סוכרת היא בין המחלות הנפוצות בעולם ונמצאת בעלייה מתמדת. אנו ערים לעלייה משמעותית בשכיחותה של סוכרת סוג 2, בעיקר בשל תופעת ההשמנה וסגנון חיים המאופיין בחוסר פעילות גופנית אשר נפוץ במערב. השכיחות של השמנת יתר הולכת וגוברת, והופכת לנגד עינינו לבעיה בבריאות הציבור במדינת ישראל בפרט וברחבי העולם בכלל. ב-2008 עשירית מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם היו בעלי משקל עודף. יתר על כן, עודף משקל והשמנה הם הגורמים העיקריים לתחלואה ותמותה: ארגון הבריאות העולמי מעריך כי השמנת יתר קשורה להופעת סוכרת ב-44% מהמקרים. יתרה מזאת, השמנה קשורה בכרבע ממקרי מחלות הלב ולכ-40% ממקרי הסרטן (סרטנים מסוימים) ברחבי העולם.

נכון לשנת 2015 הוערכו בעולם כ-415 מיליון חולי סוכרת מאובחנים ולא מאובחנים, המהווים 8.3% מכלל האוכלוסייה. בישראל, נכון לשנת 2013, היו למעלה מחצי מיליון חולי סוכרת מאובחנים ולא מאובחנים ושכיחות הסוכרת באוכלוסיה הבוגרת נאמדה בכ-9.6%‏.

אני מטפל בחולי סוכרת באזור רמלה/לוד, המאופיין באוכלוסייה מעורבת (מגזר יהודי וערבי) וגם ברמה סוציואקונומית בינונית-נמוכה. יש לציין שבקרב אוכלוסיית ערביי ישראל ישנו שיעור כמעט כפול של סוכרת מסוג 2 בהשוואה לאוכלוסייה היהודית. נתון זה מוסבר בחלקו בשכיחות גבוהה יותר של עודף משקל בקרב ערביי ישראל, ובנוהגים תרבותיים המביאים לצריכה גבוהה של פחמימות, שומן רווי וסוכר פשוט, לצד מיעוט בפעילות גופנית. בשל כך, בעת התחלת טיפול יש להבין את אורחות החיים של המטופלים. לא רק מה הם אוכלים, גם איך. לדוגמה, כאשר שואלים את המטופלים האם הם צורכים ירקות שונים בארוחות שלהם, הם עונים "כן, אבל בתוך פיתה". זאת רק דוגמה קטנה בין רבות נוספות בחולי סוכרת במגזר הערבי.

אנחנו מתעקשים לאזן את חולי הסוכרת מפני שידוע שסוכרת היא גורם מוות מוביל, ברוב המקרים, על רקע של מחלות לב וכלי דם. הפגיעה בעורקים הגדולים (ללב, למוח ולגפיים) מתחילה בשלבים מוקדמים של מחלת הסוכרת, לעיתים כחלק מ"תסמונת מטבולית". כבר בשלב מוקדם זה יש עליה בשכיחות אירועים לבביים, ולכן יש חשיבות גדולה לאבחון מוקדם, טיפול מוקדם ושמירה על איזון קפדני של רמת הסוכר. איתור מוקדם חשוב מסיבה נוספת והיא "הזיכרון המטבולי". הכוונה היא שבמידה ונאזן את רמות הסוכר בצורה קפדנית בשלבים הראשונים של המחלה, ייתכן ונצליח לדחות את הסיבוכים של המחלה בשלבים המאוחרים יותר של חיי המטופל, והחולים שלנו יהנו משנים רבות ללא פגיעה וסקולרית.

לא פחות חשוב לשמור על רמת כולסטרול תקינה. הורדת רמת הכולסטרול ה"רע", ה-LDL, מהווה טיפול מונע יעיל ביותר ואמצעי חשוב בהורדת התחלואה והתמותה ממחלות לב ואירועים מוחיים. היום יש לנו דרכים טובות ויעילות מאוד בטיפול בחולי סוכרת עם כולסטרול גבוה, מתרופות קו ראשון, קרי סטטינים, דרך אזטימיב (בחולים הלא מאוזנים אפשרי השילוב של שניהם עם אטוזט), וכמובן הטיפול במעכבי 9PCSK הניתן בחולים במניעה שניונית (לאחר אירוע לבבי) אשר לא הגיעו ליעד מטרה תחת טיפול בסטטינים+אזטימיב או בשל תופעות לוואי בלתי נסבלות תחת הטיפול הזה.

