אסתמה הינה מחלה דלקתית כרונית של דרכי האוויר עם התלקחויות והחמרות נשימתיות עתיות המשפיעה על כ-300 מיליון איש בעולם עם תמותה משמעותית. בישראל ישנם כ-450 אלף חולי אסתמה (כ-5% מהאוכלוסיה), רובם בדרגת מחלה קלה, וכ-5% מוגדרים כסובלים מאסתמה קשה (severe asthma).

לפי הגדרות איגודי רפואת הריאות האירופאי והאמריקאי (ERS/ATS) אסתמה קשה הינה כזו הדורשת טיפול משולב: סטרואידים נשאפים ICS במינון גבוה, יחד עם עוד טיפול אחזקתי, עם או בלי סטרואידים סיסטמיים. מקובל היום לחשוב על אסתמה כספקטרום של פנוטיפים שונים בהתאם למרכיב האימונולוגי העיקרי. את חולי האסתמה ניתן לחלק לשני פנוטיפים או אנדוטיפים עיקריים: אסתמה מסוג TYPE 2 או אסתמה שאיננה TYPE 2.

אסתמה TYPE 2, הנקראת גם Th2 predominant מהווה כמחצית ממקרי האסתמה באוכלוסיה וזהו הפנוטיפ של רוב חולי האסתמה הקשה. באסתמה מסוג זה ישנה אינטראקציה של מערכת החיסון עם אלרגנים נשאפים, חיידקים וחלקיקי זיהום מהאוויר הגורמים להפעלת תגובות ציטוקנים באפיתל מערכת הנשימה הגורמת ליצירת קליניקה של הפרעה אסתמטית.

תגובה חיסונית מסוג TYPE 2 מאופיינת בהתמיינות מערכת החיסון האדפטיבית של תאי CD4+ לצורת תאי Th2 אשר משפעלים יצור נוגדני IgE, תאי פיטום (mast) ותאי אאוזינופילים (eosinophils). ארגון והפעלת המערכת באסתמה TYPE 2 נעשה על ידי הפרשת ציטוקינים כאשר המרכזיים הינם IL-4 ,IL-5 ו-IL-13. התפקיד המרכזי של ציטוקין IL-5 הינו גיוס והפעלה של אאוזינופילים ותאי פיטום, וציטוקין IL-13 גורם לשפעול תאי הפרשת ליחה (goblet cells) ותגובתיות יתר של דרכי האוויר (ר' תרשים).

בעשורים האחרונים זוהו מספר מטרות אנטיגניות ייחודיות בתוך אותו מערך של אסתמה מסוג TYPE 2 אשר מהווים יעדי מטרה לטיפולים ביולוגיים חדשניים באסתמה קשה. הבסיס הביופרמקולוגי לתכשירים מקבוצה זו הינו זיהוי אנטיגן חיסוני והפעלת נוגדן מונוקלונלי ייחודי כנגדו. כך למשל היעד האנטיגני הראשון שכנגדו פותח נוגדן הוא IgE. בהמשך פותחו נוגדנים מונוקלונליים נגד IL-5, הרצפטור IL-5R ו-IL-4. התרופות המונוקלונליות ניתנות למצבי אסתמה קשה מסוג TYPE 2 ומאז כניסתן לשימוש הן עשו מהפך בטיפול בחולים אלו. הטיפולים המונוקלונליים הראו הפחתות אישפוזים, הפחתות שימוש בסטרואידים סיסטמיים, עם ירידה בשכיחות בתופעות לוואי משניות קשות ושיפור באיכות החיים של המטופלים.

בטיפול מרפאתי בחולי אסתמה חשוב לזהות את המטופלים המוגדרים כסובלים מאסתמה קשה וכן לאפיין את הפנוטיפ האימונולוגי, באם הינו מסוג TYPE 2, זאת לפי קליניקה ורמות בדם של נוגדני IgE ואאוזינופילים. מטופל הסובל מאסתמה קשה ועונים לקריטריונים שהוגדרו לפי סל הבריאות וקופת החולים יוכלו לקבל טיפול מונוקלונלי מתאים לפי המלצת רופא ריאות או אלרגיה.

מקורות:

1. 2020 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 

2. Holguin et al. Management of Severe Asthma: a European Respiratory Society/American Thoracic Society Guideline. European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.00588-2019

3. To et el. Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health. 2012; 12: 204.

4. Ahmed Edris et al. Monoclonal antibodies in type 2 asthma: a systematic review and network meta-analysis. Respiratory Research (2019) 20:179 https://doi.org/10.1186/s12931-019-1138-3

5. Caminati et al . Type 2 immunity in asthma. World Allergy Organ J. 2018; 11(1): 13. doi: 10.1186/s40413-018-0192-5

6. Agache et al. Efficacy and safety of treatment with biologicals (benralizumab, dupilumab, mepolizumab, omalizumab and reslizumab) for severe eosinophilic asthma. A systematic review for the EAACI Guidelines - recommendations on the use of biologicals in severe asthma. Allergy. 2020 May;75(5):1023-1042.doi: 10.1111/all.14221. Epub 2020 Feb 24.

7. Katsaounou P et. al.Omalizumab as alternative to chronic use of oral corticosteroids in severe asthma. Respir Med 2019;150:51–62