

העלייה בשביעות רצון הורים וביעילות להפחתת המתח במשפחה, מצביע על כך שהתכנית משנה את תפיסת ההורים יותר מאשר משפרת את הסימפטומים אצל הילדים. לתכניות טיפוליות אין השפעה על בעיות התנהגותיות בילדים (בניגוד לספרות המוכרת עד כה). כיום, קיים אימוץ צנוע ביותר של תוכניות BPT מבוססות ראיות ע"י מערכות הבריאות, ואין כמעט נתונים על הכדאיות היישומית כדי לכוון את המאמצים לעתיד. לכן, לרוב הילדים בגיל הגן עם ADHD אין כיום גישה להתערבות טיפולית כקו ראשון, וכנראה אף טיפול לא מוצע לחלק ניכר מהם. מאכזב מאד. ובעית ADHD בפעוטות נותרה ללא פתרון הולם וטוב.

לאור נסיבות אלה ועד שתהיינה הנחיות קליניות עם הוכחות מבוססות ואלגוריתם טיפולי מקובל, וכדי להעריך את הצורך בטיפול בפעוטות וילדי גן עם ADHD, לאור ניסיוני אני נוקט בצעדים אלה:
א)  בכל גיל, קו בחירה ראשון לטיפול, מגוון טיפולים רגשיים התנהגותיים; הדרכת הורים; טיפולים רב מקצועיים במכון להתפתחות הילד ; מסגרת גן מתאימה כמו גן שפתי או תקשורתי, גן טיפולי, גן משולב, ושילוב יחידני לסייעת בגן.

ב)  בגיל הרך 2-3 שנים יש לדאוג שהפעוט יקבל את הטיפולים הניתנים במסגרת מכונים להתפתחות הילד.

ג)  בפעוטות גיל 3-4 בגן טרום טרום חובה, ניתן לאבחן ADHD, ואף אם היא מלווה בבעית התנהגות אין צורך בטיפול תרופתי, פרט למקרים קיצוניים ונדירים של הפרעת התנהגות חמורה (CD).

ד) בגיל 4-5 שנים בגן טרום חובה, באבחון הפרעה קשה של ODD + ADHD (מרדנות מתריסה) עם בעית התנהגות חמורה, יש לשקול טיפול תרופתי, לאחר שטיפול פסיכולוגי לא עזר. ממליץ תחילה מתילפנידאט ולא ריספרדל.

ה)  בגיל 5-6 בגן חובה, עם ADHD בדרגה חמורה ופגיעה תפקודית כללית, בהתנהגות, בחברה ובלימודים (אי מוכנות לעליה לכיתה א')- לשקול תחילה טיפול עם סטימולנטים ולא ריספרדל תחילה.

ו)  קווים מנחים לטיפול תרופתי עם מתילפנידאט בילדי גן עם הפרעת ADHD קשה:
-> מתילפנדאט במינון נמוך מאד, כדי להפחית הסיכון לתופעות לוואי השכיחות יותר בילדי גן.
-> להסתפק בטיפול להשפעה עד 8 שע' אלא אם יש בעיית התנהגות קשה אחה"צ וערב ואז נדרש טווח השפעה ארוך.
-> מעקב רפואי זמין ותדיר על תוצאות הטיפול, תופעות לוואי, וזמינות רופא לשאלות הורים.
-> לאור ניסיוני, תוצאות טיפול כנ"ל בילדי הגן בד"כ טובות וחל שיפור בתפקודם.