מה לגבי סיבוכים שכיחים כמו נפרופתיה סוכרתית (פגיעה בתפקודי הכליה על רקע סוכרת) והטיפול בה: מטופלים עם סוכרת מתמקדים לעתים קרובות בשמירה על רמות הסוכר בדם בטווח התקין, אך מתברר כי שליטה בלחץ הדם היא חשובה לא פחות משמירה על רמות הסוכר. אנחנו יודעים שלחצי דם גבוהים וסוכרת לא מאוזנת פועלים יחד כדי לגרום לנזק בכלי דם ואיברי מטרה אחרים בגוף (כלי הדם הקטנים במוח, כליות, לב).

לחצי הדם הרצויים הם סביב 130/80 מ"מ כספית. בחולי סוכרת הטיפול המועדף ביתר לחץ דם הוא תרופות המעכבות את מנגנון הרנין-אנגיוטסין המבוקר ע"י הכליות. התרופות הנפוצות ביותר הן מעכבות ACE או מעכבי ARB.

לפי הספרות, היעד של רמות סוכר בצום הוא 80 עד 120 מ"ג/ד"ל. יחד עם זאת, אנו יודעים שהיעד הוא אישי וצריך לקבוע יעד של המוגלובין מסוכרר ויעד לרמת הסוכר מול המטופל: לפי משך מחלת סוכרת, גיל, האם ישנם סיבוכים של מחלת סוכרת ושיקולים נוספים.

מעבר לכך חשוב להקפיד על שינוי בסגנון החיים, למשל להקטין צריכת מלח. מאוד חשוב בתפקידנו כרופאים ראשונים לשוחח עם המטופל על גמילה מעישון ולהקפיד על הפסקת עישון. אפשר להציע למטופל סדנאות לגמילה מעישון. בכל ביקור של מטופל סוכרתי יש לשים דגש ולשוחח איתו על הנושא של ביצוע פעילות גופנית אירובית סדירה לפחות 3 פעמים בשבוע. פעילות גופנית עוזרת מאוד לאיזון סוכרת, יכולה להפחית רמות סטרס וכמובן לסייע בהורדת משקל בחולי סוכרת סוג 2.

חשוב לשמור על רמת הכולסטרול: כפי שהוזכר לעיל, הורדת רמת הכולסטרול ה"רע", ה-LDL, סביב 70 מ"ג/ד"ל מהווה אמצעי חשוב בהורדת התחלואה והתמותה אצל חולה סוכרתי. אנו יודעים שהורדת כולסטרול בהחלט מורידה תחלואה קרדיווסקולרית.

שיקולים לבחירת הטיפול: המטרה של הטיפול התרופתי היא הורדת רמות הגלוקוז בדם ורמת המוגלובין מסוכרר בדם כדי למנוע או לדחות סיבוכים של סוכרת. קיימים סוגים שונים של תרופות לטיפול בסוכרת והבחירה בהן תלויה בסוג הסוכרת, גילו ומצבו הבריאותי של החולה, יחד עם גורמים נוספים.

הבחירה לגבי הטיפול בסוכרת חייבת להיעשות ביחד עם המטופל, בשיתוף פעולה איתו ותוך כדי חשיפת חששותיו. יש לברר מה הוא חושב על הטיפול, במה הוא מאמין ובמה פחות. התחשבות בדעות ובתרבות של המטופל יכולה להשפיע המון על הצלחת הטיפול (ארחיב על כך בהמשך המאמר).

כצעד ראשון בטיפול בסוכרת - השינוי באורח החיים, הכולל תזונה נכונה ופעילות גופנית, הוא אחת ההמלצות הראשונות והחשובות עבור חולים אשר סובלים מסוכרת סוג 2, הן כדי להוריד את משקל הגוף והן כדי להפחית היפרגליקמיה ולהקטין את הסיכון למחלות לב. המלצה זו מדגישה את החשיבות של ירידה במשקל בחולי סוכרת,  במיוחד בגלל השכיחות העולה של סוכרת עם שיעורי השמנת יתר ברחבי העולם. אחד הפתרונות לטיפול בהשמנה בחולים סוכרתיים הוא ירידה במשקל. יש לציין שגם ירידות קטנות במשקל הגוף (בין 5%-10% ממשקל גוף) הוכחו כמשפרות מטבוליזם ומפחיתות את הסיכון לתחלואה ולמחלות רקע אצל אנשים שמנים.

מבחינת טיפול תרופתי בסוכרת, במידה ואין התווית נגד, רובנו מתחילים בטיפול במטפורמין ובכך נצמדים להמלצות ה-ADA ‏(American Diabetes Association) וה-EASD ‏(European Association for the Study of Diabetes), אשר ממליצות להתחיל בטיפול במטפורמין ובהמשך, כקו שני, מוצגות כל האפשרויות הטיפוליות הקיימות ללא הדגשת העדפה כלשהי, אך עם ציון היתרונות והחסרונות שבכל קבוצה.

אני חושב שכל אחד מאיתנו אשר מטפל בסוכרת מרגיש היום "בנוח" גם להתחיל טיפול וגם בהוספת קו שני ושלישי בטיפול בסוכרת. לדעתי, אנו צריכים להציע לחולה סוכרת תרופות אשר משפיעות על 3 פרמטרים לפחות במחלת הסוכרת. כלומר, תרופה לסוכרת חייבת להיות:
1. יעילה בהורדת המוגלובין מסוכרר לאורך הזמן
2. מורידה במשקל (או לפחות בעלת השפעה ניטרלית על המשקל)
3. תרופה שלא תגרום לאירועי היפוגליקמיה.
זהו "משולש הזהב" שתרופה לסוכרת חייבת לכלול. היבט נוסף הוא הגנה קרדיווסקולרית בחולי סוכרת עם היסטוריה של אירוע קרדיווסקולרי. תוצאות כאלו דווחו במחקרים של חלק מהתרופות (יפורט בהמשך).

למעט אינסולין ותרופות מקבוצת ה-RA1GLP, כל התרופות המשמשות לטיפול בסוכרת ניתנות באופן פומי (דרך הפה). קיימים סוגים שונים של תרופות לטיפול בסוכרת, והבחירה בהן תלויה בסוג הסוכרת, בגיל ובמצב הבריאותי של החולה, יחד עם גורמים נוספים. טיפול בסוכרת מסוג 2 על ידי קבוצת מעכבי DPP-4) Dipeptidyl Peptidase 4) יעיל משלוש בחינות: משיג את היעד הטיפולי, אינו גורם לאירועי היפוגליקמיה ואינו גורם לעלייה במשקל, שהיא אחת מתופעות הלוואי של חלק מהטיפולים בסוכרת. מעכבי DPP-4 הם ללא ספק טיפול בעל עוצמה ויעילות: הם מעודדים את הפעילות של מערכת האינקרטינים, המסייעת בוויסות הגלוקוז בלבלב, מגבירים את שחרור האינסולין בלבלב ומעכבים את שחרור הגלוקגון בלבלב (ובכך מקטינים את מות הגלוקוז בדם).

קבוצה נוספת שהוזכרה הם מעכבי SGLT-2. תרופות אלו הן מעכבים של הטרנספורטר הכלייתי 2 Sodium glucose cotransporter type אשר אחראי על הספיגה מחדש של כ-90% מהגלוקוז אשר עובר בכליה. עיכוב נשא זה מוביל להגברה של כמות הסוכר המופרשת בשתן. בשל אובדן הגלוקוז ולמעשה אובדן של קלוריות בשתן, נצפית גם ירידה במשקל בשימוש בתרופות אלו. תרופות ממשפחה זו הפגינו הגנה קרדיוסקולרית (ג'רדיאנס ואינבוקנה - שאינה משווקת בארץ), וכך גם לגבי חלק מהתרופות ממשפחת ה-GLP1RA הניתנות בהזרקה (ויקטוזה).

היצמדות לטיפול: כפי שנזכר בסקירה מעלה, לשמחתנו היום יש לנו ארסנל די רחב בטיפול בחולה הסוכרתי סוג 2, אך יחד עם זאת היענות לטיפול היא מושג מרכזי בעשייה הטיפולית הרפואית בכלל ובחולי סוכרת המורכבים מאוד בפרט. לנו כרופאי משפחה יש תפקיד מרכזי ב"לוליינות" של איזון חולי סוכרת. בהיענות לטיפול לא מדובר על טיפול תרופתי בלבד, למרות שרוב הדיבור הוא על זה, אלא גם על שינוי באורחות חיים שלא פחות חשוב בחולי סוכרת סוג 2 הסובלים כאמור מהשמנת יתר.

המטופל בדרך כלל נוטה להישאר באזור הנוחות שלו ותפקידנו כרופאים ראשונים הוא לנסות להניע אותו לצורך השינוי הנדרש (הרבה דובר על זה בראיון המוטיבציוני).

כמו כן, אנו יודעים שגורמים שבהחלט משפיעים על היצמדות לטיפול הם גיל (בצעירים מאוד ומבוגרים מאוד ישנה היענות פחותה), מין (נשים פחות מתמידות בהיצמדות לטיפול), קבוצת שיוך חברתית (מיעוטים ומהגרים לוקחים פחות תרופות), סימפטומים של מחלה (במניעה ראשונית פחות מתמידים). כך שלנו יש תפקיד מאתגר מאוד באיזון חולי סוכרת.